[搜狐健康]顧昕：藥品與耗材回扣泛濫的體制根源
日期：2016/12/31
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 顧昕
在某一個(gè)舉國(guó)矚目的案件成為刷屏熱點(diǎn)之時(shí)，中央電視臺(tái)在（西方意義上）平安夜突然曝光了經(jīng)過(guò)8個(gè)月暗訪所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院回扣泛濫的明細(xì)，成為新舊媒體的新熱點(diǎn)。在（西方意義上）圣誕節(jié)又曝光了耗材回扣的“內(nèi)幕”。其實(shí)，央視曝光的新聞根本不是新聞，內(nèi)幕也根本不是內(nèi)幕，而是醫(yī)藥界人盡皆知的現(xiàn)象，根本無(wú)需勞煩記者費(fèi)勁8月才能搞清真相。有不少學(xué)術(shù)論文和新舊媒體文章，包括筆者所撰，早已將此現(xiàn)象描述了N多遍。
既然作為中國(guó)新聞媒體之巨無(wú)霸的央視都喜歡炒冷飯，那么這里也不妨把人盡皆知且筆者也描述過(guò)N次的現(xiàn)象再陳述一遍：
第一，無(wú)論是公立醫(yī)院還是民營(yíng)醫(yī)院，“以藥養(yǎng)醫(yī)”都是普遍現(xiàn)象，多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥只不過(guò)是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的具體表現(xiàn)。當(dāng)然還有“以器養(yǎng)醫(yī)”或“以財(cái)養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題。在藥品、器械、耗材購(gòu)銷(xiāo)中，醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)吃回扣的現(xiàn)象非常常見(jiàn)。
第二，藥價(jià)虛高是相當(dāng)普遍的現(xiàn)象，否則回扣就毫無(wú)空間了。價(jià)格偏低或價(jià)格實(shí)在的藥品，除非是非用不可的，在公立醫(yī)院的使用量偏低。由于公立醫(yī)院在醫(yī)療供給側(cè)占據(jù)主導(dǎo)位置，因此低價(jià)藥喪失了市場(chǎng)，藥企也就無(wú)法投入生產(chǎn)，低價(jià)藥在醫(yī)院中難覓蹤跡。
第三，按公立醫(yī)院的最終銷(xiāo)售價(jià)格來(lái)計(jì)，其構(gòu)成大致如下：10%制藥成本，10%藥廠利潤(rùn)，5%物流配送成本；10%藥品經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)利潤(rùn)；10%醫(yī)藥代表（或銷(xiāo)售人員）收入，10%藥品集中招標(biāo)公關(guān)成本，30%回扣成本，15%醫(yī)院加成。當(dāng)然，不同的藥品，構(gòu)成有所不同。
第四，藥價(jià)大約30%作為回扣，其實(shí)以各種方式流入醫(yī)院，流向醫(yī)生。醫(yī)生公然吃回扣，在全世界都是非法的，被揪出來(lái)繩之以法或處之以規(guī)，實(shí)屬咎由自取?？墒?，這大約30%的藥價(jià)回扣，可以以許多種“合法”的方式流入醫(yī)院?！盎乜酆戏ɑ钡姆绞桨ǎ横t(yī)藥企業(yè)公司慈善行為，藥品供應(yīng)鏈管理（“閔行模式”），藥房托管或外包，二次遴選，醫(yī)療機(jī)構(gòu)興辦醫(yī)藥企業(yè)等等。
近來(lái)，政府推進(jìn)藥品零加成政策，最后的15%沒(méi)有了，但前面的構(gòu)成沒(méi)有發(fā)生變化，藥品購(gòu)銷(xiāo)的基本模式也沒(méi)有發(fā)生變化。因此，即便政府使出洪荒之力推進(jìn)藥品零差率政策，藥價(jià)虛高的格局依然故我，即最終藥品價(jià)格距離出廠價(jià)和批發(fā)價(jià)都有很大的距離，而制藥企業(yè)和經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)的成本和利潤(rùn)加起來(lái)僅占最終藥價(jià)的大約35%。由此可見(jiàn)，某些專(zhuān)家和相關(guān)政府部門(mén)青睞有加的藥品零差率政策，對(duì)于遏制藥價(jià)虛高，根本是無(wú)效的。
上述現(xiàn)象眾所周知，問(wèn)題在于其根源何在？
央視的一個(gè)說(shuō)法是，這些現(xiàn)象的根源在于醫(yī)院的藥占比過(guò)高。但藥占比過(guò)高，其實(shí)就是這一現(xiàn)象在統(tǒng)計(jì)上的一種表現(xiàn)而已。公平地說(shuō)，就現(xiàn)象論現(xiàn)象，這一現(xiàn)象倒不是央視專(zhuān)屬的。
央視的報(bào)道具有批判性，其矛頭指向是吃回扣的醫(yī)生和送回扣的醫(yī)藥代表。這秉承了央視報(bào)道的一貫思路：極少反思體制問(wèn)題，而總是喜歡把問(wèn)題歸咎于一批壞人。在央視以及很多民眾看來(lái)，體制有沒(méi)有問(wèn)題暫且放在一邊，關(guān)鍵是有不少壞人，只要把壞人揪出來(lái)，就萬(wàn)事大吉了。
于是，央視的揪壞人式報(bào)道每年都有，每年都引起轟動(dòng)，央視記者和編導(dǎo)于是每年都樂(lè)此不疲，吃瓜群眾每年都嗨聲震天。其實(shí)，相關(guān)政府主管部門(mén)糾正行業(yè)不正之風(fēng)的措施也無(wú)時(shí)不有，而在央視報(bào)道之后，糾風(fēng)辦的督查組也上路了，各地衛(wèi)計(jì)委的查處行動(dòng)也開(kāi)始了。
可是，年復(fù)一年的嚴(yán)厲查處和嚴(yán)格整頓，乃至糾風(fēng)辦早已在中央和全國(guó)各地均成為常設(shè)機(jī)構(gòu)，百姓每年都詬病不已，這些現(xiàn)象本身，就證明在既有的體制下，醫(yī)療行業(yè)中的回扣之風(fēng)長(zhǎng)期存在，普遍盛行。
中國(guó)式過(guò)度醫(yī)療的種種現(xiàn)象，尤其是以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高和回扣之風(fēng)，歸根結(jié)底，是政府對(duì)包括用藥在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施全面價(jià)格管制的結(jié)果。體制！體制！體制！重要的事情說(shuō)三遍。
中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)有三大體制因素，至關(guān)重要。
其一，按照衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都對(duì)患者實(shí)行按項(xiàng)目收費(fèi)。無(wú)論是患者本人還是醫(yī)保機(jī)構(gòu)，則必然是按項(xiàng)目付費(fèi)。俗話講，患者看病治病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)打出詳細(xì)的賬單，埋單者（無(wú)論是患者本人還是其醫(yī)保機(jī)構(gòu)）必須數(shù)明細(xì)。
其二，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施行政定價(jià)。哪些醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目是合規(guī)的收費(fèi)項(xiàng)目，這由衛(wèi)生行政部門(mén)訂立。這些項(xiàng)目的具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也就是價(jià)格，由省發(fā)改委物價(jià)局會(huì)同當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)聯(lián)合制定，市級(jí)政府有一定的調(diào)整權(quán)。
其三，政府對(duì)藥品購(gòu)銷(xiāo)實(shí)施了三道管制，即最高零售限價(jià)、公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)管制（即必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)）、藥品加價(jià)率管制（從15%到0%）。
其中，最高零售限價(jià)管制制度真是毀人不倦，活生生把發(fā)改委物價(jià)司變成了一個(gè)大的腐敗陷阱，該司主管醫(yī)藥定價(jià)的官員呈現(xiàn)出塌方式腐敗。直到腐敗案爆發(fā)，才致使最高限價(jià)管制成為燙手山藥，因而在2015年遭到廢止。可是，藥品集中招標(biāo)制度依在，政府依然實(shí)施進(jìn)貨價(jià)管制，而在藥品零差率政策下，藥品的進(jìn)貨價(jià)就等于最終銷(xiāo)售價(jià)，因此實(shí)質(zhì)上，最高零售限價(jià)管制依然存在，只不過(guò)管制者從國(guó)家發(fā)改委變成了各省招標(biāo)辦。
按項(xiàng)目收費(fèi)或按項(xiàng)目付費(fèi)的游戲規(guī)則，自然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)。供方為了增加收入，難免會(huì)使項(xiàng)目多一些，挑選有油水的項(xiàng)目。這里的供方行為，既有個(gè)人行為，也有機(jī)構(gòu)行為。這一點(diǎn)舉世皆然，在醫(yī)保支付制度改革尚未推開(kāi)之前，有上百篇英文論文論證了按項(xiàng)目付費(fèi)與過(guò)度醫(yī)療的相關(guān)關(guān)系和因果關(guān)系。
遏制過(guò)度醫(yī)療的可行之道，就在于推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，以打包付費(fèi)代替按項(xiàng)目付費(fèi)，以“一口價(jià)”取代“數(shù)明細(xì)”。世界上許多國(guó)家，既包括發(fā)達(dá)國(guó)家也包括發(fā)展中國(guó)家，在艱難推進(jìn)了醫(yī)保支付制度改革之后，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象基本上得到了遏制。
實(shí)際上，這樣的改革在中國(guó)也正在進(jìn)行。深圳市醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)羅湖醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行按人頭付費(fèi)，羅湖醫(yī)療集團(tuán)一下子就喪失了過(guò)度醫(yī)療的動(dòng)力，開(kāi)始竭力為參保者提供性價(jià)比的服務(wù)。如此一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然不會(huì)成心采購(gòu)虛高的藥品或耗材了。其實(shí)，央視對(duì)寧波市實(shí)施耗材集中采購(gòu)的報(bào)道，也透露出醫(yī)保支付制度改革所發(fā)揮的作用?？墒?，央視報(bào)道并沒(méi)有把中國(guó)的故事說(shuō)好，而是一如既往，強(qiáng)調(diào)了行政機(jī)制的神勇，而對(duì)醫(yī)保支付中的市場(chǎng)機(jī)制既不了解也視而不見(jiàn)。
如果僅僅是按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然會(huì)過(guò)度醫(yī)療，但不大可能會(huì)以過(guò)多用藥、以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高和大吃回扣的方式過(guò)度醫(yī)療。以藥養(yǎng)醫(yī)的體制性根源就在于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的行政定價(jià)。政府定價(jià)，一來(lái)永遠(yuǎn)定不準(zhǔn)（否則鄧小平的改革就完全沒(méi)有必要了），二來(lái)計(jì)劃趕不上變化。
一般來(lái)說(shuō)，凡是大宗的、普通的、定價(jià)者和老百姓都見(jiàn)過(guò)的項(xiàng)目，行政定價(jià)都偏低，這就是行政定價(jià)制度的初衷嘛！與此同時(shí)，定價(jià)者并沒(méi)有多大積極性實(shí)時(shí)跟蹤上萬(wàn)種項(xiàng)目的成本變化，也沒(méi)有這種能力，因此行政定價(jià)的更新常常非常緩慢。目前在全國(guó)公立醫(yī)院正在執(zhí)行的價(jià)格，很多都是在2000年制定的，有些在2006年或2012年有所調(diào)整，但也微不足道，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上CPI和人力成本上漲的幅度，更不要與房?jī)r(jià)相比了。
既然大宗醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低甚至畸低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)只能靠賣(mài)藥了。即便是大慈大悲的觀世音來(lái)了，也不可能改變這一選擇。問(wèn)題在于，政府又對(duì)藥品施加了一道管制，即加價(jià)率管制，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣(mài)藥用藥的收益固化。如此一來(lái)，大量選用低價(jià)藥品而獲益（即薄利多銷(xiāo)模式）的道路徹底被堵死了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)別無(wú)選擇，只能選擇買(mǎi)貴藥。無(wú)論政府管制的加價(jià)率為15%還是0%，唯有藥價(jià)高了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生才會(huì)有獲得收入的空間。至于藥品集中招標(biāo)，在現(xiàn)行體制中，只是一個(gè)無(wú)效的制度，不可能壓縮虛高藥價(jià)，但卻有效地阻礙著其他改革的實(shí)施。
在一連串疊床架屋式價(jià)格管制體制中，即便是華佗再世，也不可能醫(yī)者仁心。作為專(zhuān)研政府運(yùn)作的學(xué)者，筆者關(guān)注制度的作用。好的制度，不僅能讓性善之人如魚(yú)得水，讓性平之人積德行善，也能讓性惡之人規(guī)規(guī)矩矩；壞的制度，卻能讓性善之人受苦受累，讓性平之人步履維艱，讓性惡之人游刃有余。
問(wèn)題的根源既不在醫(yī)生，也不在于醫(yī)院，更不在醫(yī)藥代表，而在于制度因素，即政府對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的不當(dāng)管制。藥品集中招標(biāo)無(wú)法遏制藥價(jià)虛高只是管制失靈的一種表現(xiàn)而已。政府固然可用運(yùn)動(dòng)式的方式對(duì)藥品回扣進(jìn)行嚴(yán)厲整治，但卻治標(biāo)不治本，甚至連標(biāo)都治不了。新聞媒體宣傳造勢(shì)、行政部門(mén)嚴(yán)厲打擊這樣的舉措，已經(jīng)行之多年，但藥品回扣問(wèn)題始終是中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的毒瘤，且早已擴(kuò)散，這一事實(shí)就證明如此行政化舉措的無(wú)效性。對(duì)這一點(diǎn)，央視從未正視。當(dāng)然，讓自身受益于行政化的央視正視行政化之弊，本身就是很傻很天真的。
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