兩票制各省政策匯總分析
日期：2016/12/19
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢(shì)中的價(jià)值
文：點(diǎn)蒼鶴
兩票制推行落地情況
自從2016年4月6日國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上提出推行兩票制以來(lái)，全國(guó)各地都在積極部署落實(shí)，截止到12月18日，共有福建、安徽、陜西、湖南、青海四省明確發(fā)出相關(guān)實(shí)施文件；并有四川、重慶、寧夏三省市區(qū)產(chǎn)生征求意見(jiàn)稿。上述8省均為醫(yī)改試點(diǎn)省，目前醫(yī)改試點(diǎn)省中僅有上海、浙江、江蘇三省市沒(méi)有下發(fā)或流出實(shí)施文件；此外，河北、廣東、吉林、西藏、海南等省，也從不同渠道流露出將要實(shí)施兩票制的意圖。
兩票的界定問(wèn)題
生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部的銷(xiāo)售子公司是否要“唯一”？
對(duì)于兩票的界定，一直是業(yè)界關(guān)心的核心問(wèn)題。從目前發(fā)文的幾省來(lái)看，普遍將藥品生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部的、僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團(tuán)）的子公司視為生產(chǎn)企業(yè)，不過(guò)安徽、陜西沒(méi)限定這樣的子公司是否“唯一”，而四川、重慶、湖南都將此明確：必須唯一。
兩者規(guī)定的區(qū)別，在于前者可以利用規(guī)則在各地成立僅銷(xiāo)售本企業(yè)產(chǎn)品的公司，生產(chǎn)端可以變寬、并延伸到各地市場(chǎng)。而后者限定了唯一，使得生產(chǎn)端藥品出廠只有一個(gè)口子，想要在各地布點(diǎn)的希望落空。從這點(diǎn)看，各省都在前人經(jīng)驗(yàn)上加以修補(bǔ)，估計(jì)國(guó)家版兩票制方案出臺(tái)后還會(huì)有改動(dòng)（坊間流傳12月21日左右方案會(huì)出臺(tái)）。
國(guó)內(nèi)總代理是否能活下去？
兩票制下，全國(guó)總代理夾在工業(yè)與商業(yè)、代理商之間，絕大多數(shù)的全國(guó)總代，幾乎以賺取中間差價(jià)的方式得以盈利，在兩票制下，對(duì)下，毫無(wú)終端資源更無(wú)掌控能力，財(cái)務(wù)處理之龐雜也不是總代能扛下的。
那么，總代會(huì)死嗎？
至少現(xiàn)在從四川、寧夏、湖南的兩票制方案來(lái)看，這一類(lèi)公司似乎要復(fù)活了！
請(qǐng)看這三地的規(guī)定，注意色標(biāo)的字：
四川：境內(nèi)外國(guó)內(nèi)總代理（僅限一家）；
重慶：境內(nèi)外藥品國(guó)內(nèi)總代理（僅限一家），可視為生產(chǎn)企業(yè)
寧夏：生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)的全國(guó)（覆蓋寧夏區(qū)域或?qū)幭模┛偞?/span>可暫視同為生產(chǎn)企業(yè)。
“境內(nèi)外”的措辭很耐人尋味，一個(gè)“內(nèi)”字可以救活即將被兩票制擊垮的全國(guó)總代，寧夏更不用說(shuō)，直接標(biāo)注了“全國(guó)總代理”，總代要感謝這些地方的政策制定者啊！
持有批文的情況也有可能會(huì)被視為生產(chǎn)企業(yè)
這類(lèi)情況太多了，個(gè)人持有或商業(yè)公司持有，委托生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)、投標(biāo)，自己組織銷(xiāo)售。這要分兩種情況，上市許可人制度下的個(gè)人，以及單純購(gòu)買(mǎi)或申報(bào)獲得批文的企業(yè)，前者隨著MAH制度的落地推行，此類(lèi)問(wèn)題獲得了解決。但后者在安徽、陜西仍沒(méi)明確規(guī)定。
不過(guò)到了重慶，政策又再次拐了一個(gè)彎
重慶：合規(guī)委托生產(chǎn)藥品，委托企業(yè)（集團(tuán)）設(shè)立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司。其他地方是否會(huì)跟誰(shuí)？很難說(shuō)，要看國(guó)家版文件下來(lái)后再說(shuō)吧！
藥房托管怎么破？
請(qǐng)重慶、湖南來(lái)破，
重慶：對(duì)實(shí)施藥房托管的公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購(gòu)銷(xiāo)行為，即不得開(kāi)票。
湖南：對(duì)實(shí)施藥房托管的公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購(gòu)銷(xiāo)行為，即不得開(kāi)票。
兩地對(duì)此規(guī)定，一字不差，真是好基友??！
藥房托管從渠道上看，是托管公司壟斷了醫(yī)院的藥品配送，無(wú)論大小廠商，向托管醫(yī)院供貨均需從托管公司走（貨、票、款），很多地方出現(xiàn)了托管潮，一言不合就提高配送費(fèi)，令供應(yīng)商叫苦不迭。在兩票制下，更要命的是廠商都必須要制定其為配送商，如果托管公司是大公司還好辦，小公司就麻煩，這就逼著供應(yīng)商花額外的精力來(lái)管理這家渠道。
假如重慶和湖南如此實(shí)施的話(huà)，那么供應(yīng)商照常供應(yīng)而不與其發(fā)生交易，不會(huì)憑空多出一票產(chǎn)生額外的渠道成本。其他省份應(yīng)該借鑒一下兩地的做法。
偏遠(yuǎn)地區(qū)及少數(shù)民族地區(qū)的配送問(wèn)題
安徽政策一出臺(tái)，就看到偏遠(yuǎn)地區(qū)可在兩票制的基礎(chǔ)上增加一票，湖南則維持現(xiàn)有渠道采購(gòu)，而四川則將少數(shù)民族地區(qū)亦納入如此待遇。還在以?xún)善眴?wèn)題無(wú)法保障基層供應(yīng)為由反對(duì)兩票制的現(xiàn)在該啞火了。
附錄：各省兩票制推行情況匯總
福建：2012年7標(biāo)開(kāi)始兩票制，目前基礎(chǔ)輸液采購(gòu)要求一票制。
三明藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)聯(lián)盟：15個(gè)地級(jí)市+河北28縣市+青?；ブh
安徽：《安徽省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)?fù)菩小皟善敝啤睂?shí)施意見(jiàn)》
發(fā)文部門(mén)：安徽省藥監(jiān)局、衛(wèi)計(jì)委、公安廳、商務(wù)廳、工商局、國(guó)稅局
發(fā)文時(shí)間：2016年9月30；正式公布：10月8日
執(zhí)行范圍：藥品、全省
執(zhí)行時(shí)間：2016年11月1日
視同生產(chǎn)企業(yè)的三種情況：
生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)部?jī)H銷(xiāo)售本企業(yè)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)；
進(jìn)口總代理（僅限一家）；
藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代為銷(xiāo)售藥品
商業(yè)配送的一票：
廠家到經(jīng)營(yíng)企業(yè)是一票；
委托配送的，必須提供藥品調(diào)貨單，不開(kāi)票，不得發(fā)生購(gòu)銷(xiāo)行為（不算一票）；
商業(yè)公司銷(xiāo)往偏遠(yuǎn)山區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許在兩票基礎(chǔ)上再開(kāi)一票
執(zhí)行及監(jiān)管細(xì)節(jié)：
商業(yè)公司銷(xiāo)售藥品到醫(yī)院，必須向醫(yī)院提供廠家銷(xiāo)售發(fā)票復(fù)印件并加蓋紅章；
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)采購(gòu)藥品票據(jù)進(jìn)行審核，做到票帳貨一致。
藥監(jiān)部門(mén)納入飛檢、日常監(jiān)管內(nèi)容
陜西：《陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革的通知》
發(fā)文部門(mén)：陜西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
發(fā)文時(shí)間：2016年10月9日；正式公布：10月17日
執(zhí)行范圍：藥品+耗材；城市公立醫(yī)院，縣、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在確保藥品供應(yīng)的基礎(chǔ)上適時(shí)推行。
執(zhí)行時(shí)間：2017年1月1日
開(kāi)票：廠家開(kāi)出藥品耗材的稅票，需在發(fā)票上列明名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額等。
流通：醫(yī)療機(jī)構(gòu)入庫(kù)驗(yàn)收時(shí)，要求流通企業(yè)出具加蓋其公司印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復(fù)印件。
配送：年底前調(diào)整到位，2017年1月起按新配送企業(yè)配送
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醫(yī)院級(jí)別
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藥品配送數(shù)量
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耗材配送數(shù)量
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三級(jí)
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≤15
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≤15
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二級(jí)
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≤5
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≤15
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廠家直配及特殊藥品不計(jì)數(shù)
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1）配送數(shù)量：壓縮配送企業(yè)數(shù)量。
2）配送確認(rèn)：逆向選配送，醫(yī)院主導(dǎo)
3）鼓勵(lì)一票制
四川：《四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》、《兩票制實(shí)施征求意見(jiàn)稿》
先在成熟的地方推行，計(jì)劃2016年12月31日啟動(dòng)
1、視同生產(chǎn)企業(yè)的三種情況：
生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化企業(yè)（集團(tuán)）內(nèi)部?jī)H銷(xiāo)售本企業(yè)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)（僅限該集團(tuán)1家經(jīng)營(yíng)企業(yè)）；
境內(nèi)外國(guó)內(nèi)總代理（僅限一家）；
委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)代為銷(xiāo)售藥品的藥品上市許可持有人。
2、商業(yè)配送的一票
廠家到經(jīng)營(yíng)企業(yè)是一票；
藥品流通集團(tuán)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥不算一票，但最多只允許開(kāi)一次發(fā)票。
少數(shù)民族地區(qū)和其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許在兩票的基礎(chǔ)上再開(kāi)一票生產(chǎn)企業(yè)（或進(jìn)口商、上市許可人）→內(nèi)部經(jīng)營(yíng)企業(yè)→A商業(yè)集團(tuán)→商業(yè)子公司→B商業(yè)集團(tuán)→B商業(yè)的子公司→少數(shù)民族地區(qū)和其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
重慶兩票制實(shí)施意見(jiàn)（試行）
視同為生產(chǎn)企業(yè)的情況
1）藥品生產(chǎn)企業(yè)僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國(guó)內(nèi)總代理
2）合規(guī)委托生產(chǎn)藥品，委托企業(yè)（集團(tuán)）設(shè)立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品的全資或控股商業(yè)公司
3）上市許可人合規(guī)委托生產(chǎn)企業(yè)或商業(yè)公司代為銷(xiāo)售藥品。
以上三種情況僅限1家商業(yè)公司、1家國(guó)內(nèi)總代理。
商業(yè)端：
1）藥品流通企業(yè)內(nèi)部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許調(diào)撥一次。
2）對(duì)實(shí)施藥房托管的公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購(gòu)銷(xiāo)行為，即不得開(kāi)票。
實(shí)施范圍：
1）全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施兩票制
2）區(qū)縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況可增加一票。
3）鼓勵(lì)部隊(duì)、非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施兩票制
實(shí)施時(shí)間：2016年12月30日啟動(dòng)兩票制。
湖南：兩票制文件的主要內(nèi)容
兩票制的界定及核心條款
1）兩票制是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)一票，由經(jīng)營(yíng)企業(yè)到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具一次發(fā)票；
2）藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團(tuán)型企業(yè)設(shè)立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團(tuán)）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)（僅限該集團(tuán)1家）可視為生產(chǎn)企業(yè)；
3）境內(nèi)外藥品國(guó)內(nèi)總代理（僅限一家），可視為生產(chǎn)企業(yè)；
4）委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)代為銷(xiāo)售藥品的藥品上市許可人也可視為生產(chǎn)企業(yè)；
5）藥品流通集團(tuán)型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥的藥品可不視為一票，但最多允許調(diào)撥一次；
6）對(duì)實(shí)施藥房托管的公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購(gòu)銷(xiāo)行為，即不得開(kāi)票；
7）偏遠(yuǎn)山區(qū)（地區(qū)）基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)按現(xiàn)行渠道采購(gòu)，范圍由衛(wèi)生、藥監(jiān)界定并向社會(huì)公示。
實(shí)施時(shí)間
2017年1月1日啟動(dòng)兩票制，在此之前不符合兩票制規(guī)定的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)的藥品（提供上一家企業(yè)藥品銷(xiāo)售票據(jù)和憑證）可按現(xiàn)行渠道銷(xiāo)售到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但最遲銷(xiāo)售到2017年6月30日。
寧夏兩票制實(shí)施意見(jiàn)（討論稿）流出
三種情況可視為生產(chǎn)企業(yè)：
1）生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立僅銷(xiāo)售被企業(yè)藥品的全資或控股企業(yè)
2）進(jìn)口藥品國(guó)內(nèi)唯一總代理
3）生產(chǎn)企業(yè)授權(quán)的全國(guó)（覆蓋寧夏區(qū)域或?qū)幭模┛偞砜蓵阂曂瑸樯a(chǎn)企業(yè)。
其他重要規(guī)定：
1）允許寧夏區(qū)內(nèi)藥品配送企業(yè)之間相互調(diào)撥且不計(jì)為一票，但僅限調(diào)撥一次
2）上一年度全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)金額大于50萬(wàn)元（含）的藥品實(shí)現(xiàn)兩票制，低于50萬(wàn)的藥品適時(shí)實(shí)行
3）商業(yè)送貨時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供生產(chǎn)企業(yè)發(fā)票復(fù)印件（蓋紅章）
4）將兩票制納入飛檢范圍
青海：青海省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)實(shí)行兩票制實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）
全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)實(shí)行直采和兩票制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)允許在兩票制的基礎(chǔ)上再開(kāi)一次藥品購(gòu)銷(xiāo)發(fā)票，逐步實(shí)行兩票制。
2016年12月15日起對(duì)目前全省執(zhí)行的中標(biāo)藥品中，凡有直采和一級(jí)代理的藥品品種實(shí)行兩票制，原配送企業(yè)不變。
2017年新一輪藥品分類(lèi)采購(gòu)結(jié)果執(zhí)行時(shí)，鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)和一級(jí)代理流通企業(yè)面向全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接配送。
藥品生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷(xiāo)售本公司（集團(tuán)）藥品的經(jīng)營(yíng)企業(yè)可視同生產(chǎn)企業(yè)。進(jìn)口藥品國(guó)內(nèi)總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)。
江蘇：
發(fā)文單位：江蘇省食藥監(jiān)局藥品流通監(jiān)管處。
在國(guó)務(wù)院公布《2016年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)》次日，即4月27日率先發(fā)文推進(jìn)“兩票制”落地。
廣東：《廣東省促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展實(shí)施方案》
健全政府采購(gòu)機(jī)制。優(yōu)化藥品購(gòu)銷(xiāo)秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，自2017年起，穩(wěn)步推行生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)、流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)“兩票制”和藥品耗材采購(gòu)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。
浙江：《關(guān)于印發(fā)浙江省藥品采購(gòu)新平臺(tái)推進(jìn)工作方案的通知》
藥品采購(gòu)新平臺(tái)投入運(yùn)營(yíng)，做好一票制技術(shù)準(zhǔn)備，全省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入采購(gòu)。
湖北：《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)工作的通知》
發(fā)文單位：湖北省人民政府辦公廳
三個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)城市（武漢市、襄陽(yáng)市、鄂州市）：直接掛網(wǎng)帶量采購(gòu)，年底前啟動(dòng)。
西藏：《西藏自治區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)實(shí)施方案(2016版)》
5個(gè)自治區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)網(wǎng)上采購(gòu)，原則上一票，可兩票，最多三票。
海南：《海南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》
優(yōu)化藥品購(gòu)銷(xiāo)秩序，壓縮流通環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革市縣和試點(diǎn)城市推行“兩票制”
吉林：《關(guān)于印發(fā)2016年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專(zhuān)項(xiàng)治理工作要點(diǎn)的通知》
在綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)的藥品、耗材采購(gòu)中實(shí)行“兩票制”
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信息來(lái)源：醫(yī)藥云端信息
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