作為今年醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)之一，醫(yī)保控費(fèi)備受關(guān)注。在付費(fèi)方式的改革層面上，從國家政策到地方試點(diǎn)，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍正在逐步擴(kuò)大，據(jù)健識(shí)君的粗略統(tǒng)計(jì)，目前已經(jīng)有11省下發(fā)文件推廣按病種付費(fèi)。按病種付費(fèi)具體推廣的區(qū)域、落地政策，請(qǐng)看健識(shí)君文后附的表格內(nèi)容。
在按病種付費(fèi)的改革中，和浙江類似的是，很多省份都給了醫(yī)保目錄外品種更多的市場(chǎng)機(jī)會(huì)。所以，對(duì)于很多企業(yè)來說，這是一個(gè)必須關(guān)注的市場(chǎng)機(jī)會(huì)。
針對(duì)這一市場(chǎng)機(jī)會(huì)，健識(shí)君在綜合諸多專家意見的基礎(chǔ)上，提醒注意兩點(diǎn)。
市級(jí)統(tǒng)籌要求企業(yè)精細(xì)化制定對(duì)策
現(xiàn)在醫(yī)保統(tǒng)籌主要是市級(jí)統(tǒng)籌。所以，是否能夠納入醫(yī)保支付的范圍，其決定權(quán)在市級(jí)醫(yī)保。
健識(shí)君在第21屆中睿營銷論壇上獲悉，決定藥品價(jià)格的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)最終落地也是在市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)。
這意味著，未來在不同的地區(qū)，企業(yè)的品種將面臨不同的醫(yī)保控費(fèi)政策。例如，在醫(yī)保資源比較豐富的地區(qū)，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定相對(duì)寬容，以鼓勵(lì)更多藥品進(jìn)入市場(chǎng)，提高當(dāng)?shù)鼗颊哚t(yī)療服務(wù)保障水平，對(duì)于藥企來說，機(jī)會(huì)也更大。在這些地區(qū)，沒有納入醫(yī)保目錄的品種，其機(jī)會(huì)在于療效上有突出優(yōu)勢(shì)。
在醫(yī)保費(fèi)用相對(duì)緊張的地區(qū)，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的制定將會(huì)比較嚴(yán)厲。例如，三明，其醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低，很多品種因?yàn)閮r(jià)格問題而放棄了三明醫(yī)藥市場(chǎng)。在這類醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，價(jià)格將會(huì)是企業(yè)獲得市場(chǎng)機(jī)會(huì)的首要考慮因素。
未來可以預(yù)期的是：醫(yī)保預(yù)付、按病付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等改革方式將齊頭并進(jìn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)、合理用藥、提高醫(yī)療保障等目標(biāo)。醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)也將起到越來越重要的作用。
如同上面所說，由于醫(yī)保統(tǒng)籌目前是市級(jí)統(tǒng)籌，所以在國家的大政策下，各地的政策落地必然會(huì)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌密切相關(guān)，所以藥企在制定應(yīng)對(duì)策略時(shí)，一是要密切關(guān)注國家政策指向和當(dāng)?shù)卣呗涞貢r(shí)間，另外一個(gè)就是關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保情況，制定更為精細(xì)化的營銷策略，針對(duì)自己企業(yè)的品種做不同市場(chǎng)布局。高端品種、價(jià)格較高品種可以主要關(guān)注醫(yī)保富裕地區(qū)的市場(chǎng)機(jī)會(huì)，而普藥等品種在醫(yī)保緊張地區(qū)的機(jī)會(huì)將會(huì)更大。
在試點(diǎn)范圍上，浙江規(guī)定，選擇試點(diǎn)病種可參考2014年省廳印發(fā)的《按病種付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》、省市級(jí)首批按病種支付改革試點(diǎn)病種、寧波市首批按病種支付改革試點(diǎn)病種，以及衛(wèi)生計(jì)生部門已經(jīng)明確臨床路徑規(guī)范的病種。
臨床路徑管理是一項(xiàng)值得關(guān)注的重大政策。毫不夸張的說，對(duì)于那些常見治療已經(jīng)比較規(guī)范的疾病來說，臨床路徑管理直接影響相關(guān)品種的生死，如果您的品種沒有進(jìn)入臨床路徑，那基本上就沒活路了。如果已經(jīng)進(jìn)入了臨床路徑管理，那主要就是一個(gè)進(jìn)入醫(yī)院的問題。
去年1月底，國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)，明確要求至2017年底，所有三級(jí)醫(yī)院和80%的二級(jí)醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理，三級(jí)醫(yī)院50%的出院患者和二級(jí)醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理。
《通知》規(guī)定，如果醫(yī)生不按照臨床路徑治療，或?qū)⑹艿揭欢ǖ奶幜P，而且由此導(dǎo)致的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)將由當(dāng)事醫(yī)生和醫(yī)院承擔(dān)。
在醫(yī)患矛盾如此尖銳的情況下，臨床路徑管理對(duì)醫(yī)生來說，既是約束也是保障，醫(yī)院會(huì)有一定的積極性，而由于其對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用，政府推廣的積極性也會(huì)非常大。
去年5月，安徽衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了關(guān)于縣級(jí)醫(yī)院推廣臨床路徑的通知，要求每個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)縣(區(qū))至少要確定1所縣醫(yī)院(不含中醫(yī)院)實(shí)施臨床路徑管理，實(shí)施病種不少于50種。
據(jù)安徽當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道，實(shí)行了臨床路徑管理后，以腦梗死為例，在臨床路徑管理實(shí)施前，每個(gè)病人花的錢都不一樣，有的八千，有的上萬，病人平均花費(fèi)是7500元。2015年實(shí)施臨床路徑管理后，病人平均花費(fèi)降到了5300元，病情輕的少花錢，病情重的多花錢。
當(dāng)按病種付費(fèi)和臨床路徑管理掛鉤后，醫(yī)保制定測(cè)算也將更為合理，而這對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)來說，也意味著更為規(guī)范化的市場(chǎng)。
由于臨床路徑的制定主要是以各種臨床治療指南為標(biāo)準(zhǔn)，因此，如果醫(yī)保目錄外的品種，想進(jìn)入當(dāng)?shù)匕床》N支付的范疇，就要積極尋找循證醫(yī)學(xué)論據(jù)，進(jìn)入臨床治療指南后，機(jī)會(huì)就更大。
附：
表一：部分按病種支付的地區(qū)
表二：部分已經(jīng)確定按病種付費(fèi)相關(guān)政策
信息來源：健識(shí)局
