【信息會干貨集】突破去行政化的困局：三明醫(yī)改模式的借鑒與反思
日期：2016/12/3
顧昕
中國醫(yī)改之道，核心就四個字：去行政化。去行政化的要旨在于打破行政機(jī)制的既有格局，引入市場機(jī)制和社群機(jī)制，讓行政機(jī)制、市場機(jī)制和社群機(jī)制以相得益彰的方式發(fā)揮作用，而不是讓行政機(jī)制擠壓市場機(jī)制、摧毀社群機(jī)制。簡言之，理順國家-市場-社會的關(guān)系，是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。
行政化是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的特征。行政力量滲透到社會經(jīng)濟(jì)生活的方方面面。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系中建立起來的單位體系，尤其是事業(yè)單位體系，更是行政力量滲透并管控社會生活的組織保障。改革開放的實(shí)質(zhì)，就是市場力量的興起以及社會力量的成長。實(shí)際上就是一個去行政化的過程。去行政化過程在不同的領(lǐng)域有快有慢，在醫(yī)療領(lǐng)域相對較慢。
去行政化的進(jìn)程在很大程度上必須要由行政力量來推動。但隨便解除某一項(xiàng)行政管控，都牽一發(fā)而動全身。如果行政力量不愿意打破陳規(guī)，或者說市場力量和社會力量尚不足以推動行政力量去變革，那么去行政化就難上加難了。這就是醫(yī)改的謎團(tuán)和困局所在。去行政化的困局到底能不能突破，在近年紅遍大江南北的“三明模式”中，這個問題的答案顯露出一些端倪。讓我們細(xì)細(xì)分辨一下。
三明模式的內(nèi)涵豐富，但最具特色、最令人印象深刻的是終結(jié)了“九龍治水”。在市委和市政府的全力支持和“充分授權(quán)”下，時(shí)任三明市市委常委、三明市副市長的詹積富出任市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，一舉改變有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保等政府職能部門由多個領(lǐng)導(dǎo)分管的現(xiàn)狀。
醫(yī)改的目標(biāo)是去行政化，但實(shí)施的第一步卻是再行政化。這看起來困局的進(jìn)程，源于中國的一項(xiàng)國情，中國行政化的社會經(jīng)濟(jì)體制有一個特色，即分散型行政化。
在分散型的行政化體系中，所有單位的運(yùn)行自然要受到諸多政府部門的影響和制約。因此，整個單位體制呈現(xiàn)為某種網(wǎng)狀型行政組織：一方面，所有單位依照功能縱向組織起來，形成等級體系；另一方面，在每一個行政等級上都存在著跨單位的行政機(jī)構(gòu)，分別控制著所有單位運(yùn)行的某一方面。分散型行政化常常表現(xiàn)為紛亂，由于行政權(quán)力分散在不同的政府部門，如果缺乏部門間的有力協(xié)調(diào)，不同部門的舉措自然會步調(diào)不一。
這種協(xié)調(diào)不力的情形，既發(fā)生在中央，也發(fā)生在地方，而中央又鼓勵地方進(jìn)行探索，于是醫(yī)改無論是在地方政策執(zhí)行層面，還是創(chuàng)新層面，就難免出現(xiàn)各種醫(yī)改政策出現(xiàn)相互抵觸、自相矛盾的困境。
實(shí)際上面對這種局面，再行政化的呼聲在醫(yī)療體制內(nèi)部一直有所提及。再行政化的主要目標(biāo)是將涉及醫(yī)療的所有行政權(quán)力收歸衛(wèi)生行政部門，以便對醫(yī)療服務(wù)的各個鏈條，實(shí)施全方位、全環(huán)節(jié)的自上而下的管理，以推動大部制改革。但再行政化取向始終未在龐大的行政體制內(nèi)獲得其他各政府部門的認(rèn)可。這是新醫(yī)改中許多爭論的根本點(diǎn)。
三明醫(yī)改的再行政化并非落腳于衛(wèi)生行政部門，而落腳于一個新設(shè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)：醫(yī)改辦。醫(yī)改辦首先設(shè)立于中央一級，隨后在全國各地設(shè)立。它是作為一個各級政府普遍設(shè)立，且跨部門政府間協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)的存在。然而，在各級政府中醫(yī)改辦大多只是一個協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，其運(yùn)作方式在很大程度上如政府各部門聯(lián)席會議，共同決議，但意見不一。
由此可見，在一個諸多政府部門權(quán)力錯綜復(fù)雜環(huán)境中，推動去行政化的必要條件之一是再行政化，但再行政化并不是充分條件。很多人認(rèn)為將不同的部門整合起來，就能解決政府部門間的協(xié)調(diào)難題。但大部制其中必然有分支機(jī)構(gòu)，依然會存在協(xié)調(diào)難題。
醫(yī)改的觀察者需要明確其觀察焦點(diǎn)，方能把握政策環(huán)境變化的大勢。
具體而言，走向去行政化，行政力量的功夫應(yīng)該在如下幾個方面全力施展：
1. 完善全民醫(yī)保，通過醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)藥服務(wù)，其核心是通過醫(yī)保支付制度改革，形成新的團(tuán)購型市場機(jī)制。
2. 解除各種形式的價(jià)格管制，讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等談判，通過醫(yī)保付費(fèi)改革，以契約化的方式控制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長。
3. 破除各種影響市場機(jī)制發(fā)揮的行政壁壘，讓醫(yī)療資源的流動可以隨著病人走，讓民間資本能夠順利進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，同時(shí)明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的政府規(guī)制，建立各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭的游戲規(guī)則。
4. 推動公立醫(yī)院法人化，完善法人治理結(jié)構(gòu)，其核心是理事會制度建設(shè)，其要害是政府切實(shí)賦予理事會行使醫(yī)院戰(zhàn)略管理的職能，落實(shí)醫(yī)院在人財(cái)物各方面的管理自主權(quán)。
5. 推進(jìn)人事制度改革，在公立醫(yī)院中全面推進(jìn)全員勞動合同制，最終形成醫(yī)療人力資源市場化的全新格局，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。
首先，三明醫(yī)改在醫(yī)療保險(xiǎn)購買醫(yī)藥服務(wù)的新機(jī)制上進(jìn)行了大膽的探索。醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)一體化是第一步，繼而最為重要的是兩條腿走路：一是提高醫(yī)保的支付水平和覆蓋面；二是推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，形成全新的團(tuán)購機(jī)制。三明市在這兩個方面都有所進(jìn)展，當(dāng)然在技術(shù)層面，例如三明市的按病種付費(fèi)，還存在一些問題。
從制度建設(shè)的角度來看，醫(yī)保支付制度改革是新醫(yī)改的重中之重。筆者從2005年開始參與醫(yī)改政策研討以后，始終不遺余力地說明這一點(diǎn)。醫(yī)保支付方式的選擇和操作固然重要，這其中存在著不斷專業(yè)化的問題，但更為關(guān)鍵的是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立一種平等談判的機(jī)制，雙方都沒有行政級別，只是平等的市場主體，就醫(yī)保支付水平和醫(yī)保支付方式進(jìn)行談判。
因此，不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也需要走向去行政化。兩類機(jī)構(gòu)的改革方向都是法人化和專業(yè)化，而法人化和專業(yè)化都意味著社群機(jī)制必須發(fā)揮更加顯著的作用。從這一視角來看，三明醫(yī)改的需求側(cè)改革（即醫(yī)保改革）才剛剛上路，還有廣闊的空間。
第二，價(jià)格管制導(dǎo)致醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)部分問題（包括過度醫(yī)療、以藥養(yǎng)醫(yī)、商業(yè)賄賂等）。打破價(jià)格管制，一來需要政府部門解除不必要的管制，例如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)、藥品定價(jià)、藥品加價(jià)率管制、藥品集中招標(biāo)等等；二來需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行談判，用全新的“打包價(jià)”代替原來的“數(shù)明細(xì)”，這樣才能逐步替代按項(xiàng)目定價(jià)。目前在全國各地仍普遍推開藥品零差率和醫(yī)療服務(wù)行政再定價(jià)。
價(jià)格管制改革，只能由省級或更高層級的政府部門才有權(quán)開展，三明市無法全力實(shí)施。三明模式的特點(diǎn)之一是繞開價(jià)格管制，尤其是通過藥品集中招標(biāo)制度所實(shí)施的公立醫(yī)院藥品進(jìn)貨價(jià)管制。藥價(jià)虛高普遍存在，如果醫(yī)保支付制度改革不利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法從一口價(jià)中獲得利益，即醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目行政定價(jià)體制依然發(fā)揮主導(dǎo)作用，那么藥價(jià)的實(shí)質(zhì)性降低將可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行困難。
其實(shí)，就價(jià)格問題，三明市的另一“重拳”是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，實(shí)際還是漲價(jià)，除了以往定價(jià)者沒有見過的新檢查、新耗材、新技術(shù)，老百姓常用的大宗醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，行政定價(jià)始終是偏低。行政性調(diào)整價(jià)格，實(shí)際就是行政再定價(jià)，但無論如何再定價(jià)，始終難以準(zhǔn)確定價(jià)。
行政調(diào)價(jià)，無論是針對藥品，還是針對醫(yī)療服務(wù)，都不是關(guān)鍵。關(guān)鍵在于醫(yī)保支付的提高和支付方式的改革。三明市的舉措，則在醫(yī)保改革與價(jià)格改革上注重兩者聯(lián)動。
在價(jià)格改革上，值得注意的是，徹底破除行政定價(jià)，回歸市場機(jī)制，讓市場主體自主定價(jià)，才是去行政化的康莊大道。一來，醫(yī)療領(lǐng)域的一個重要市場主體是醫(yī)保機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)以收定支，不可能放任醫(yī)療費(fèi)用快速上漲而不管；二來，醫(yī)療服務(wù)市場畢竟存在競爭性的，有競爭，價(jià)格便受控。
第三，三明市在推進(jìn)社會力量上進(jìn)展不大。社會力量辦醫(yī)，自然首選人口多、市場大的地方。因此，在一線城市和大城市，醫(yī)療市場放開才是政府施政的重點(diǎn)。但是，公共資源的配置，往往隨著行政級別走，而行政級別越高的地方，就是那些規(guī)模越大的城市。如何突破公共資源配置的行政化，這不是三明模式所能夠解決的。
至于不斷強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管，不斷改善政府監(jiān)管的技術(shù)，這是政府醫(yī)政工作的常態(tài)，也并非三明模式的特色。
第四，公立醫(yī)院法人化是公立醫(yī)院改革的核心，其要旨是讓社群機(jī)制發(fā)揮作用。法人治理的實(shí)質(zhì)是社群治理，即法人的利益相關(guān)者通過協(xié)商互動，確立法人的戰(zhàn)略發(fā)展方向和規(guī)章制度，并且聘請他們所認(rèn)可的專業(yè)人士實(shí)施管理。
第五，大力推進(jìn)公立醫(yī)院人事工資制度改革，是三明模式的高光特色，即標(biāo)牌就是“年薪制”。
公立醫(yī)院去行政化改革的重要一環(huán)是全面推進(jìn)全員勞動合同制，最終形成醫(yī)療人力資源的市場化，即醫(yī)師成為自由職業(yè)者、院長成為職業(yè)經(jīng)理人。既然實(shí)施勞動合同制，那么月薪多少、年薪幾何，自然就是合同的主要條款。與上述第四條相關(guān)，在法人化的公立醫(yī)院中，勞動合同的訂立和執(zhí)行，是公立醫(yī)院的管理自主權(quán)。人力資源總監(jiān)，理應(yīng)是公立醫(yī)院中最重要的管理者之一，其聘任由理事會負(fù)責(zé)。
三明模式中的年薪制，有去行政化的一面，也有再行政化的一面。去行政化的一面是正式廢除了既有事業(yè)單位的人事工資制度，再行政化的一面是勞動合同訂立的一方主體是政府而不是醫(yī)院。
簡言之，三明模式的特征在于通過再行政化的手段推進(jìn)了去行政化改革，但同時(shí)維持甚至強(qiáng)化了很大一部分既有的行政化制度。即便是在走向去行政化的某些方面，例如人事工資制度改革，也有再行政化的舉措。
同時(shí)，即便三明模式在一定的地區(qū)（例如福建?。┩卣梗矔龅揭恍┞闊?。三明模式中的去行政化內(nèi)容，在推廣時(shí)沒有問題，但其再行政化內(nèi)容則不然。從九龍治水到獨(dú)龍統(tǒng)攬，在一個地級市內(nèi)相對容易實(shí)現(xiàn)，但在一個省級區(qū)域則會困難很多。
至于說三明模式在三明的可持續(xù)性，這取決于三明模式本身的改革力度。唯有大力推進(jìn)去行政化，三明模式才能取得長久的效果。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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