醫(yī)保支付：國家改革方案來了！披露6大焦點(diǎn)
日期：2016/11/25
來源：賽柏藍(lán) 作者：山蒼子
11月23日，懸而未決的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定正式結(jié)束意見征求，進(jìn)入文件出臺(tái)的沖刺階段。
即便按照今日微信流傳的最終12月公布這一時(shí)間點(diǎn)，也已經(jīng)較原計(jì)劃2015年9月31日前完成醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定的期限，整整晚了近14個(gè)月。
而對各省來說更為緊迫的是——按照文件要求，在2016年完成各地支付標(biāo)準(zhǔn)制定的具體實(shí)施方案，僅余最后40天。
根據(jù)今日微信流傳的征求意見稿內(nèi)容，賽柏藍(lán)將即將出臺(tái)的醫(yī)保支付六大核心問題整理如下：
問題一：支付標(biāo)準(zhǔn)怎么定？——通用名
通用名成為此次醫(yī)保支付的重要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，按照征求意見稿表述：
? 已經(jīng)通過藥品質(zhì)量一致性評價(jià)或者質(zhì)量差異較小的藥品，原則上按照通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)；
? 同一通用名稱（相同劑型、規(guī)格）藥品：按最小計(jì)量單位制定其統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)；
? 同一通用名稱（不同劑型、規(guī)格）：逐步通過選取代表品種并計(jì)算差價(jià)比價(jià)方式確定；
? 不具備按通用名定標(biāo)準(zhǔn)的品種：按不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不超過同一通用名下已通過質(zhì)量一致性評價(jià)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中專利、獨(dú)家藥品：談判確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
問題二：支付標(biāo)準(zhǔn)看什么？——同類價(jià)格比較或被引入
支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品實(shí)際市場交易價(jià)格、數(shù)量等因素制定,也可以探索引入同類藥品價(jià)格比較、其他地區(qū)價(jià)格參考、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)等因素和辦法,通過加權(quán)平均、中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計(jì)算相應(yīng)品規(guī)的平均價(jià)格,并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
問題三：支付標(biāo)準(zhǔn)怎么變——?jiǎng)討B(tài)調(diào)整，兩年一次
? 根據(jù)藥品實(shí)際市場交易價(jià)格、藥品實(shí)際供應(yīng)及使用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整
? 原則上每兩年調(diào)整一次
? 更重視對支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況和藥品實(shí)際市場價(jià)格的監(jiān)測,如出現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際市場交易價(jià)格相差過大、支付標(biāo)準(zhǔn)顯失合理以及其他必要情況時(shí),應(yīng)對支付標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)進(jìn)行修正。
問題四：支付標(biāo)準(zhǔn)怎么用？——對比銷售價(jià)
? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格等于支付標(biāo)準(zhǔn)的,醫(yī)保基金和參保人員均以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用。
? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的,醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用,參保人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基礎(chǔ)支付費(fèi)用。
? 按藥品通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員出售藥品的價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的,醫(yī)?；鹑砸灾Ц稙榛鶞?zhǔn)支付費(fèi)用,在臨床必需、患者知情同意的前提下,參鎮(zhèn)人員以實(shí)際銷售價(jià)格為基準(zhǔn),按照醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付費(fèi)用。
（業(yè)內(nèi)人士點(diǎn)評：這段話對于通用名下，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的高價(jià)藥品是致命的，也將是逐步改變藥品市場格局的一段話?。?/span>
問題五：支付標(biāo)準(zhǔn)如何評估？——多維度
? 支付標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施后,各地要做好效果評估和分析。在對醫(yī)?；鸪惺苣芰蛥⒈Ｈ藛T費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平進(jìn)行評估的同時(shí),要從藥品價(jià)格、使用量、費(fèi)用、用藥結(jié)構(gòu)等多方面客觀評估改革效果,及時(shí)調(diào)整完善政策。
? 各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在明顯位置公布本單位所銷售藥品的零售價(jià)格、支付標(biāo)準(zhǔn)等信息。
? 醫(yī)保部門要進(jìn)一步加強(qiáng)藥品費(fèi)用、醫(yī)療費(fèi)用、參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)等指標(biāo)的考核,避免轉(zhuǎn)嫁負(fù)擔(dān),損害群眾利益。
問題六：地方如何落地？——年內(nèi)出方案
? 各省成立由人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門牽頭，相關(guān)部門、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)方、參保人員、相關(guān)協(xié)（學(xué)）會(huì)等代表組成的支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作委員會(huì)，下設(shè)辦公室,承擔(dān)具體工作。
? 2016年,各省要按照本文件精神,由委員會(huì)辦公室遵循“公平、公正、公開”的原則,在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上,確定支付標(biāo)準(zhǔn)制定的具體實(shí)施方案,并報(bào)委員會(huì)通過。
? 實(shí)施方案中應(yīng)包括實(shí)施支付標(biāo)準(zhǔn)管理的藥品范圍、價(jià)格信息的采集和標(biāo)化、支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法和流程、使用辦法等內(nèi)容。
信息來源：國控上海藥事圈
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