為什么遠(yuǎn)程醫(yī)療沒有想象中的那樣普及開來？
日期：2016/11/19
當(dāng)前，遠(yuǎn)程醫(yī)療悄然來襲，為治療團(tuán)隊(duì)間的數(shù)據(jù)分享、交流帶來了空前的便利性與即時(shí)性，以及為基于價(jià)值、以患者為中心的醫(yī)療帶來了資源可用性。
然而要確保高質(zhì)量遠(yuǎn)程醫(yī)療具有更廣泛的普及型，還需要醫(yī)療提供方、技術(shù)供應(yīng)商和醫(yī)學(xué)倫理專家直面一些關(guān)鍵性的問題，比如遠(yuǎn)程醫(yī)療和面對面醫(yī)療的效率對比、醫(yī)生提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)所得償付的程度以及遠(yuǎn)程醫(yī)療可能附帶的道德標(biāo)準(zhǔn)等。
醫(yī)療質(zhì)量
醫(yī)療最獨(dú)一無二的親密屬性在于直接溝通、親身實(shí)踐，將醫(yī)生、護(hù)士和患者置于同一實(shí)體空間。有種擔(dān)憂是有道理的，那就是遠(yuǎn)程醫(yī)療的虛擬訪問可能使醫(yī)患關(guān)系失去個(gè)性化，并讓步于其鄉(xiāng)村特色。但如果遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃落實(shí)到位，滿足了患者的特殊要求，從醫(yī)療的全球性角度來看，這種擔(dān)憂就可以消除，或至少可以大大減少。
賓夕法尼亞大學(xué)醫(yī)療創(chuàng)新中心運(yùn)營主任、登載于美國醫(yī)學(xué)會(huì)倫理雜志上《遠(yuǎn)程醫(yī)療潛在道德陷阱》一文作者、醫(yī)學(xué)博士Shivan Mehta表示：“考慮我們對所有患者提供不同醫(yī)療方式，我們也不僅只依靠面對面的看病，我們也在思考在看病過程之外如何可以有效地促進(jìn)患者參與其中，并進(jìn)行互動(dòng)。”
在Mehta看來，社交媒體和手機(jī)短信等所有可以運(yùn)用于遠(yuǎn)程醫(yī)療的形式，都可以被用來創(chuàng)造一種更深層次的聯(lián)系——特別是對于那些缺醫(yī)少藥的人群。
Mehta表示：“遠(yuǎn)程醫(yī)療能補(bǔ)足目前醫(yī)療資源的不足，如果設(shè)計(jì)得好，就能保持醫(yī)療的個(gè)性化，讓人們自由溝通，這就非常合理。”除了治療的直接性，如何確保遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的有效性也不打折扣呢？這就要通過觀察整個(gè)醫(yī)療健康的“價(jià)值等式”來解決。
他表示：“這并不僅僅關(guān)乎最終產(chǎn)生的結(jié)果，還有所帶來的效率。因此如果能通過測量正確的結(jié)果提供可接受的質(zhì)量，以一種更有效的方式，并借助能改進(jìn)普遍質(zhì)量的技術(shù)去實(shí)現(xiàn)，這實(shí)際上就可以接診到更多的患者，并與他們進(jìn)行交流。
正如我們想要為面對面接診的質(zhì)量進(jìn)行測評一樣，我們也想為虛擬接診進(jìn)行測評，確?；颊叩捏w驗(yàn)是可接受的，就仿佛身處在臨床環(huán)境中一樣，確?；颊叩玫降慕Y(jié)果是可比較的?！?/span>
遠(yuǎn)程醫(yī)療日益增長的實(shí)用性并未總是與創(chuàng)造高品質(zhì)臨床標(biāo)準(zhǔn)的需求相一致的。這就是為什么遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺開發(fā)者Carena要開發(fā)一套虛擬實(shí)踐指南，部分是基于其與35000名患者虛擬臨床交流的經(jīng)驗(yàn)。這些針對臨床醫(yī)生的治療指南強(qiáng)調(diào)患者安全、臨床治療和證據(jù)醫(yī)療，而且能客制化契合特殊健康系統(tǒng)的醫(yī)療規(guī)程。
倫理道德
傳統(tǒng)醫(yī)療要求高度的道德標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療也是如此。對患者隱私、數(shù)據(jù)安全與治療團(tuán)隊(duì)信息交換的保護(hù)并不會(huì)比傳統(tǒng)醫(yī)療要求更低。
密蘇里大學(xué)醫(yī)學(xué)院健康道德MU中心聯(lián)合主任、醫(yī)學(xué)博士David Fleming表示，遠(yuǎn)程醫(yī)療還增加了一個(gè)維度，那就是要確保沒有人“離屏”，或觀察患者是否在沒有意識的情況下卻被允許露面。
Fleming提到了幾點(diǎn)倫理道德的考慮，既不是僅僅單獨(dú)針對遠(yuǎn)程醫(yī)療，而且也不是與傳統(tǒng)醫(yī)療應(yīng)用有不同的要求。其中之一是避免對特殊患者的歧視：那些因?yàn)楹笄?、費(fèi)用或償付問題而被排除在遠(yuǎn)程醫(yī)療之外的人。
他指出：“患者仍然需要來到遠(yuǎn)程醫(yī)療就診現(xiàn)場，除非他可以使用移動(dòng)設(shè)施。如果短距離的行走會(huì)成為障礙的話，那么遠(yuǎn)程醫(yī)療的接入對有些患者來說就會(huì)存在問題。設(shè)備成本對那些準(zhǔn)備啟動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目，但是資金又不太充足的健康系統(tǒng)來說也是個(gè)問題，而且如果遠(yuǎn)程醫(yī)療不能得到償付，患者和醫(yī)生都將不太愿意使用?！?/span>
Fleming認(rèn)為，部分解決方法在于醫(yī)學(xué)界和社會(huì)要發(fā)展一種“更經(jīng)濟(jì)但是又不復(fù)雜的技術(shù)”，使償付更加高效快速，并實(shí)施更適宜、更為人知悉的醫(yī)療政策，在缺醫(yī)少藥的地區(qū)部署遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。
另一個(gè)倫理道德問題就是如何防止遠(yuǎn)程醫(yī)療的技術(shù)進(jìn)步對于患者無心或者故意的利用。在Fleming看來，這需要醫(yī)生、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)的通力合作，為遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的推廣實(shí)行“綜合協(xié)調(diào)、基于實(shí)證的好政策”。技術(shù)使用必須理由正當(dāng)、為患者最佳利益著想，特別是那些脆弱患者——一旦出錯(cuò)就會(huì)有很大的風(fēng)險(xiǎn)。基于經(jīng)濟(jì)利益的考慮才使用遠(yuǎn)程醫(yī)療是不道德的作為。
償付問題
遠(yuǎn)程醫(yī)療的可擴(kuò)展性，比如醫(yī)療系統(tǒng)的具體適用形式，很大程度上取決于政府（聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃）和私人付款方所允許的對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商的償付程度以及償付意愿。目前對于償付的項(xiàng)目和費(fèi)用以及保險(xiǎn)范圍內(nèi)的適合條件，及其監(jiān)管模式和實(shí)踐操作都是一團(tuán)亂麻。
歸根結(jié)底，供應(yīng)商需要明確自己提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可以獲取支付，現(xiàn)在美國有31個(gè)州和哥倫比亞地區(qū)獲得了支付授權(quán)，但在表述和范圍上大相徑庭。聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)制度僅對服務(wù)供應(yīng)商發(fā)生在農(nóng)村臨床場所的患者治療費(fèi)用進(jìn)行償付，為家里或城市中的患者提供醫(yī)療服務(wù)則被排除在外。所以問題來了：是否可以建立針對所有類型付款人的償付均衡的措施？
遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商American Well的政務(wù)主任Kofi Jones表示，他們目前還未達(dá)到這種程度，部分是因?yàn)槁?lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)制度（社會(huì)保險(xiǎn)法）、醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（各州法律）以及私人保險(xiǎn)公司（保險(xiǎn)法規(guī)）的償付規(guī)則組建各不相同。但他也表示，讓政策制定者將遠(yuǎn)程醫(yī)療視為“醫(yī)療的一種普通形式，而非特殊方式，必須一視同仁”的努力正在進(jìn)行之中。因此，擴(kuò)展償付是大勢所趨。Jones 預(yù)測：“從商業(yè)觀點(diǎn)來說，你會(huì)看到越來越多的健康計(jì)劃要么遵從已通過的法律，要么越過法律建立自己的遠(yuǎn)程醫(yī)療償付政策?！?/span>
償付均衡的推論擔(dān)憂在于奇偶校驗(yàn)規(guī)則，要求患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)以相似或約當(dāng)比率償付。一個(gè)問題在于就這種方式的授權(quán)通常要不只與保險(xiǎn)范圍、要不只與償付對應(yīng)，或二者都對應(yīng)，所以在有些授權(quán)的州，患者的請求依然得不到償付。
特拉華州是解決這種矛盾的成功典范。2015年，該州通過了法律特別要求保險(xiǎn)范圍和償付以相同水平支付。
Jones 表示：“當(dāng)你的賬單可以清楚無誤，那很有很大的可能獲取更大的支付請求?！碧乩A州的目前的現(xiàn)狀就是“遠(yuǎn)程醫(yī)療支付請求的提交更為頻繁，也正在獲取支付的過程中，對遠(yuǎn)程醫(yī)療的適當(dāng)償付正在日益增加，這方面已經(jīng)取得了巨大的成功?！?/span>
“供應(yīng)商采納的關(guān)鍵在于明確真正的供應(yīng)商支付方，供應(yīng)商要明確他們能得到何種支付，這點(diǎn)至關(guān)重要。這就是為什么在遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域嘗試解決償付問題的努力如此之大?！?/span>
雖然醫(yī)療質(zhì)量、倫理道德和償付問題仍然亟待解決，但可以確定的是這些問題已經(jīng)獲得了業(yè)界重視。
信息來源：朗信醫(yī)藥信息
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