醫(yī)院藥房的命運(yùn)：從托管到外包
日期：2016/11/15
藥品零差率利劍出鞘，醫(yī)院藥品加成收入瞬間化為烏有。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長(zhǎng)期處在低價(jià)管制之下，醫(yī)院?jiǎn)螒{醫(yī)療服務(wù)一定會(huì)入不敷出。事實(shí)上，根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)加以計(jì)算，公立醫(yī)院醫(yī)療收支常年處在赤字狀態(tài)。如果沒(méi)有藥品加成收入來(lái)彌補(bǔ)，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)必然陷入困頓。
藥品零差率的最直接后果，就是讓醫(yī)院藥品購(gòu)銷的明收入一下子就沒(méi)有了，而要指望醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)漲到位，也就是指望行政再調(diào)價(jià)能把價(jià)格定準(zhǔn)，黃花菜都要涼了。很多公立醫(yī)院的院長(zhǎng)為此而長(zhǎng)吁短嘆。但也有很多醫(yī)院管理層，會(huì)想方設(shè)法將藥品購(gòu)銷的暗收入合法化。這其中，由浙江省諸多公立醫(yī)院推行的辦法，就是將醫(yī)院的藥房運(yùn)營(yíng)和藥事服務(wù)外包給醫(yī)藥公司；承擔(dān)藥房外包業(yè)務(wù)的醫(yī)藥公司，要把藥品購(gòu)銷額25-30%的收益，轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。這一做法一時(shí)間風(fēng)光無(wú)兩，赫然成為“浙江模式”。
其實(shí)，藥房外包并非什么創(chuàng)新之舉。早在2005年，在當(dāng)年醫(yī)藥分開(kāi)大輿論的指引下，江蘇省醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的龍頭企業(yè)、上市公司南京醫(yī)藥曾在南京市一二級(jí)醫(yī)院中開(kāi)展了藥事服務(wù)和藥房運(yùn)營(yíng)的托管試點(diǎn)，一度在股市中引起一陣熱潮。藥房托管的基本模式，在于托管方壟斷被托管方絕大多數(shù)藥品的采購(gòu)，而這些藥品銷售額的一部分以托管費(fèi)的方式返還給醫(yī)院。
藥房托管曾被視為一種醫(yī)藥分開(kāi)的改革創(chuàng)舉而受到關(guān)注，但人們很快發(fā)現(xiàn)，這一做法其實(shí)只不過(guò)是藥品回扣“合法化”的方式或渠道之一（小可在十日談的第二日討論了這一點(diǎn)），與“醫(yī)藥分開(kāi)”沒(méi)有半毛錢的關(guān)系。事實(shí)上，藥房托管出去之后，醫(yī)院還是會(huì)以藥養(yǎng)醫(yī)，而且藥品銷售狀況越好，醫(yī)院回收的“托管費(fèi)”也就越高。小可在藥改十日談中早已多次說(shuō)明，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的根源在于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施的價(jià)格管制，與藥房運(yùn)營(yíng)和藥事管理無(wú)關(guān)。
很快，由于在南京市三級(jí)醫(yī)院中因托管費(fèi)占藥品銷售額的比重談不攏而鎩羽而歸，藥房托管的努力未能前行，南京醫(yī)藥的股市熱潮也迅速降溫了。
后來(lái)，盡管藥房托管也在其他一些地方有所試點(diǎn)，但卻由于種種掣肘而零零星星，未成氣候。近年來(lái)，在藥品零差率政策的沖擊下，藥房托管卷土重來(lái)，只不過(guò)在很多地方，招牌換了，藥房托管變成了藥房外包。
藥房外包浪潮發(fā)軔于浙江，是藥品零差率政策激發(fā)出來(lái)的副產(chǎn)品。本來(lái)，中央政府的計(jì)劃是在部分公立醫(yī)院進(jìn)行藥品零差率的試點(diǎn)，看看情況之后再推開(kāi)?？墒?，浙江省政府參透了藥品零差率政策的蹺蹺板原理，確認(rèn)這一政策的全面推開(kāi)不會(huì)給公立醫(yī)院的運(yùn)行帶來(lái)多大影響，于是決定在全省公立醫(yī)院中全面推開(kāi)藥品零差率政策。與此同時(shí)，浙江省各地對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施了漸進(jìn)式的價(jià)格調(diào)整，大量不大為人注意的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格悄然上漲，而長(zhǎng)期畸低的掛號(hào)費(fèi)，則采取溫水煮青蛙的辦法，緩慢上調(diào)。
在蹺蹺板之外，浙江省公立醫(yī)院還在政府的鼓勵(lì)之下率先開(kāi)展了藥房運(yùn)營(yíng)外包改革。可是，這種“中國(guó)式外包”，是諸多商學(xué)院的非華裔教授們決然弄不懂的，因?yàn)樽鳛榘l(fā)包方的醫(yī)院不僅不給承包方一分錢，反而還從承包方那里獲取一定的收入。至于承包藥房運(yùn)營(yíng)的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)以何種會(huì)計(jì)名義給醫(yī)院供款，群眾的智慧是無(wú)窮的，有各種各樣的“創(chuàng)新”，諸如藥房設(shè)備租賃費(fèi)之類，當(dāng)然爭(zhēng)議也不少。
藥房外包，人稱“浙江模式”，官方的說(shuō)法和學(xué)界的論證，是從藥品供應(yīng)鏈管理中為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)提供資金。這一做法得到了衛(wèi)生行政部門的高度肯定，但時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺也擔(dān)心這一模式在其他地方缺乏可復(fù)制性。
衛(wèi)生部長(zhǎng)畢竟是領(lǐng)導(dǎo)。他的擔(dān)心不是杞人憂天。后來(lái)，其他省份也照貓畫(huà)虎學(xué)習(xí)“浙江模式”。例如湖北省，由政府在2014年11月頒布文件，要求公立醫(yī)院把藥房托管給醫(yī)藥公司，要求承攬藥品購(gòu)銷業(yè)務(wù)的醫(yī)藥公司藥品購(gòu)銷額的25%作為外包費(fèi)付給醫(yī)院。這種一刀切的命令惹惱了眾多醫(yī)藥公司，89家公司聯(lián)名上書(shū)抗議，引發(fā)大面積的抗議浪潮，導(dǎo)致藥房外包在湖北最后不了了之。
這些中小企業(yè)的反對(duì)意見(jiàn)認(rèn)為：藥房托管實(shí)際上“只是換了個(gè)方式繼續(xù)走以藥養(yǎng)醫(yī)的老路，而且將很多原來(lái)暗箱操作的內(nèi)容合法化，這樣一來(lái)虛高的藥價(jià)不可能降下來(lái)，只會(huì)激起老百姓更大的怨言?！彼麄冇跽?qǐng)省政府協(xié)調(diào)組織，召開(kāi)分區(qū)域、分層次的醫(yī)藥企業(yè)座談會(huì)，充分聽(tīng)取廣大中小企業(yè)的意見(jiàn)，使改革惠及廣大人民群眾而不是照顧少數(shù)企業(yè)的利益。
實(shí)際上，這是一個(gè)典型的畫(huà)虎不成反類犬的故事，蓋因湖北醫(yī)藥商業(yè)界的情況與浙江有很大的差別。在浙江，公立醫(yī)院的藥品購(gòu)銷業(yè)務(wù)市場(chǎng)集中度較高，一兩家大公司主宰了藥品購(gòu)銷，在藥價(jià)虛高的情形下，這些公司承擔(dān)“藥房外包費(fèi)”是沒(méi)有問(wèn)題的?？墒牵诤?，有很多中小公司承擔(dān)公立醫(yī)院相當(dāng)一部分藥品的購(gòu)銷業(yè)務(wù)，而這些藥品的價(jià)格虛高程度普遍較低，因此這類公司根本無(wú)力承擔(dān)25%的“外包費(fèi)”。
除此之外，“浙江模式”在初始發(fā)育階段還曾在公立醫(yī)院藥劑師當(dāng)中引發(fā)一陣恐慌，他們擔(dān)心自己再回藥房外包中喪失事業(yè)單位編制的身份。但后來(lái)發(fā)現(xiàn)，這只是虛驚一場(chǎng)。更為好笑的是，不少藥劑師們還對(duì)藥品零差率政策頗有嘖言，因?yàn)樗麄儞?dān)心此項(xiàng)政策的實(shí)施會(huì)讓公立醫(yī)院的院長(zhǎng)更不重視本來(lái)就不受到重視的藥劑師?？墒?，后來(lái)發(fā)現(xiàn)情況并非如此。院長(zhǎng)們紛紛把藥房外包的談判重任交給了藥劑師。藥劑師在藥品零差率政策的沖擊下，竟然修煉出一身商業(yè)談判的新技能。
上游政策下有對(duì)策。藥房外包就是藥品零差率政策的應(yīng)對(duì)之策。如今，這一權(quán)宜之策已經(jīng)演變成了公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的新常態(tài)。只不過(guò)藥品零差率政策原本劍指的藥價(jià)虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)，還是依然故我。
信息來(lái)源：醫(yī)學(xué)界智庫(kù)
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