以藥養(yǎng)醫(yī)，曾是國(guó)家一項(xiàng)國(guó)策，解政府之憂(yōu)；以藥養(yǎng)醫(yī)，曾是藥品生產(chǎn)與流通改革的催化劑，解廠家之憂(yōu)；以藥養(yǎng)醫(yī)，曾經(jīng)是醫(yī)院發(fā)展資金的源泉，解醫(yī)院之憂(yōu)；以藥養(yǎng)醫(yī)，曾是打開(kāi)與世界交流之門(mén)，縮短與國(guó)際學(xué)術(shù)之距的鑰匙，解醫(yī)生之憂(yōu)。
以藥養(yǎng)醫(yī)，有“利”，利是政府投入大大減少了；也有弊，弊在醫(yī)患雙方的利益損害了！如今已經(jīng)被老百姓詬病多年。原因就是：在政府投入不足下，國(guó)家通過(guò)此政策發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，但與此同時(shí)卻助長(zhǎng)了過(guò)度醫(yī)療，“大處方”、“大檢查”，對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)，最直觀的感受就是“看病貴”。醫(yī)療費(fèi)用高居不下，老百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，甚至于一部分人因病致貧、因病返貧。故而，新醫(yī)改提出“醫(yī)藥分開(kāi)”。
何為“醫(yī)藥分開(kāi)”？首先我們要弄清楚出發(fā)點(diǎn)。“醫(yī)藥分開(kāi)”不是為了卡死醫(yī)院，而是要通過(guò)分行業(yè)的管理，加強(qiáng)藥品使用的安全性；其次才是要徹底切斷醫(yī)生和藥劑師收入與售藥量之間的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。藥房托管乃“醫(yī)藥分開(kāi)”之“探索”，那么，藥房托管，解誰(shuí)之憂(yōu)呢？
首先讓我們來(lái)了解藥房托管的現(xiàn)狀：
藥房托管是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)契約的形式，在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化的情況下，將其藥房交由具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力，能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行有償?shù)慕?jīng)營(yíng)和管理。
2.柳州的藥房托管（柳州模式）——全國(guó)首例
2001年6月30日，廣西柳州市眾醫(yī)院決定把藥房交給“三九”醫(yī)藥集團(tuán)管理，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)范圍內(nèi)的首例“藥房托管”實(shí)踐，初步形成了“藥房托管”的“柳州模式”。之后5年間，廣西、湖北、青海、廣州、上海、河北、山東、四川、江蘇和北京等地都有醫(yī)院陸續(xù)進(jìn)行“藥房托管”試點(diǎn)工作，形成了多種經(jīng)營(yíng)管理模式。
2004年3月，蘇州市車(chē)坊、光福等四家衛(wèi)生院開(kāi)始試點(diǎn)托管。2005年一家區(qū)醫(yī)院和所有縣級(jí)醫(yī)院全面實(shí)行藥房托管。2010年蘇州市級(jí)醫(yī)院全部實(shí)行托管，另外蘇州已有數(shù)家民營(yíng)醫(yī)院實(shí)行托管，包括蘇州滄浪醫(yī)院。蘇州的藥房托管是針對(duì)中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)而形成的探索模式，實(shí)施形式上歸屬藥房托管的模式，但不等同與。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保留了藥房和藥庫(kù)的所有權(quán)和部分經(jīng)營(yíng)權(quán)，把經(jīng)營(yíng)權(quán)中的供應(yīng)權(quán)和采購(gòu)權(quán)移交給藥品商業(yè)企業(yè)。蘇州的藥房托管確立了政府的主導(dǎo)地位；引入市場(chǎng)化托管模式，公平、公開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)；出臺(tái)藥房托管用藥基本目錄，約束醫(yī)院和醫(yī)師用藥行為。
南京于2003年8月在棲霞區(qū)堯化醫(yī)院率先實(shí)行了“藥房托管”改革試點(diǎn)，2004年9月雨花臺(tái)區(qū)區(qū)屬5家醫(yī)院先后實(shí)行“藥房托管”，2006年2月，由南京市紀(jì)委牽頭，“藥房托管”開(kāi)始運(yùn)作，到2006年底，全市13個(gè)區(qū)縣應(yīng)參加藥房托管的153家二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)26家、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)127家），已有138家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中17家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、121家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)入實(shí)質(zhì)性的操作階段，占90.2%。
南京藥房托管的特點(diǎn)是實(shí)行“兩權(quán)分離”和“三個(gè)不變”，即所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營(yíng)權(quán)交給受托方；醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)、藥劑科的職能和藥房人員的身份不變。
在保持醫(yī)院藥房的法人、產(chǎn)權(quán)不變的前提下，醫(yī)院將藥房的使用權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)移給托管公司。藥房工作人員整體劃撥給托管公司，由托管公司代管。
藥房原工作人員的人事關(guān)系不變，其工資、福利等全部由托管公司承擔(dān)，托管企業(yè)對(duì)其沒(méi)有任免權(quán)，只有管理權(quán)。藥房的房屋、設(shè)施租賃給托管公司使用，托管公司必須按照約定的金額支付租金，保證醫(yī)院的收益。
醫(yī)院將藥房的藥品整體移交給托管公司，并在規(guī)定期限內(nèi)收回成本款。此后購(gòu)買(mǎi)藥品的資金全部由托管公司負(fù)責(zé)。托管后的藥房實(shí)行獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧。
托管公司對(duì)醫(yī)院門(mén)診藥房實(shí)行目標(biāo)管理，承擔(dān)常規(guī)藥品、臨床用藥、搶救用藥的采購(gòu)供應(yīng)，負(fù)責(zé)常規(guī)用藥、庫(kù)存調(diào)整和劑型調(diào)整，保質(zhì)保量及時(shí)提供醫(yī)療所需全部藥品。實(shí)行藥房托管后，托管公司必須保證醫(yī)院的藥品收入不受影響，必須按照約定的藥品零售價(jià)的一定比例上繳醫(yī)院。
在南京，南京醫(yī)藥股份有限公司（托管企業(yè)）與各級(jí)醫(yī)院簽訂協(xié)議，允諾將藥房營(yíng)業(yè)收入的40%返還給醫(yī)院，正是基于這樣的契約形式，雙方形成了委托代理關(guān)系。
南京藥房托管有三種方式：第一種是單獨(dú)式托管，即一個(gè)醫(yī)院的藥房托管給一家醫(yī)藥公司，然后醫(yī)院與醫(yī)藥公司簽約，兩家分成；第二種是組合式托管，即政府按地域?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)分片組合，公開(kāi)招標(biāo)捆綁托管給一家醫(yī)藥公司，醫(yī)療機(jī)構(gòu)再與醫(yī)藥公司單獨(dú)簽約；第三種是集體式托管，即以區(qū)縣為單位，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥品采購(gòu)權(quán)、購(gòu)藥資金的結(jié)算權(quán)和藥品銷(xiāo)售收益的分配權(quán)委托給政府采購(gòu)中心。
南京的這一“探索”，曾一度引起高層領(lǐng)導(dǎo)的重視，而且對(duì)其探索精神給予了鼓勵(lì)。后來(lái)，藥房托管進(jìn)一步擴(kuò)展到了南京的市屬三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不過(guò)，衛(wèi)生部的調(diào)研遲遲沒(méi)有正式做出結(jié)論，“藥房托管”也沒(méi)有寫(xiě)進(jìn)新的醫(yī)改方案里面。或許擔(dān)心的是藥房托管后，醫(yī)院、醫(yī)生會(huì)否與托管企業(yè)形成更緊密的利益體，群眾負(fù)擔(dān)是否減輕。
2005年，國(guó)盛藥業(yè)從雨花臺(tái)區(qū)中醫(yī)院退出，成為南京藥房托管首家退出的案例。此后，江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)也從托管的邁皋橋醫(yī)院退出。另有業(yè)內(nèi)人士透露，占據(jù)了南京藥房托管百分之八九十的南京醫(yī)藥在2007年單就藥房托管這一項(xiàng)目就虧損了一千多萬(wàn)。而在2009年江蘇省衛(wèi)生廳要求二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施以省為單位的藥品集中采購(gòu)之后，“藥房托管”好像就沉寂了，壽終正寢了嗎？
5.1醫(yī)藥公司托管成本攀升，托管風(fēng)險(xiǎn)大
首先，在藥房托管運(yùn)行之初，醫(yī)藥公司給醫(yī)院的藥品銷(xiāo)售收入占比為35%，但是隨著參與競(jìng)標(biāo)的醫(yī)藥公司越來(lái)越多，競(jìng)標(biāo)價(jià)格也水漲船高了，這一比例達(dá)到了40%，甚至有醫(yī)院達(dá)到了45%。其次，政府還要求托管后，藥價(jià)降低幾個(gè)百分點(diǎn)，讓利于老百姓。還有，托管藥房人員的工資、獎(jiǎng)金等。以上這些使得醫(yī)藥公司的成本節(jié)節(jié)攀升，成本就占了近50%，利潤(rùn)空間越來(lái)越小。
有的醫(yī)藥公司要承擔(dān)原來(lái)醫(yī)院藥房所欠下的債務(wù)，要買(mǎi)斷醫(yī)院藥房的所有庫(kù)存，還要墊付醫(yī)院若干個(gè)月的藥品費(fèi)用。在這樣的托管風(fēng)險(xiǎn)下，如果醫(yī)藥公司所采購(gòu)的藥品利潤(rùn)不高，而醫(yī)院又直接按照分成的比例將藥品收入直接扣下，并不交給醫(yī)藥公司，那么，資金鏈一旦出現(xiàn)問(wèn)題，醫(yī)藥公司就將難以為繼，退出也成為了醫(yī)藥公司自保的必然選擇。
在藥房托管中，雖然合同規(guī)定，為了保證藥品質(zhì)量與安全，藥品85％以上要采購(gòu)醫(yī)院招標(biāo)藥品。但是在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)藥公司前幾次供貨可能會(huì)按照醫(yī)院原來(lái)的招標(biāo)藥品進(jìn)行采購(gòu)，但后來(lái)慢慢地，醫(yī)藥公司則自行采購(gòu)，替換成成本低、利潤(rùn)高的藥品，甚至到了最后，藥房的藥相較于托管前已經(jīng)面目全非了：藥房50多種抗生素藥品中，只有一個(gè)藥品是醫(yī)院的招標(biāo)品種。
托管方這樣替換藥品，引起了醫(yī)院與醫(yī)生的不滿(mǎn)。即使有的醫(yī)院在合同中保留了20％—30％的藥品選擇權(quán)，但執(zhí)行中藥品的選擇權(quán)基本上就歸托管方了。所以，他們并不清楚這些替換后的藥品質(zhì)量與安全到底如何，這可是涉及到臨床用藥的安全問(wèn)題。而且在藥房被托管后，也的的確確出現(xiàn)了患者因?yàn)橛昧诉@些藥而出現(xiàn)了不良反應(yīng)，并引發(fā)了醫(yī)療糾紛，這讓醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不能不重視，不能不考慮對(duì)藥品的質(zhì)量與安全進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)。
此外，患者有自己的用藥習(xí)慣，托管藥房慣用藥品的缺失以及患者對(duì)替換藥品質(zhì)量與安全的不信任，會(huì)使得患者拿著處方去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品。久而久之，為了方便，患者會(huì)直接選擇其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。那么，這家醫(yī)院的患者也就因此而流失了。如果流失的患者越來(lái)越多，勢(shì)必就影響到醫(yī)院的收入。顯然，醫(yī)院并不希望這一情況出現(xiàn)。
再者，醫(yī)院對(duì)藥房托管其實(shí)并不積極，并不希望醫(yī)藥公司插足醫(yī)院的藥房，但是迫于政策，只能如此?？墒?，在如此明顯地出現(xiàn)了醫(yī)院利益受損的情況下，醫(yī)院與醫(yī)生不會(huì)再忍氣吞聲，會(huì)立刻采取措施抵制醫(yī)藥公司替換藥品的行為。
比如，有一家醫(yī)院的醫(yī)生們?cè)陂_(kāi)抗生素時(shí)，放棄其他品種，只開(kāi)0.36元/支的青霉素，因?yàn)槊恐е挥?分錢(qián)的利潤(rùn)，賣(mài)得再多也賺不了多少，就是為了抵制托管方更換藥品，逼迫托管方換回原來(lái)的，要讓托管方虧損，逼著托管方退出。即使政府出面，也只能擺平得了一時(shí)，醫(yī)院根本就不愿意醫(yī)藥公司來(lái)分一杯羹。藥房托管的設(shè)計(jì)也就注定了它的不可調(diào)和，醫(yī)院如果繼續(xù)抗衡，醫(yī)藥公司也就回天乏力了。
在利益的驅(qū)動(dòng)下，托管藥房里部分進(jìn)口藥、合資藥、品牌藥已經(jīng)遭到拋棄，取而代之的不乏一些沒(méi)有在之前醫(yī)院公開(kāi)招標(biāo)的藥品目錄品種，甚至是一些缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的小藥廠的產(chǎn)品。所以，上面所提到的“慣用藥缺失”以及“對(duì)替換藥品質(zhì)量與安全不信任”是很多患者的感受。
另外，雖然替換成小藥廠的藥，但是藥品價(jià)格并沒(méi)有降下來(lái)，甚至比之前高得多，門(mén)診和病房用藥都是。即使政府規(guī)定了讓利5%，但相對(duì)于總價(jià)不斷上升的趨利，還是沒(méi)有明顯的感覺(jué)，倒是檢查項(xiàng)目明顯增多了。基于藥品的質(zhì)量與安全以及價(jià)格，患者會(huì)對(duì)這些藥品有抵觸，即使知道醫(yī)院藥房已被托管，卻沒(méi)有明顯感覺(jué)到受益，進(jìn)而不去這個(gè)醫(yī)院看病。
即使大面積更換藥品，托管藥房盈利的仍然寥寥無(wú)幾。2003年，鐵心橋醫(yī)院藥房托管成為南京藥房托管的樣本，但托管該醫(yī)院藥房的江蘇省醫(yī)藥實(shí)業(yè)公司經(jīng)營(yíng)四部至2007年沒(méi)有盈利，其之后托管的雨花臺(tái)區(qū)中醫(yī)院藥房也沒(méi)有盈利。
屋漏偏逢連夜雨。南京從2007年底開(kāi)始，對(duì)轄區(qū)370多個(gè)一、二級(jí)醫(yī)院提供基本藥物，這些基本藥物涉及到320個(gè)品種，并且全部實(shí)行零差價(jià)政策。對(duì)于醫(yī)藥公司而言，經(jīng)營(yíng)這些品種是無(wú)利可圖的，只能收取一定的配送費(fèi)用。所以，從2007年底開(kāi)始，南京醫(yī)藥的藥房托管發(fā)生了微妙的變化。雖然仍有100多家醫(yī)院同該公司簽訂了托管協(xié)議，但實(shí)際上也只有二三十家醫(yī)院藥房仍然存在托管業(yè)務(wù)，其他醫(yī)院和南京醫(yī)藥之間已完全轉(zhuǎn)變?yōu)榕渌完P(guān)系，“藥房托管”名存實(shí)亡。
2009年，新醫(yī)改提出，在未來(lái)三年，基本藥物制度將在全國(guó)范圍內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施，基本藥物由國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)、集中采購(gòu)，并實(shí)施以省為單位的集中采購(gòu)，由政府指定統(tǒng)一的配送商?；舅幬镌诨鶎愉N(xiāo)售遵循零差率原則。
隨后，8月27日，江蘇省衛(wèi)生廳正式發(fā)布了《江蘇省2009年度藥品集中采購(gòu)公告》，在江蘇省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施以省為單位的藥品集中采購(gòu)。而南京“藥房托管”是由醫(yī)藥公司采購(gòu)藥品，而且涉及的200家二級(jí)以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥品并不是施行零差率銷(xiāo)售。這也就意味著“藥房托管”與政策相悖，或者說(shuō)，新醫(yī)改宣告了南京“藥房托管”模式背后利益鏈條的消解——“藥房托管”壽終正寢了！
如今，“藥房托管”不僅復(fù)活了，還有大潮涌動(dòng)之勢(shì)。在近期“醫(yī)藥分開(kāi)”的大趨勢(shì)下，藥品零差率、取消以藥養(yǎng)醫(yī)等一系列措施的推行，使醫(yī)院對(duì)藥品的利益訴求發(fā)生變化，藥房對(duì)許多醫(yī)院的重要性逐漸減弱，已逐漸從收入部門(mén)變?yōu)槌杀静块T(mén)。這一角色的轉(zhuǎn)變，使得“藥房托管”從去年以來(lái)又逐漸重新開(kāi)始升溫。
僅最近兩個(gè)月，各地便接連傳出多家醫(yī)院將進(jìn)行藥房托管的消息，其中不乏北上廣深等一線城市大型綜合醫(yī)院的身影。
在北京，嘉事堂已與北京朝陽(yáng)醫(yī)院簽訂協(xié)議，從2013年7月1日起受托管理朝陽(yáng)醫(yī)院屬下的自費(fèi)藥房和壽春藥房。在上海，早在去年，上海六院東院和上海東方醫(yī)院南院藥房就已和醫(yī)院脫鉤，由醫(yī)院委托上藥集團(tuán)和國(guó)藥集團(tuán)經(jīng)營(yíng)管理。
在廣東，廣東省人民醫(yī)院近日也傳出，該院即將與華潤(rùn)廣東醫(yī)藥等幾家醫(yī)藥商業(yè)龍頭公司開(kāi)展藥房托管業(yè)務(wù)。在深圳，美國(guó)康德樂(lè)下屬合資控股企業(yè)將在深圳近百家醫(yī)院和社康中心設(shè)立托管藥房，為市民提供標(biāo)準(zhǔn)的藥房托管服務(wù)。
不過(guò)，發(fā)達(dá)城市三甲醫(yī)院的藥房托管范圍仍主要停留在自費(fèi)藥房，而在地方基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥房托管的步伐則邁得更加大膽一些，包括湖北、陜西等地許多醫(yī)院托管范圍已不再局限在自費(fèi)品種，目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了包括藥房醫(yī)保品種在內(nèi)全部藥品的采購(gòu)、配送和日常管理的全部托管。
湖北鄂州從7月初開(kāi)始對(duì)地區(qū)公立醫(yī)院藥房全部實(shí)施托管經(jīng)營(yíng)，由鄂州市公立醫(yī)院管理中心以邀請(qǐng)招標(biāo)形式采取主副托組合模式將藥房交由九州通、國(guó)藥控股湖北分公司在內(nèi)的4家中標(biāo)企業(yè)托管，托管后醫(yī)院不再辦藥房，在保留資產(chǎn)所有權(quán)的前提下將現(xiàn)有藥庫(kù)、藥房、設(shè)施設(shè)備及藥品經(jīng)營(yíng)權(quán)有償提供給受托方使用。
不難發(fā)現(xiàn)，“藥房托管”的前世與今生有著些許的不同：
南京的藥房托管是在南京市政府和有關(guān)主管部門(mén)的推動(dòng)下改革的，更多的是一種行政命令，自上而下，是一種濃重的一廂情愿拉郎配。不管各二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自怎么考慮，一刀切，全部執(zhí)行，即使不愿意，也只能是硬著頭皮進(jìn)行“探索”，逆來(lái)順受。
現(xiàn)如今的藥房托管卻是醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行，將自家醫(yī)院的藥房托管出去。雖然北上廣這些城市并非將藥房全部托管，主要是自費(fèi)藥品部分，但如此積極與主動(dòng)，究竟為了什么？不免讓人好奇！
南京的藥房托管發(fā)起部門(mén)不是醫(yī)院的主管單位衛(wèi)生局，也不是醫(yī)藥公司的主管單位藥監(jiān)局，而是南京市紀(jì)委，其初衷更多是為了“繼續(xù)深化衛(wèi)生行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治，遏制收送回扣、紅包、開(kāi)單提成、亂收費(fèi)等醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)和醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)”，所抵制的主要是商業(yè)賄賂。
而當(dāng)前醫(yī)改進(jìn)行時(shí)，各地與醫(yī)改有關(guān)的各種嘗試正被社會(huì)廣泛關(guān)注著，因而“藥房托管”被寄予了厚望，成為了“醫(yī)藥分開(kāi)”的“探索”，試圖開(kāi)辟出新的道路，讓三方共贏：首先是保證醫(yī)院的基本利益，至少跟改革前獲利一致；其次是托管公司保持微利，保證正常的企業(yè)運(yùn)轉(zhuǎn)；最后擠出利潤(rùn)空間讓給老百姓，減輕老百姓的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這是一個(gè)從終端銷(xiāo)售市場(chǎng)倒逼醫(yī)藥公司與藥品生產(chǎn)企業(yè)的鏈條設(shè)計(jì)。
而現(xiàn)在的藥房托管是在實(shí)行藥品零差率下，藥房成為了醫(yī)院成本源，醫(yī)院“想”甩包袱，所以把藥房托管了：將成本以及藥品庫(kù)存壓力、庫(kù)存盤(pán)點(diǎn)壓力和人員管理壓力一并轉(zhuǎn)移給上游的托管方——醫(yī)藥公司。現(xiàn)在的做法跟“醫(yī)藥分開(kāi)”基本沒(méi)什么關(guān)系，醫(yī)院更多考慮的是成本，托管方更多的是從市場(chǎng)的利考慮，追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，而非社會(huì)效益。
既然“藥房托管”現(xiàn)在這么紅火，那么，“藥房托管”在實(shí)施中究竟有什么利與弊呢？
1.利
1.1于政策：藥房托管有利于“醫(yī)藥分開(kāi)”
張法等認(rèn)為，引起藥價(jià)高漲的一個(gè)首要因素在于多數(shù)醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)藥費(fèi)用可占到醫(yī)院總收入的一半以上。若要真正切斷醫(yī)藥之間的利益相關(guān)，就必須對(duì)醫(yī)藥實(shí)施分開(kāi)管理。但是如果在短期內(nèi)強(qiáng)硬地將醫(yī)院與藥房進(jìn)行簡(jiǎn)單化分離，則很可能造成醫(yī)院的資金迅速出現(xiàn)短缺，進(jìn)而造成醫(yī)療項(xiàng)目中斷和醫(yī)護(hù)人員的情緒波動(dòng)，甚至間接影響到患者的生命健康。藥房托管實(shí)際上是對(duì)于醫(yī)院與藥房暫時(shí)分離的一種緩沖形式，既有效避免了醫(yī)藥分離可能對(duì)醫(yī)院造成的嚴(yán)重影響，又為未來(lái)將醫(yī)藥徹底分開(kāi)奠定穩(wěn)定的基礎(chǔ)。
1.2于老百姓
1.2.1藥房托管有利于降低藥價(jià)
葉揚(yáng)等認(rèn)為，醫(yī)院藥房托管減少了中間流通環(huán)節(jié)，很多藥品可以直接從生產(chǎn)廠家采購(gòu)訂貨，在給予醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)適當(dāng)?shù)呐渌头?wù)費(fèi)用后便進(jìn)入醫(yī)院藥房。托管方在藥品采購(gòu)上是內(nèi)行，熟稔行業(yè)價(jià)格底細(xì)，大單采購(gòu)具備一定的成本優(yōu)勢(shì)和中間環(huán)節(jié)最大限度的簡(jiǎn)化，為降低虛高藥價(jià)、保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益穩(wěn)中有升提供了“利益”來(lái)源。
1.2.2藥房托管有利于解決群眾看病貴的問(wèn)題
楊志斌認(rèn)為，盡管醫(yī)院和托管企業(yè)都有追求利益的沖動(dòng)，但醫(yī)院為了長(zhǎng)久的發(fā)展和社會(huì)形象，托管企業(yè)為了長(zhǎng)久的、穩(wěn)定的利潤(rùn)，必然會(huì)將價(jià)格降低到合理的水平，一定程度的降價(jià)是符合醫(yī)院和托管企業(yè)的長(zhǎng)期利益的。目前各地實(shí)施藥房托管的實(shí)踐表明，藥房托管對(duì)于解決群眾看病貴問(wèn)題是卓有成效的。
據(jù)南京衛(wèi)生局辦公室統(tǒng)計(jì)，從運(yùn)營(yíng)整體情況來(lái)看，藥價(jià)比托管前降低了20%多，其中競(jìng)標(biāo)過(guò)程中藥價(jià)降10%，之后藥房自降10%，對(duì)持有大病救助卡的患者，在下調(diào)20%基礎(chǔ)上再降8%。
以2005年下半年和2006年下半年兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為例，顯示了改革的初步成。
另?yè)?jù)南京市衛(wèi)生部門(mén)的一項(xiàng)不完全統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2006年，南京市推行“藥房托管”的156家二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷(xiāo)售2億多元。直接讓利群眾1176.2萬(wàn)元；實(shí)施藥房托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均處方值、平均門(mén)急診人次藥費(fèi)比去年同期下降10.4％；平均住院日藥費(fèi)比上年同期下降20.3％。至2007年上半年，這些被托管醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷(xiāo)售額達(dá)5.98億元，直接從處方上讓利患者3134.9萬(wàn)元。
1.2.3藥房托管有利于提高用藥安全性、合理性
周代君認(rèn)為，藥房托管給企業(yè)后，由于企業(yè)不存在處方統(tǒng)計(jì)問(wèn)題，因此可以杜絕一些醫(yī)生靠開(kāi)“大藥方”、“貴價(jià)藥”暗地里拿醫(yī)藥公司回扣的現(xiàn)象。醫(yī)生開(kāi)藥方不用再考慮回扣，而是考慮藥效是否足夠，用藥是否合理，患者是否能承受藥品價(jià)格等問(wèn)題，從而提高了用藥的安全性、合理性。
1.3于醫(yī)院
1.3.1藥房托管有利于減少醫(yī)院運(yùn)行成本，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力
全國(guó)90％的縣級(jí)醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)，這些負(fù)債大部分要通過(guò)收取患者的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)償還，直接推動(dòng)了醫(yī)藥費(fèi)用的過(guò)快上漲。實(shí)施藥房托管后，維持藥品運(yùn)轉(zhuǎn)資金、被托管藥房人員的工資福利、辦公費(fèi)用以及對(duì)新設(shè)施設(shè)備的投入由藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)院不再管理藥庫(kù)和藥房，不存在藥品的過(guò)期、破損或管理不善造成的損失，使醫(yī)院減少了藥房經(jīng)營(yíng)的費(fèi)用和負(fù)擔(dān)，節(jié)省了部分資金，醫(yī)院可以對(duì)資產(chǎn)進(jìn)行重組，增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。
1.3.2藥房托管有利于加強(qiáng)醫(yī)院自身建設(shè)
潘維等認(rèn)為，藥房托管對(duì)降低醫(yī)院藥品收入所占比例、遏制醫(yī)院藥品回扣不正之風(fēng)有積極作用。由于醫(yī)院在藥品分銷(xiāo)中所具有的特殊地位，使得醫(yī)院在與企業(yè)的合作中往往處于強(qiáng)勢(shì)地位。醫(yī)院為保證改革成功并爭(zhēng)取到社會(huì)各方的支持，大多會(huì)要求企業(yè)托管藥房后的藥價(jià)要低于當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)院的藥價(jià)水平，并要求企業(yè)幫助遏制醫(yī)院內(nèi)的藥品回扣現(xiàn)象。
同時(shí)醫(yī)院可以借藥房托管機(jī)會(huì)，集中精力調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，調(diào)整醫(yī)生收入，拓展醫(yī)療業(yè)務(wù)，以提高醫(yī)院的診療服務(wù)水平。藥房員工工作積極性被調(diào)動(dòng)了起來(lái)，由于切斷了醫(yī)生與藥品廠家之間的聯(lián)系，杜絕了醫(yī)生拿回扣、開(kāi)貴藥的現(xiàn)象，降低了患者看病的成本花費(fèi)，同時(shí)組織醫(yī)生搞醫(yī)療小組負(fù)責(zé)制，使得整個(gè)醫(yī)院的服務(wù)水平得到極大的提高，因而受到患者的歡迎。
1.3.3藥房托管有利于提高醫(yī)院藥事工作效率，轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式
宋大莉認(rèn)為，藥房托管后藥品管理由受托方負(fù)責(zé)，企業(yè)先進(jìn)的管理模式引入醫(yī)院，對(duì)提高醫(yī)院藥事工作效率起到一定的作用，而且將藥師從采購(gòu)和日常管理事務(wù)中解脫出來(lái)，藥師可以有更多的精力投入到藥學(xué)服務(wù)中，從而促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)由“以藥品供應(yīng)為中心”向“以患者為中心”的現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。
1.4于托管方：藥房托管促進(jìn)企業(yè)利潤(rùn)增長(zhǎng)
華東認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)存在數(shù)量多、規(guī)模小、成本高、利潤(rùn)低的特點(diǎn)，普遍面臨效益低下甚至破產(chǎn)的境遇。在醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)鏈中，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)處于一個(gè)承上啟下的重要地位，其經(jīng)營(yíng)狀況能極大地影響到整個(gè)供應(yīng)鏈的運(yùn)作效率。
藥房托管模式的出現(xiàn)給醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)利潤(rùn)的提升帶來(lái)了契機(jī)，企業(yè)托管藥房之后，通過(guò)獨(dú)家經(jīng)營(yíng)藥品的采購(gòu)和銷(xiāo)售，能夠獲得較大的市場(chǎng)份額，產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，增加了向其上游擠壓利益空間的籌碼，給企業(yè)帶來(lái)總量巨大的直接利潤(rùn)。馮國(guó)忠等還認(rèn)為，托管企業(yè)可憑借其獨(dú)家經(jīng)營(yíng)的優(yōu)勢(shì)地位，在供應(yīng)鏈中掌握更多的話語(yǔ)權(quán)，從而可節(jié)省大量的諸如公關(guān)、廣告等運(yùn)營(yíng)成本的支出，間接促進(jìn)了企業(yè)的利潤(rùn)增長(zhǎng)。
高小坤認(rèn)為，接受托管后要在保證醫(yī)院的藥品收入穩(wěn)定的同時(shí)來(lái)分享門(mén)診藥房藥品利潤(rùn)這塊蛋糕，但要求只能謀求較低利潤(rùn)率，因而改變經(jīng)營(yíng)者的逐利行為，真正讓利于民，就成為考察藥房托管方的主要因素。
藥房托管后企業(yè)的科學(xué)管理模式引入醫(yī)院，托管方可以憑借專(zhuān)業(yè)的藥品經(jīng)營(yíng)管理、流通渠道的縮短，集中配送藥品來(lái)降低成本，通過(guò)渠道的暢通，銷(xiāo)量的增加來(lái)獲取利潤(rùn)?？梢詰{借貫徹執(zhí)行GSP和先進(jìn)的物流設(shè)施來(lái)保證藥品質(zhì)量，可以發(fā)揮信息紐帶作用，向醫(yī)院推薦最新科技產(chǎn)品，并與醫(yī)院共同組織培訓(xùn)醫(yī)師、藥師，組織學(xué)術(shù)交流，以保證藥品的合理使用。
此外，在新的模式下，托管企業(yè)基于新的供應(yīng)鏈體系可以創(chuàng)造出多種新型業(yè)務(wù)。例如，深入到患者的健康服務(wù)，深入到制藥企業(yè)的研發(fā)支持，或者深入到醫(yī)院的管理服務(wù)等，這些業(yè)務(wù)創(chuàng)造可以為托管企業(yè)帶來(lái)新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，從而提高托管企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益。
（以上“利”的部分是綜合了文獻(xiàn)中的觀點(diǎn)，按政策、老百姓、醫(yī)院、托管方四方整理的，個(gè)人相對(duì)比較認(rèn)同的是其中這幾個(gè)觀點(diǎn)：
1）藥房托管只是一種目前緩沖的形式：我覺(jué)得形式當(dāng)然可以探索，也不可能一蹴而就，也就有過(guò)渡與緩沖，重點(diǎn)在于吸取經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，但至于這種屬于添亂性質(zhì)的，早點(diǎn)say goodbye比較好，只是按照目前的態(tài)勢(shì)，好像比較難；
2）有利于減少醫(yī)院的成本支出，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力：?jiǎn)渭儚慕?jīng)濟(jì)上說(shuō)，把包袱甩出去了，成本低了，一定的收入下，凈收益當(dāng)然增加，更別說(shuō)收入還要增加的情況下，所以?xún)羰找娓嗔耍梢杂脕?lái)發(fā)展醫(yī)院，自然可以增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力；
3）解決群眾看病貴的問(wèn)題：數(shù)據(jù)上看是沒(méi)錯(cuò)，如果是為了制造表象，實(shí)際醫(yī)院與托管方還要逐利，進(jìn)而壓低藥企價(jià)格的話，那就各種問(wèn)題了；
4）促進(jìn)托管方利潤(rùn)增長(zhǎng)：這個(gè)有好也有壞，當(dāng)然它不可能無(wú)償服務(wù)，人員支出、管理等要保障，利潤(rùn)增加改善管理是好，不過(guò)問(wèn)題是增長(zhǎng)的度的問(wèn)題、平衡點(diǎn)的問(wèn)題，或許通過(guò)多家可以達(dá)到制衡，不過(guò)，這樣的托管框架下，好像沒(méi)這個(gè)必要，就算能控制住，單就控制托管方一方也解決不了問(wèn)題。）
看似利處多多的“藥房托管”，其實(shí)弊端也有不少：
2.弊
2.1藥房托管的法律問(wèn)題
藥房托管是一種有償?shù)慕?jīng)營(yíng)和管理，醫(yī)院與受托藥品商業(yè)企業(yè)通過(guò)簽定托管合同建立關(guān)系，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。但是在藥房托管的內(nèi)涵，區(qū)別醫(yī)院與受托方的責(zé)任和利益上卻存在托管的概念不明朗、藥品和藥學(xué)服務(wù)責(zé)任難辨、委托方和受托方利益劃分不明確等問(wèn)題。
鑒于托管藥房是以追求利潤(rùn)的最大化為目的，同時(shí)受到醫(yī)院公益性質(zhì)的限制；托管藥房在受到市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)規(guī)律的約束外還要以保障廣大人民群眾的健康為社會(huì)責(zé)任。因此，藥房托管不能采用信托行為、企業(yè)托管和委托合同中的任何一種法律來(lái)進(jìn)行完全的詮釋。
2.1.1藥房托管不同于藥房委托經(jīng)營(yíng)
受托藥品商業(yè)企業(yè)通過(guò)與委托方醫(yī)療結(jié)構(gòu)簽定的委托合同取得代理權(quán)，委托合同是雙方在平等、自由的原則下成立的，因此應(yīng)受到法律的認(rèn)可和保護(hù)。但是《合同法》中并沒(méi)有把藥房托管的委托合同定義為有名合同。
從藥房托管合同中的權(quán)利和義務(wù)的劃分特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，托管合同有類(lèi)似于委托合同的部分。受托藥品商業(yè)企業(yè)通過(guò)發(fā)揮本企業(yè)優(yōu)勢(shì)獲得的利潤(rùn)，除去按照約定上繳醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分外，其余歸屬本企業(yè)，這種形式可以理解為委托方醫(yī)療機(jī)構(gòu)向受托方支付的酬勞，也與《合同法》第405條“受托人完成委托事務(wù)后，委托人應(yīng)該向其支付報(bào)酬”相符。
《合同法》第396條“委托合同是委托人和受托人約定，由受托人處理委托人事務(wù)的合同”，在托管合同簽訂過(guò)程中明確受托藥品商業(yè)企業(yè)作為受托方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（委托方）的義務(wù)——對(duì)藥房和藥庫(kù)的經(jīng)營(yíng)管理，這也可以理解為是《合同法》的范疇。
但是，按照《合同法》第399條規(guī)定，“受托人按照委托人指示行事”，然而藥房托管把藥房和藥庫(kù)的經(jīng)營(yíng)權(quán)全部移交給藥品商業(yè)企業(yè)獨(dú)立自主經(jīng)營(yíng)則不受約束。另外，受托藥品商業(yè)企業(yè)不受《合同法》第402、403條有關(guān)受托人以自己名義行事的規(guī)則約束。按照藥房托管合同，受托藥品商業(yè)企業(yè)應(yīng)以本企業(yè)的名義購(gòu)銷(xiāo)藥品，獨(dú)立承擔(dān)產(chǎn)生的責(zé)任。由此可知藥房托管不等同于受《合同法》約束的藥房委托經(jīng)營(yíng)。
受托藥品商業(yè)企業(yè)在上述兩個(gè)方面所享有的權(quán)限，使得藥房托管合同在某種意義上又類(lèi)似于《合同法》中的行紀(jì)合同。因?yàn)椤逗贤ā返?14條規(guī)定了行紀(jì)合同中的行紀(jì)人是以自己的名義行事，《合同法》第421條規(guī)定了行紀(jì)人與第三人訂立合同時(shí)，是自己獨(dú)立承擔(dān)權(quán)利和義務(wù)的。當(dāng)然根據(jù)《合同法》第414條，行紀(jì)合同中行紀(jì)人從事的必須是貿(mào)易活動(dòng)，藥房托管中的經(jīng)營(yíng)管理行為在絕大多數(shù)情況下并不是貿(mào)易活動(dòng)。
2.1.2藥房托管不等同于藥房信托行為
《信托法》規(guī)定“信托是指委托人基于對(duì)受托人的信任，將其財(cái)產(chǎn)權(quán)委托給受托人，由受托人按委托人的意愿以自己的名義，為受益人的利益或者特定目的進(jìn)行管理或者處分的行為?！毙磐械亩x在藥房托管制度內(nèi)體現(xiàn)就是：
第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是基于受托藥品商業(yè)企業(yè)的雄厚實(shí)力的信賴(lài)。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將可以盈利的藥房和庫(kù)房委托給受托企業(yè)。第三，受托藥品商業(yè)企業(yè)以本企業(yè)的名義進(jìn)行采購(gòu)、供給、提供醫(yī)藥服務(wù)。第四，受托藥品商業(yè)企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理是為了實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)（上繳給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)）和特定的目的（保障廣大人民群眾的健康，體現(xiàn)社會(huì)目標(biāo)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以理解為受益人。
然而，信托法律體系是圍繞信托財(cái)產(chǎn)展開(kāi)的，信托財(cái)產(chǎn)自從信托成立就成為獨(dú)立的運(yùn)作財(cái)產(chǎn)，完全脫離委托人，受托人和受益人。委托人一旦把財(cái)產(chǎn)交付信托，將失去對(duì)財(cái)產(chǎn)的所有權(quán)。如果說(shuō)藥房托管是一種藥房信托行為，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受托藥品商業(yè)企業(yè)簽訂的是“信托合同”。
自簽訂信托合同開(kāi)始，委托人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和受托人（受托藥品企業(yè)）將完全與受托的藥房和藥庫(kù)分離，藥房和藥庫(kù)變成法律意義上的信托財(cái)產(chǎn)。顯然這與藥房托管的性質(zhì)和特征不符——醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院）保持對(duì)藥房和藥庫(kù)的所有權(quán)，只轉(zhuǎn)移其使用和經(jīng)營(yíng)權(quán)，所以藥房托管不等同于藥房信托行為。
藥房托管缺少法律上的支持與保護(hù)，雖然具有類(lèi)似于委托的合同關(guān)系，但不能按照合同法分類(lèi)關(guān)系來(lái)調(diào)整約束，而且隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受托藥品商業(yè)企業(yè)關(guān)系的多樣化，兩者之間將會(huì)形成更多的法律聯(lián)系，一旦出現(xiàn)糾紛，爭(zhēng)議將會(huì)更大。
2.2藥房托管的政策問(wèn)題
2.2.1 “醫(yī)藥分開(kāi)”誰(shuí)補(bǔ)償醫(yī)院與醫(yī)生？
新醫(yī)改提出“四個(gè)分開(kāi)”，其中的“醫(yī)藥分開(kāi)”就是要打破以藥養(yǎng)醫(yī)。很明顯，取消了以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)院和醫(yī)生由誰(shuí)養(yǎng)，由誰(shuí)來(lái)補(bǔ)償？
長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院政府投入不足，甚至于零投入，甚至于還要公立醫(yī)院反過(guò)來(lái)上繳支持政府工作，公立醫(yī)院的資金哪里來(lái)？基本是靠藥品！要知道，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一級(jí)的藥品收入就占總收入的70%以上，而按照衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)計(jì)年鑒，2007-2009年我國(guó)政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入占總收入也在41%以上。
其實(shí)，完全不止是15%的概念，就算政府把這15%全補(bǔ)償了，依然不夠！何況人家還不會(huì)把這15%給填平了，因?yàn)榉桨甘恰皩⒐⑨t(yī)院由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道”，也就是說(shuō)由服務(wù)收費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助一起承擔(dān)。
一般來(lái)說(shuō)，服務(wù)收費(fèi)才是大頭，財(cái)政補(bǔ)助只是占其中一小部分，還分?jǐn)偝筛骷?jí)政府，能落實(shí)到多少就不得而知了！比如，日前通過(guò)的《廣州市縣級(jí)公立醫(yī)院價(jià)格改革工作方案》，對(duì)于藥品零差率銷(xiāo)售，醫(yī)院的利益80%靠提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，20%靠政府財(cái)政補(bǔ)貼，而且是廣州市縣兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼。從化幾家醫(yī)院缺口7000多萬(wàn)，政府財(cái)政補(bǔ)貼只有1500萬(wàn)。所以，依舊是羊毛出在羊身上！對(duì)比下廣州治水一天一個(gè)億。。。（0.000411億元/天VS 1億元/天）嗯，大家就清楚了！
其實(shí)，“誰(shuí)補(bǔ)償，補(bǔ)多少”根本解決了，才是王道！可惜，衛(wèi)生部門(mén)不是財(cái)神爺，所以，“醫(yī)藥分開(kāi)”不是衛(wèi)生部門(mén)一家的事兒！事實(shí)也證明，凡政府投入到位的，改革的各項(xiàng)任務(wù)就可以完成得很好。
因此，只有增加政府投入，建立起補(bǔ)償機(jī)制，回歸醫(yī)生的價(jià)值，才可能實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”的改革目的——解決看病貴的問(wèn)題。不然，再多的方案，再多的探索，也只是枉然！當(dāng)然，在這樣的大前提下，如今的“藥房托管”就是先天不足，想要真正實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”的目的，那是很有難度的！逐利、降低成本的市場(chǎng)觀不可避免！
2.2.2藥房托管下的藥事管理由誰(shuí)履行？
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以醫(yī)院藥學(xué)為基礎(chǔ)，以臨床藥學(xué)為核心，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作?！?/span>
醫(yī)院實(shí)施藥房托管以后，按托管要求，藥品及相應(yīng)的藥劑人員都由托管方托管了，這就會(huì)涉及到醫(yī)院藥事管理的方方面面。那么，托管方有能力來(lái)履行嗎？
答案是否定的，不僅僅是特殊藥品的管理，臨床藥學(xué)工作的開(kāi)展、藥物不良反應(yīng)的收集報(bào)告、合理用藥的評(píng)析與咨詢(xún)……這些日常的藥事工作，托管方是沒(méi)有相應(yīng)能力的，單就與臨床及其他職能科室的溝通與協(xié)調(diào)，一個(gè)外來(lái)的藥品經(jīng)營(yíng)公司，它也是無(wú)法做到的，但這些肯定涉及到對(duì)人員和藥品的管理。
2.3藥房托管的設(shè)計(jì)定位問(wèn)題：重視藥品經(jīng)營(yíng)，忽視合理用藥、安全用藥
對(duì)于“醫(yī)藥分開(kāi)”的形式探索，從一開(kāi)始就忽略了合理用藥、安全用藥的問(wèn)題，一味地把重點(diǎn)放在藥品經(jīng)營(yíng)上。這樣的設(shè)計(jì)定位也就決定了“藥房托管”淡化了對(duì)老百姓最重要的保障——藥品的安全與質(zhì)量，弱化了醫(yī)院對(duì)藥物的管理。
藥房不歸醫(yī)院管，托管方所供應(yīng)的藥物的安全與質(zhì)量如何得到保障？在重視藥品經(jīng)營(yíng)下，利潤(rùn)是托管方首要考慮的事情，因而價(jià)低藥會(huì)成為首選。在利潤(rùn)的驅(qū)動(dòng)下，過(guò)度選擇低價(jià)藥也會(huì)成為行為。這就帶來(lái)一個(gè)問(wèn)題，唯低不唯質(zhì)。
醫(yī)藥公司的負(fù)責(zé)人自己也承認(rèn)：“我也知道品牌藥的療效好，但不這樣我們就虧損，我們目標(biāo)是為賺錢(qián)，能憑著良心不進(jìn)假藥就行了?！蹦敲矗@樣沒(méi)有安全與質(zhì)量保障的藥品讓患者使用了，一旦患者出現(xiàn)藥物問(wèn)題，產(chǎn)生了糾紛，責(zé)任到底由誰(shuí)負(fù)責(zé)？是醫(yī)院，還是托管方？這又存在法律的空白以及政策的漏洞。
目前所能做的就是從源頭上加以保障，對(duì)藥品供應(yīng)進(jìn)行監(jiān)管，沒(méi)有監(jiān)管就像脫了韁的野馬在草原上狂奔。要監(jiān)管，那就需要監(jiān)管的支出！由醫(yī)院支付，醫(yī)院會(huì)說(shuō)：“托管給你可是有付成本的，而且藥房連同藥劑師一并給了你了，你賣(mài)藥給我就得保證安全與質(zhì)量呀！”由托管方支付，它會(huì)十萬(wàn)分個(gè)不愿意，有哪個(gè)趨利者愿意別人來(lái)“搞破壞”？
所以，只能由政府支付，而且由政府支付也是最為合適的，因?yàn)檫@是政府的責(zé)任嘛——保障人民群眾的健康！（驀地發(fā)現(xiàn)，這托管的效率是不是有點(diǎn)低啊？）
另外，藥房不歸醫(yī)院管，藥師就完全脫離了臨床，其職能就是買(mǎi)賣(mài)藥品。這樣就使得剛剛起步的臨床藥學(xué)服務(wù)工作遭到毀滅性的打擊，醫(yī)院藥師為病人提供全方位藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的責(zé)任也沒(méi)有了。至此，老百姓合理用藥、安全用藥的保障被攔腰截?cái)唷?/span>
2.4藥房托管的考察指標(biāo)設(shè)定問(wèn)題
對(duì)于藥房托管，政府部門(mén)主要是考察藥費(fèi)是否降低了，而具體考察的指標(biāo)包括了藥占比與處方值。
要降低藥占比，但又要趨利，怎么辦？醫(yī)院會(huì)要求給前來(lái)就醫(yī)的患者開(kāi)更多的檢查與化驗(yàn)，而且這一收入是直接歸醫(yī)院所有的，并不需要經(jīng)過(guò)托管方。所以，有的醫(yī)院還派專(zhuān)人監(jiān)督臨床醫(yī)生，督促他們給患者開(kāi)化驗(yàn)單、檢查報(bào)告。想要試圖通過(guò)藥房托管消滅“以藥養(yǎng)醫(yī)”、消滅“大處方”，但卻造成更嚴(yán)重的“大檢查”！其次，這樣的“監(jiān)督”，醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)自主哪里去了？
藥占比還與藥價(jià)有一定的關(guān)系。南京的數(shù)據(jù)顯示：總體藥價(jià)降低了5％-10％。但是，我們應(yīng)該看到，這數(shù)據(jù)不僅包括了南京市政府強(qiáng)制要求降低3％-5％（通過(guò)處方直接打折和贈(zèng)送代金券強(qiáng)制實(shí)現(xiàn)），還包括了國(guó)家多次降低藥價(jià)以及大規(guī)模打擊商業(yè)賄賂的行動(dòng)。所以，這一數(shù)據(jù)究竟哪些部分是藥房托管真正帶來(lái)的，無(wú)法界定！
作為另一項(xiàng)指標(biāo)的“處方值”，其實(shí)就是單張?zhí)幏降膬r(jià)值。所謂“上有政策，下有對(duì)策”，這個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)很虛！要降低處方值，醫(yī)生完全可以將原本一張的處方拆分成兩張甚至更多張，即是說(shuō)，處方值可以要多低有多低。所以，像“各單位的門(mén)診處方值均有較大幅度下降”這樣的數(shù)據(jù)，可信度大家就可想而知了！
2.5藥房托管是“以醫(yī)養(yǎng)藥”
藥房托管前，醫(yī)院可以從各方買(mǎi)藥，獨(dú)享15%藥品加成的利潤(rùn)；而藥房托管后，醫(yī)院只能從托管方購(gòu)買(mǎi)，藥品加成的部分在扣除了托管方的成本支出后，醫(yī)院與托管方再按托管合同約定的比例分成。
可以說(shuō)，多年來(lái)公立醫(yī)院在政府投入不足下，依然獲得如此快速的發(fā)展，以藥養(yǎng)醫(yī)功不可沒(méi)，解了醫(yī)院之憂(yōu)，是一等一的功臣！但現(xiàn)在此獲利卻要與半途殺出來(lái)的托管方——醫(yī)藥公司分！到頭來(lái)，藥房托管就是要醫(yī)院分一杯羹給企業(yè)，這未免不是為難醫(yī)院的做法！
何況，表面上切斷了藥品與醫(yī)院的關(guān)系，但實(shí)際上醫(yī)生處方與藥品銷(xiāo)售的利益鏈并沒(méi)有因?yàn)樗幏康耐泄芏?，原?lái)怎么樣現(xiàn)在還是怎么樣。
反倒是因?yàn)獒t(yī)院要與醫(yī)藥公司分成，但在政府投入基本沒(méi)增加的前提下，醫(yī)院為了保持至少達(dá)到藥房托管之前的藥品收入，保障醫(yī)院正常的運(yùn)轉(zhuǎn)秩序，會(huì)更加趨利。
例如醫(yī)生會(huì)繼續(xù)利用處方權(quán)進(jìn)行尋租，“大處方”更加肆無(wú)忌憚，因?yàn)橹挥卸嚅_(kāi)藥，多開(kāi)貴藥，從藥品數(shù)量和單價(jià)上共同提高，才能達(dá)到加成總利潤(rùn)的提高，進(jìn)而給醫(yī)院的分成才會(huì)水漲船高。當(dāng)然，這樣的結(jié)果也是醫(yī)藥公司喜聞樂(lè)見(jiàn)的，因?yàn)樗睦麧?rùn)也高了。
所以，這非但沒(méi)有取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還衍變出另外一種新的形式——“以醫(yī)養(yǎng)藥”。最終利益受損的還是我們的老百姓——要為這一切買(mǎi)單，并沒(méi)有明顯地感覺(jué)到此舉措讓他們的醫(yī)療費(fèi)用少了，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕了。羊毛依舊出在羊身上！一個(gè)“醫(yī)藥分開(kāi)”自欺欺人的形式主義的表現(xiàn)！
2.6藥房托管是“披著羊皮的狼” ——壟斷與腐敗
藥房托管只是藥房的管理者改變了而已，并沒(méi)有真正地“醫(yī)藥分開(kāi)”，而且托管方就只有一家醫(yī)藥公司，一對(duì)一、一對(duì)多的模式造成托管方一家獨(dú)大，絕對(duì)的壟斷。有云：絕對(duì)的壟斷導(dǎo)致絕對(duì)的腐敗。
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，依據(jù)權(quán)利制約的關(guān)系，政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者之間能夠形成權(quán)利的三角關(guān)系?；颊呦虮ｋU(xiǎn)公司投保，保險(xiǎn)公司計(jì)算出合理的醫(yī)療費(fèi)用并支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)公司的監(jiān)督下提供治療，三方之間的關(guān)系是非常明確的。
但在醫(yī)院與醫(yī)藥公司利潤(rùn)分成的托管合同下，醫(yī)院為了保持至少不低于托管前的藥品收入，會(huì)不斷趨利；醫(yī)藥公司是走市場(chǎng)化道路，追求利潤(rùn)最大化，也會(huì)不斷趨利，并不會(huì)從患者的立場(chǎng)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。二者一拍即合，形成利益共同體。所以，試圖“醫(yī)藥分開(kāi)”，試圖解決“看病貴”問(wèn)題的“藥房托管”，實(shí)則是“披著羊皮的狼”，壟斷與腐敗會(huì)愈演愈烈。
2.6.1壟斷與腐敗過(guò)程之一：形成新的利益鏈條
藥房托管由于托管方一家獨(dú)大，托管方成為了醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)最大的攻關(guān)目標(biāo)。原來(lái)藥品進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)藥代表需要過(guò)院長(zhǎng)、科室主任、藥劑科主任的關(guān)，現(xiàn)在只要“集中火力”攻下“托管方”就解決問(wèn)題。
與此同時(shí)，由于藥品銷(xiāo)售中的決定權(quán)在醫(yī)生，在于醫(yī)生的處方權(quán)，所以醫(yī)生與醫(yī)院依舊是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)繼續(xù)攻克的目標(biāo)，這根本就不會(huì)減少藥品的過(guò)度使用與濫用。因此，實(shí)際上藥房托管并沒(méi)有擠壓了流通渠道中的不合理的利益結(jié)構(gòu)和價(jià)格水分，而是使得利益鏈條更長(zhǎng)了，水分更多了，腐敗更嚴(yán)重了。
2.6.2壟斷與腐敗過(guò)程之二：二次議價(jià)
托管方憑借其獨(dú)家采購(gòu)與銷(xiāo)售的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，在供應(yīng)鏈中掌握了絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)，各醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)為將藥品銷(xiāo)售出去，只能聽(tīng)之任之，十分地被動(dòng)。甚至于多個(gè)托管方醫(yī)藥公司形成價(jià)格聯(lián)盟，通過(guò)談判與醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)對(duì)抗、砍價(jià)。
其實(shí)這就是二次議價(jià)，而且這樣的聯(lián)盟是更加兇狠的組團(tuán)式二次議價(jià)。各個(gè)托管方的目的是不斷壓價(jià)，騰出更多的利潤(rùn)空間。在醫(yī)院其實(shí)無(wú)力掌控醫(yī)藥公司的經(jīng)濟(jì)效益，只能為其創(chuàng)造效益下，醫(yī)藥公司實(shí)際獲利可能會(huì)更大，也可能存在黑色的部分。
2.6.3壟斷與腐敗過(guò)程之三：窮極式的“獵羊團(tuán)”
在湖北鄂州，相關(guān)醫(yī)院實(shí)施藥房托管后，在原先藥價(jià)基礎(chǔ)上通過(guò)讓利方式患者藥品費(fèi)用降低5%，實(shí)施托管10個(gè)月內(nèi)即直接從處方上讓利患者近300萬(wàn)元，藥品費(fèi)用總水平也因大處方和高價(jià)藥的使用減少而明顯降低，藥品費(fèi)用占比從實(shí)施前同期的平均47%下降4個(gè)百分點(diǎn)至43%。
今年7月，藥房托管試點(diǎn)進(jìn)一步擴(kuò)展到鄂州所有4家公立醫(yī)院后，據(jù)測(cè)算每年4家公立醫(yī)院可向患者讓利規(guī)模更是達(dá)到3000萬(wàn)元左右，醫(yī)院每年本身也可節(jié)約成本支出約2000萬(wàn)元。
在這樣的老百姓得實(shí)惠與醫(yī)院節(jié)約成本的數(shù)據(jù)下，隱藏的是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的讓利，意味著醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)要承受著更大的降價(jià)壓力。托管合同已經(jīng)決定醫(yī)院與托管方是利益共同體，為了趨利，醫(yī)院依然會(huì)“大處方”，為了趨利，托管方會(huì)進(jìn)行“二次議價(jià)”，但為了老百姓得實(shí)惠，出現(xiàn)讓利于老百姓的數(shù)據(jù)，還得讓醫(yī)院與托管方的獲利保持不變甚至還要更多，所以只能更加壓低醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)的藥品價(jià)格。
要知道，壓低的絕非一點(diǎn)點(diǎn)，這對(duì)于醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，真的是毀滅性的打擊。這樣，醫(yī)院與托管方一起牟利就組成了窮極式的“獵羊團(tuán)”，藥房托管就是狼來(lái)了，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)就是羊。而醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)前有招標(biāo)，后有托管，這羊真的好可憐！
2.6.4壟斷與腐敗的結(jié)果：醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不供貨，醫(yī)院無(wú)好貨
在如此種種的“逼迫”下，有些地方的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)生存空間已經(jīng)被嚴(yán)重地?cái)D兌與壓縮。人家也是在市場(chǎng)上奔跑，追逐的利潤(rùn)少了，生存都有問(wèn)題了，他還能保障藥品的安全與質(zhì)量嗎？天方夜譚也！何況誰(shuí)還會(huì)去做賠本的買(mǎi)賣(mài)？所以，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不向托管方供貨了。
此外，這樣的壟斷與腐敗也是一種劣幣驅(qū)逐良幣的行為。生產(chǎn)成本低，藥品安全與質(zhì)量差的藥品才能夠在如此的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下生存下來(lái)，進(jìn)而進(jìn)入醫(yī)院，賣(mài)給老百姓。醫(yī)院無(wú)好貨，百姓無(wú)好藥，惡性循環(huán)也！
可見(jiàn)，藥房托管是“披著羊皮的狼”，是一種違反市場(chǎng)規(guī)律的政治壟斷，是一個(gè)助長(zhǎng)行業(yè)腐敗的政治舉措！
2.7藥房托管凸顯監(jiān)管不嚴(yán)
反過(guò)來(lái)想，托管以后，醫(yī)院卻能拿到40%的收入分成，托管方還負(fù)擔(dān)醫(yī)院藥房的人員費(fèi)用、庫(kù)存壓力等等，醫(yī)藥公司不可能無(wú)利可圖，醫(yī)院也要賺得更多，老百姓的實(shí)惠從何而來(lái)？假如沒(méi)有托管，不就可以將托管方的“利”更加讓給老百姓了嗎？
我斗膽這么說(shuō)，藥房托管政策的設(shè)計(jì)根本就沒(méi)有從醫(yī)藥分家的角度來(lái)考慮。我也可以這么說(shuō)，以紀(jì)檢部門(mén)主導(dǎo)的“藥房托管”與醫(yī)療體制的改革和機(jī)制的改革是有不同的含義的。要制止醫(yī)療行業(yè)的不正之風(fēng)關(guān)鍵是監(jiān)管的嚴(yán)厲執(zhí)法，而不在于誰(shuí)管。紀(jì)檢部門(mén)要做的是加強(qiáng)監(jiān)管的力度和懲罰的力度。
綜上，藥房托管，解誰(shuí)之憂(yōu)呢？沒(méi)有！既然沒(méi)有，又合誰(shuí)意呢？一個(gè)“醫(yī)藥分開(kāi)”自欺欺人的形式主義的表現(xiàn)！一種違反市場(chǎng)規(guī)律的政治壟斷！從一個(gè)“公平”腐敗走向壟斷腐敗！總而言之，典型的官僚主義，拍腦袋做的決定！
藥房托管就不是真正意義上的“醫(yī)藥分開(kāi)”，假如沒(méi)有過(guò)高的利潤(rùn)空間誰(shuí)來(lái)托管？估計(jì)沒(méi)有！就算真要托管，也要找國(guó)有企業(yè)，起碼利潤(rùn)不流失！如果與社會(huì)藥房同價(jià)，誰(shuí)來(lái)托管？估計(jì)更沒(méi)！
過(guò)去之憂(yōu)有人解，今日之責(zé)誰(shuí)來(lái)負(fù)？“醫(yī)藥分開(kāi)”，需要體制與機(jī)制的配合，需要政府充分體現(xiàn)自己的責(zé)任！“醫(yī)藥分開(kāi)”的措施：
1.法律保障政府增加投入，實(shí)行收支兩條線
真正“醫(yī)藥分開(kāi)”，就要解決政府投入的問(wèn)題。政府應(yīng)該通過(guò)合理的財(cái)政支出來(lái)補(bǔ)貼醫(yī)院經(jīng)費(fèi)，體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，并實(shí)行藥品收支兩條線管理。但是，在政府未有明確的財(cái)政支出措施的情況下，不可能有真正意義的“醫(yī)藥分開(kāi)”。
即是說(shuō)，諸如“藥房托管”這樣沒(méi)有政府投入做保障的探索，都是“井中月，水中花”?！罢黾油度搿?，不是一句話，而是要落到實(shí)處！唯有以法律條文的形式才能加以保障，不然空對(duì)空，市場(chǎng)趨利繼續(xù)，羊毛繼續(xù)出在羊身上，形式主義而已。
單純的“醫(yī)藥分開(kāi)”是無(wú)法保障用藥安全的，要控制藥品的合理使用就要培養(yǎng)高質(zhì)量的藥劑師。只有合格的藥劑師才能夠從事醫(yī)院的藥品質(zhì)量管理甚至藥品的購(gòu)買(mǎi)。當(dāng)然，這也不是臨床藥師“一家獨(dú)大”，而是要與醫(yī)生交叉審核，保證用藥的安全性。同時(shí)，建立一支監(jiān)督隊(duì)伍，對(duì)藥劑師的配藥行為進(jìn)行監(jiān)督管理。
3.推行藥房社會(huì)化改革，逐步實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”
在政府增加投入、醫(yī)生價(jià)值大幅提高以及藥劑師隊(duì)伍壯大的前提下，我們可以借鑒日本“醫(yī)藥分開(kāi)”的經(jīng)驗(yàn)，將門(mén)診藥房與醫(yī)院剝離，讓醫(yī)生成為純粹的診療師，通過(guò)開(kāi)展診療，填寫(xiě)病歷，換取相應(yīng)的收入。而老百姓則可以拿著處方到任何藥房拿藥，并享受一定的醫(yī)保待遇。倘若醫(yī)生收受回扣，則吊銷(xiāo)執(zhí)照。
沒(méi)有監(jiān)管的招標(biāo)必然產(chǎn)生新的利益鏈和新的腐敗溫床。有監(jiān)管并不意味“萬(wàn)無(wú)一失”，目前的招標(biāo)不盡人意就說(shuō)明了監(jiān)管的效果無(wú)力，何況“沒(méi)有”監(jiān)管的“藥房托管”招標(biāo)更容易產(chǎn)生新的腐敗，因?yàn)樯碳业慕?jīng)營(yíng)就是以利潤(rùn)最大化為目的的。
所以，“醫(yī)藥分開(kāi)”要加強(qiáng)對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，包括在產(chǎn)、供、銷(xiāo)的全程對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)藥品的準(zhǔn)入進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)醫(yī)生的用藥規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。只有通過(guò)層層的監(jiān)管，才能減少腐敗，保障藥品的安全與質(zhì)量。
最后，我引用一位行家的評(píng)論：“‘藥房托管’根本就不是醫(yī)藥分業(yè)的改革方向，它想方設(shè)法從供應(yīng)商從廠家那里拿錢(qián)，來(lái)維持‘以藥養(yǎng)醫(yī)’這種利益格局。這是變本加厲的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫使上游供應(yīng)商給藥品加價(jià)，繼續(xù)盤(pán)剝消費(fèi)者，讓老百姓看病用藥更貴。因此這種模式就一定會(huì)終結(jié)?！?/span>
這話雖然很重，但很中肯！希望既沒(méi)有解誰(shuí)之憂(yōu)，又是醫(yī)藥分開(kāi)錯(cuò)位體的藥房托管盡快終結(jié)，希望政府能夠切切實(shí)實(shí)真金白銀投入于公立醫(yī)院，也希望醫(yī)生與患者真正成為利益共同體，而不是改革的犧牲品！
