【十日談】北大教授談藥改之第9～10日：熬過(guò)七年之癢，“藥改”回歸“醫(yī)改”
日期：2016/11/12
“兩票制”迫商界轉(zhuǎn)型，沖醫(yī)院運(yùn)行。唯有推進(jìn)公私合作伙伴關(guān)系（PPP），才能讓醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)順暢轉(zhuǎn)型，而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)外包（COO）是可行的路徑之一。
解除價(jià)格管制，是中國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)。在此基礎(chǔ)上，只要醫(yī)保支付改革見(jiàn)效，以藥補(bǔ)醫(yī)就能自動(dòng)消解，藥價(jià)虛高也能不治而愈。
從2009年算起，醫(yī)改已經(jīng)七年，一波又一波的藥品價(jià)格管制，力圖破解公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)、藥價(jià)虛高的困局，卻勞而無(wú)功。從行政性藥品降價(jià)、藥品集中招標(biāo)和藥品零差率，到藥占比管制，均無(wú)法遏制藥價(jià)虛高之癥。
在一波又一波的管制之下，公立醫(yī)院?jiǎn)适Я颂摳咚巸r(jià)之上順作加價(jià)的明收入，但卻在“二次議價(jià)”的配套之措和“藥房外包”的應(yīng)對(duì)之策之中，將虛高藥價(jià)之下的暗收入變成了明收入。
藥價(jià)虛高之癥依然故我，迫使政府在2016年歲末祭出新一波大招“兩票制”。11月8日中共中央辦公廳和國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，“兩票制”名列其中，將在全國(guó)推開(kāi)。
“兩票制”，顧名思義，是指藥品從制藥企業(yè)賣(mài)到經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票。從理論上說(shuō)，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)該對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的每一種藥品都進(jìn)行全環(huán)節(jié)管控，不僅要“嚴(yán)控價(jià)格”，還要“清點(diǎn)發(fā)票”。
更嚴(yán)格的管控是“一票制”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)只能有一張來(lái)自制藥企業(yè)的發(fā)票。至于藥品配送，制藥企業(yè)向配送商支付物流費(fèi)用即可，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)。“一票制”正在某些省份試點(diǎn)，受到中央的激賞。
“兩票制”引起醫(yī)藥商業(yè)界的震動(dòng)，其實(shí)主要是扼住過(guò)票公司的咽喉，迫使其轉(zhuǎn)正，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)和組織模式的大轉(zhuǎn)型。業(yè)界內(nèi)生的外包營(yíng)銷(xiāo)組織（CSO）模式，已成為醫(yī)藥商業(yè)重組的不二法門(mén)。
“兩票制”也沖擊著醫(yī)院既有的運(yùn)行模式。隨著醫(yī)保支付制度改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)將會(huì)在一段時(shí)間之后達(dá)到較高境界。醫(yī)院既有的以藥補(bǔ)醫(yī)運(yùn)營(yíng)模式，必將破功。
公立醫(yī)院必須另覓他途。COO就是醫(yī)院將各種非核心運(yùn)營(yíng)服務(wù)進(jìn)行外包，而承攬外包服務(wù)的新型組織，即外包運(yùn)營(yíng)組織（contract operation organizations, COOs）。
COO模式的興起，本質(zhì)上可歸屬為公私合作伙伴關(guān)系（public-private partnership, PPP）的一種實(shí)踐路徑。PPP早已成為中國(guó)諸多領(lǐng)域供給側(cè)改革的大方向，而PPP在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域遭到忽視；至于如何將兩票制納入PPP的百川，也未在醫(yī)改的最新浪潮中受到應(yīng)有的重視。但PPP則是醫(yī)藥行業(yè)實(shí)現(xiàn)成功大重組、大轉(zhuǎn)型的不二選擇。
“兩票制”是一個(gè)多任務(wù)的行政管制措施。眾所周知的任務(wù)之一是遏制藥價(jià)虛高，另外一個(gè)任務(wù)則是便利藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)控。關(guān)于第二個(gè)任務(wù)，與藥改十日談的主題（價(jià)格管制）不大相干，因此暫且存而不論。筆者著重分析“兩票制”對(duì)藥價(jià)的影響。
賦予“兩票制”之遏制藥價(jià)的使命，蓋因如下基本邏輯：（1）醫(yī)療的主要問(wèn)題是過(guò)度醫(yī)療，尤其是多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥；（2）藥價(jià)虛高是看病貴的肇因；（3）藥價(jià)虛高的源頭是流通環(huán)節(jié)過(guò)多。依此思維，只要把藥品經(jīng)銷(xiāo)商從N多變成一家，甚至沒(méi)有經(jīng)銷(xiāo)商，讓制藥企業(yè)直銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥價(jià)自然就會(huì)降下來(lái)。
但是，無(wú)論是既往的管控大招，還是最新的“兩票制”大法，都不能達(dá)成遏制以藥補(bǔ)醫(yī)、降低藥價(jià)的政策目標(biāo)。原因非常簡(jiǎn)單：以藥補(bǔ)醫(yī)的根源既不在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不在制藥企業(yè)，而在于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的價(jià)格管制。藥價(jià)虛高的根源與流通環(huán)節(jié)多寡無(wú)關(guān)，而在于政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)銷(xiāo)藥品實(shí)施的加成率管制。至于管制的藥品加成率為15%還是0%，都不會(huì)改變藥價(jià)虛高的既有格局。
即便有“兩票制”也不能拉低虛高藥價(jià)。
因?yàn)橹灰幤芳姓袠?biāo)實(shí)施一天，那么公立醫(yī)院藥品的銷(xiāo)售價(jià)，在藥品零差率政策全面推開(kāi)之后，將等于中標(biāo)價(jià)。無(wú)論藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)壓縮到2還是1，最終的藥品銷(xiāo)售價(jià)格還是中標(biāo)價(jià)，這是不變的。
只要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制存在一天，藥品加成率管制存在一天，藥品集中招標(biāo)就無(wú)法阻止藥價(jià)虛高的普遍存在，這已為前后近15年的歷史所證明。
而只有把這三項(xiàng)價(jià)格管制都廢除了，代之以醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商，以打包付費(fèi)取代按項(xiàng)目付費(fèi)，藥品使用含在醫(yī)療費(fèi)用的一口價(jià)之中，藥價(jià)本身的高低才會(huì)無(wú)足輕重。
簡(jiǎn)言之，在三項(xiàng)價(jià)格管制都廢除的前提下，醫(yī)保支付制度改革又達(dá)到較高境界，就可將藥價(jià)虛高的頑癥化解于無(wú)形。
“兩票制”推動(dòng)公立醫(yī)院COO重組
“兩票制”的真正功效，是對(duì)醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有的運(yùn)行模式產(chǎn)生沖擊。如果“兩票制”的實(shí)施納入PPP的百川，將對(duì)醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大轉(zhuǎn)型產(chǎn)生深刻的積極影響。PPP是公共管理改革的正宗，但其精義深邃，實(shí)操困難，世所盡知。令人欣喜的是，當(dāng)今PPP的真學(xué)，經(jīng)海內(nèi)外學(xué)者梳理總結(jié)，已大布于天下。
在“兩票制”下，首當(dāng)其沖的對(duì)象，自然是醫(yī)藥企業(yè)。相對(duì)來(lái)說(shuō)，制藥企業(yè)受到的沖擊尚屬輕微；只是那些以低開(kāi)大包模式組織產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)的中小型本土制藥企業(yè)，必定經(jīng)歷重組的陣痛。一批這樣的制藥企業(yè)，要么被并購(gòu)，要么自行解散。
如果說(shuō)醫(yī)藥工業(yè)領(lǐng)域市場(chǎng)集中度的進(jìn)一步提升是大概率的事件，那么醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域大批公司的消亡則是鐵定的事件。在以往的醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)模式中，成千上萬(wàn)的公司以“倒票”、“過(guò)票”、“走票”為生，成為醫(yī)藥行業(yè)中擴(kuò)散開(kāi)來(lái)的癌細(xì)胞，這早已是眾所周知的事實(shí)。在“兩票制”的沖擊下，CSO重組業(yè)已成為醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的新熱潮，本文不加贅述。
然而，公立醫(yī)院在“兩票制”沖擊下如何進(jìn)行組織和運(yùn)行模式重組，尚未受到應(yīng)有的重視。
其實(shí)，醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)的外包，本身就是醫(yī)院改善自身管理、提高效率的必然選擇。即便是在市場(chǎng)機(jī)制的推動(dòng)下，尤其是在醫(yī)保支付制度改革落地之后形成的公共契約模式之中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須大幅度降低運(yùn)營(yíng)成本，才能從醫(yī)保的“打包付費(fèi)”中留下應(yīng)有的結(jié)余，以支付醫(yī)務(wù)人員的年薪。非核心業(yè)務(wù)外包，是降低運(yùn)營(yíng)成本的最有效方式之一。
“兩票制”的實(shí)施，有可能意外地推動(dòng)了公立醫(yī)院COO重組的進(jìn)程。實(shí)際上，作為公立機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院以技術(shù)和品牌入股的方式，參與民營(yíng)機(jī)構(gòu)COO的組建和管理，一方面可以行使監(jiān)督COO管理層的職責(zé)，另一方面也可以從COO的運(yùn)營(yíng)中獲取應(yīng)有的收益，這正是政府在供給側(cè)改革大潮中竭力加以鼓勵(lì)的PPP之舉。雖然COO的組建、管理和運(yùn)營(yíng)之道多樣繁復(fù)，但COO仍是公立醫(yī)院重組與發(fā)展的正道。
政府干預(yù)必要與否是一個(gè)偽命題，而如何以正確的方式施展政府干預(yù)才是真問(wèn)題。要讓政府干預(yù)走上正道，必須讓行政機(jī)制以輔助市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的方式，而不是壓制市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的方式施為。
醫(yī)保支付制度改革，即政府借助全民醫(yī)保制度，以集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的方式，一方面為所有參保者支付醫(yī)藥費(fèi)用的大頭，另一方面激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保者選擇性價(jià)比最高的服務(wù)路徑。
中國(guó)的語(yǔ)境與全球的語(yǔ)境并無(wú)二致。建立并完善公共契約模式，是全球性醫(yī)療需求側(cè)改革的重中之重。只要醫(yī)保支付水平足以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持充足的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，醫(yī)保支付模式采取各種打包付費(fèi)的巧妙方式，就能在醫(yī)務(wù)人員那里塑造適當(dāng)?shù)募?lì)結(jié)構(gòu)，使他們唯有為參保者提供性價(jià)比高的服務(wù)路徑才能實(shí)現(xiàn)自身收益的最大化。
因此，醫(yī)改不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的改革，更重要的是醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。醫(yī)保改革其實(shí)是醫(yī)改的龍頭，藥品集中招標(biāo)亦可納入醫(yī)保支付管理的體系。
2016年11月8日，中共中央辦公廳和國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，其中將藥品集中招標(biāo)納入醫(yī)保管理的新取向值得關(guān)注。
只要醫(yī)保支付改革見(jiàn)效，以藥補(bǔ)醫(yī)自動(dòng)消解，藥價(jià)虛高不治而愈，作為埋單方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)藥品的集中采購(gòu)，就會(huì)變成一種可行的選擇。
同任何領(lǐng)域一樣，醫(yī)療領(lǐng)域僅有需求側(cè)的改革是不夠的，還需要在供給側(cè)進(jìn)行改革。醫(yī)療供給側(cè)改革必須推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化，讓市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中發(fā)揮決定性的作用，讓社群機(jī)制在組織協(xié)調(diào)中發(fā)揮基礎(chǔ)性的作用。行政機(jī)制的正道功能，在于強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的作用。
中國(guó)公立醫(yī)院的運(yùn)行現(xiàn)狀，可以概述為“行政型市場(chǎng)化”。公立醫(yī)院的運(yùn)行依賴于收費(fèi)，而收費(fèi)的大頭，隨著醫(yī)療保障體系的發(fā)展，將會(huì)越來(lái)越多地由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)支付，這是其市場(chǎng)化的一面。但是，公立醫(yī)院運(yùn)行的方方面面，都受到行政管制的制約。價(jià)格管制凸顯行政型市場(chǎng)化的行政化一面；而對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層所實(shí)行的事業(yè)單位勞動(dòng)人事工資制度，則是對(duì)醫(yī)療勞動(dòng)力市場(chǎng)的行政管制。
醫(yī)療供給側(cè)改革的正道是走向去行政化，讓市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制發(fā)育成熟。其中，解除價(jià)格管制，是中國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)。
“兩票制”迫商界轉(zhuǎn)型，沖醫(yī)院運(yùn)行。唯有推進(jìn)公私合作伙伴關(guān)系（PPP），才能讓醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)順暢轉(zhuǎn)型，而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)外包（COO）是可行的路徑之一。
解除價(jià)格管制，是中國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)。在此基礎(chǔ)上，只要醫(yī)保支付改革見(jiàn)效，以藥補(bǔ)醫(yī)就能自動(dòng)消解，藥價(jià)虛高也能不治而愈。
從2009年算起，醫(yī)改已經(jīng)七年，一波又一波的藥品價(jià)格管制，力圖破解公立醫(yī)院以藥補(bǔ)醫(yī)、藥價(jià)虛高的困局，卻勞而無(wú)功。從行政性藥品降價(jià)、藥品集中招標(biāo)和藥品零差率，到藥占比管制，均無(wú)法遏制藥價(jià)虛高之癥。
在一波又一波的管制之下，公立醫(yī)院?jiǎn)适Я颂摳咚巸r(jià)之上順作加價(jià)的明收入，但卻在“二次議價(jià)”的配套之措和“藥房外包”的應(yīng)對(duì)之策之中，將虛高藥價(jià)之下的暗收入變成了明收入。
藥價(jià)虛高之癥依然故我，迫使政府在2016年歲末祭出新一波大招“兩票制”。11月8日中共中央辦公廳和國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，“兩票制”名列其中，將在全國(guó)推開(kāi)。
“兩票制”，顧名思義，是指藥品從制藥企業(yè)賣(mài)到經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票。從理論上說(shuō)，政府相關(guān)部門(mén)應(yīng)該對(duì)進(jìn)入醫(yī)院的每一種藥品都進(jìn)行全環(huán)節(jié)管控，不僅要“嚴(yán)控價(jià)格”，還要“清點(diǎn)發(fā)票”。
更嚴(yán)格的管控是“一票制”，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購(gòu)只能有一張來(lái)自制藥企業(yè)的發(fā)票。至于藥品配送，制藥企業(yè)向配送商支付物流費(fèi)用即可，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)?！耙黄敝啤闭谀承┦》菰圏c(diǎn)，受到中央的激賞。
“兩票制”引起醫(yī)藥商業(yè)界的震動(dòng)，其實(shí)主要是扼住過(guò)票公司的咽喉，迫使其轉(zhuǎn)正，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)和組織模式的大轉(zhuǎn)型。業(yè)界內(nèi)生的外包營(yíng)銷(xiāo)組織（CSO）模式，已成為醫(yī)藥商業(yè)重組的不二法門(mén)。
“兩票制”也沖擊著醫(yī)院既有的運(yùn)行模式。隨著醫(yī)保支付制度改革的推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)將會(huì)在一段時(shí)間之后達(dá)到較高境界。醫(yī)院既有的以藥補(bǔ)醫(yī)運(yùn)營(yíng)模式，必將破功。
公立醫(yī)院必須另覓他途。COO就是醫(yī)院將各種非核心運(yùn)營(yíng)服務(wù)進(jìn)行外包，而承攬外包服務(wù)的新型組織，即外包運(yùn)營(yíng)組織（contract operation organizations, COOs）。
COO模式的興起，本質(zhì)上可歸屬為公私合作伙伴關(guān)系（public-private partnership, PPP）的一種實(shí)踐路徑。PPP早已成為中國(guó)諸多領(lǐng)域供給側(cè)改革的大方向，而PPP在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域遭到忽視；至于如何將兩票制納入PPP的百川，也未在醫(yī)改的最新浪潮中受到應(yīng)有的重視。但PPP則是醫(yī)藥行業(yè)實(shí)現(xiàn)成功大重組、大轉(zhuǎn)型的不二選擇。
“兩票制”是一個(gè)多任務(wù)的行政管制措施。眾所周知的任務(wù)之一是遏制藥價(jià)虛高，另外一個(gè)任務(wù)則是便利藥品流通環(huán)節(jié)的監(jiān)控。關(guān)于第二個(gè)任務(wù)，與藥改十日談的主題（價(jià)格管制）不大相干，因此暫且存而不論。筆者著重分析“兩票制”對(duì)藥價(jià)的影響。
賦予“兩票制”之遏制藥價(jià)的使命，蓋因如下基本邏輯：（1）醫(yī)療的主要問(wèn)題是過(guò)度醫(yī)療，尤其是多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥；（2）藥價(jià)虛高是看病貴的肇因；（3）藥價(jià)虛高的源頭是流通環(huán)節(jié)過(guò)多。依此思維，只要把藥品經(jīng)銷(xiāo)商從N多變成一家，甚至沒(méi)有經(jīng)銷(xiāo)商，讓制藥企業(yè)直銷(xiāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，藥價(jià)自然就會(huì)降下來(lái)。
但是，無(wú)論是既往的管控大招，還是最新的“兩票制”大法，都不能達(dá)成遏制以藥補(bǔ)醫(yī)、降低藥價(jià)的政策目標(biāo)。原因非常簡(jiǎn)單：以藥補(bǔ)醫(yī)的根源既不在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也不在制藥企業(yè)，而在于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施的價(jià)格管制。藥價(jià)虛高的根源與流通環(huán)節(jié)多寡無(wú)關(guān)，而在于政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)銷(xiāo)藥品實(shí)施的加成率管制。至于管制的藥品加成率為15%還是0%，都不會(huì)改變藥價(jià)虛高的既有格局。
即便有“兩票制”也不能拉低虛高藥價(jià)。
因?yàn)橹灰幤芳姓袠?biāo)實(shí)施一天，那么公立醫(yī)院藥品的銷(xiāo)售價(jià)，在藥品零差率政策全面推開(kāi)之后，將等于中標(biāo)價(jià)。無(wú)論藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)壓縮到2還是1，最終的藥品銷(xiāo)售價(jià)格還是中標(biāo)價(jià)，這是不變的。
只要醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制存在一天，藥品加成率管制存在一天，藥品集中招標(biāo)就無(wú)法阻止藥價(jià)虛高的普遍存在，這已為前后近15年的歷史所證明。
而只有把這三項(xiàng)價(jià)格管制都廢除了，代之以醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商，以打包付費(fèi)取代按項(xiàng)目付費(fèi)，藥品使用含在醫(yī)療費(fèi)用的一口價(jià)之中，藥價(jià)本身的高低才會(huì)無(wú)足輕重。
簡(jiǎn)言之，在三項(xiàng)價(jià)格管制都廢除的前提下，醫(yī)保支付制度改革又達(dá)到較高境界，就可將藥價(jià)虛高的頑癥化解于無(wú)形。
“兩票制”推動(dòng)公立醫(yī)院COO重組
“兩票制”的真正功效，是對(duì)醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有的運(yùn)行模式產(chǎn)生沖擊。如果“兩票制”的實(shí)施納入PPP的百川，將對(duì)醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大轉(zhuǎn)型產(chǎn)生深刻的積極影響。PPP是公共管理改革的正宗，但其精義深邃，實(shí)操困難，世所盡知。令人欣喜的是，當(dāng)今PPP的真學(xué)，經(jīng)海內(nèi)外學(xué)者梳理總結(jié)，已大布于天下。
在“兩票制”下，首當(dāng)其沖的對(duì)象，自然是醫(yī)藥企業(yè)。相對(duì)來(lái)說(shuō)，制藥企業(yè)受到的沖擊尚屬輕微；只是那些以低開(kāi)大包模式組織產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)的中小型本土制藥企業(yè)，必定經(jīng)歷重組的陣痛。一批這樣的制藥企業(yè)，要么被并購(gòu)，要么自行解散。
如果說(shuō)醫(yī)藥工業(yè)領(lǐng)域市場(chǎng)集中度的進(jìn)一步提升是大概率的事件，那么醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域大批公司的消亡則是鐵定的事件。在以往的醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)模式中，成千上萬(wàn)的公司以“倒票”、“過(guò)票”、“走票”為生，成為醫(yī)藥行業(yè)中擴(kuò)散開(kāi)來(lái)的癌細(xì)胞，這早已是眾所周知的事實(shí)。在“兩票制”的沖擊下，CSO重組業(yè)已成為醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的新熱潮，本文不加贅述。
然而，公立醫(yī)院在“兩票制”沖擊下如何進(jìn)行組織和運(yùn)行模式重組，尚未受到應(yīng)有的重視。
其實(shí)，醫(yī)院非核心業(yè)務(wù)的外包，本身就是醫(yī)院改善自身管理、提高效率的必然選擇。即便是在市場(chǎng)機(jī)制的推動(dòng)下，尤其是在醫(yī)保支付制度改革落地之后形成的公共契約模式之中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必須大幅度降低運(yùn)營(yíng)成本，才能從醫(yī)保的“打包付費(fèi)”中留下應(yīng)有的結(jié)余，以支付醫(yī)務(wù)人員的年薪。非核心業(yè)務(wù)外包，是降低運(yùn)營(yíng)成本的最有效方式之一。
“兩票制”的實(shí)施，有可能意外地推動(dòng)了公立醫(yī)院COO重組的進(jìn)程。實(shí)際上，作為公立機(jī)構(gòu)，公立醫(yī)院以技術(shù)和品牌入股的方式，參與民營(yíng)機(jī)構(gòu)COO的組建和管理，一方面可以行使監(jiān)督COO管理層的職責(zé)，另一方面也可以從COO的運(yùn)營(yíng)中獲取應(yīng)有的收益，這正是政府在供給側(cè)改革大潮中竭力加以鼓勵(lì)的PPP之舉。雖然COO的組建、管理和運(yùn)營(yíng)之道多樣繁復(fù)，但COO仍是公立醫(yī)院重組與發(fā)展的正道。
政府干預(yù)必要與否是一個(gè)偽命題，而如何以正確的方式施展政府干預(yù)才是真問(wèn)題。要讓政府干預(yù)走上正道，必須讓行政機(jī)制以輔助市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的方式，而不是壓制市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的方式施為。
醫(yī)保支付制度改革，即政府借助全民醫(yī)保制度，以集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)的方式，一方面為所有參保者支付醫(yī)藥費(fèi)用的大頭，另一方面激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保者選擇性價(jià)比最高的服務(wù)路徑。
中國(guó)的語(yǔ)境與全球的語(yǔ)境并無(wú)二致。建立并完善公共契約模式，是全球性醫(yī)療需求側(cè)改革的重中之重。只要醫(yī)保支付水平足以讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持充足的運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)，醫(yī)保支付模式采取各種打包付費(fèi)的巧妙方式，就能在醫(yī)務(wù)人員那里塑造適當(dāng)?shù)募?lì)結(jié)構(gòu)，使他們唯有為參保者提供性價(jià)比高的服務(wù)路徑才能實(shí)現(xiàn)自身收益的最大化。
因此，醫(yī)改不僅僅是醫(yī)療服務(wù)的改革，更重要的是醫(yī)療保險(xiǎn)的改革。醫(yī)保改革其實(shí)是醫(yī)改的龍頭，藥品集中招標(biāo)亦可納入醫(yī)保支付管理的體系。
2016年11月8日，中共中央辦公廳和國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》，其中將藥品集中招標(biāo)納入醫(yī)保管理的新取向值得關(guān)注。
只要醫(yī)保支付改革見(jiàn)效，以藥補(bǔ)醫(yī)自動(dòng)消解，藥價(jià)虛高不治而愈，作為埋單方的醫(yī)保機(jī)構(gòu)主導(dǎo)藥品的集中采購(gòu)，就會(huì)變成一種可行的選擇。
同任何領(lǐng)域一樣，醫(yī)療領(lǐng)域僅有需求側(cè)的改革是不夠的，還需要在供給側(cè)進(jìn)行改革。醫(yī)療供給側(cè)改革必須推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化，讓市場(chǎng)機(jī)制在資源配置中發(fā)揮決定性的作用，讓社群機(jī)制在組織協(xié)調(diào)中發(fā)揮基礎(chǔ)性的作用。行政機(jī)制的正道功能，在于強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制的作用。
中國(guó)公立醫(yī)院的運(yùn)行現(xiàn)狀，可以概述為“行政型市場(chǎng)化”。公立醫(yī)院的運(yùn)行依賴于收費(fèi)，而收費(fèi)的大頭，隨著醫(yī)療保障體系的發(fā)展，將會(huì)越來(lái)越多地由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)支付，這是其市場(chǎng)化的一面。但是，公立醫(yī)院運(yùn)行的方方面面，都受到行政管制的制約。價(jià)格管制凸顯行政型市場(chǎng)化的行政化一面；而對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層所實(shí)行的事業(yè)單位勞動(dòng)人事工資制度，則是對(duì)醫(yī)療勞動(dòng)力市場(chǎng)的行政管制。
醫(yī)療供給側(cè)改革的正道是走向去行政化，讓市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制發(fā)育成熟。其中，解除價(jià)格管制，是中國(guó)醫(yī)改的關(guān)鍵一環(huán)。
信息來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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