對“二次議價”的全面解讀
日期：2015/3/27
據大智慧通訊社報道，國家衛(wèi)計委藥政司官員在在醫(yī)藥界兩會代表座談間隙明確表示，在公立醫(yī)院改革試點城市允許“以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購”，是為了調動公立醫(yī)院改革地區(qū)醫(yī)療機構的積極性，從而發(fā)現(xiàn)更合理的藥品價格，“這不是二次議價?！?/span>但是業(yè)界人士點蒼鶴認為，這就是二次議價。因為在一個省內，出現(xiàn)兩次或兩次以上對同一標的競價議價就是事實上的二次議價。
無憂的理解是，官員與民意是對同一事物的不同表述，官員認為只要全省范圍內只有一個采購價格，價格體系沒有紊亂，就不算二次議價，當然官方對醫(yī)院的明扣熟視無睹；民意代表認為只要在省級中標價格的基礎上降價，就算是二次議價，以地市為單位的聯(lián)合體帶量采購、各醫(yī)院的變相明扣暗扣均算做事二次議價。雙方各執(zhí)一詞，其實對“二次議價”這個詞語的名詞解釋不同而已。
無憂招標找到一篇題為《藥品“二次議價”的權威解析》的文章，作者不詳，內容充實，觀點中肯，傾向于放開二次議價，但也指出了另類二次議價的弊端，節(jié)選轉載之與各招標族分享。由于該文已有三年左右歷史，未將如今的大面積取消加成、醫(yī)保支付改革等思路納入討論，亦存在不足之處。但是，二次議價放與不放、如何放，留給各位思考。
藥品“二次議價”的權威解析
“順加15%的加價率管制、省級藥品招標及不得二次議價”的執(zhí)行遏制了公開合法的價格競爭，藥品生產經營企業(yè)不得不采用 “高定價大回扣”的違法營銷模式，以給醫(yī)生回扣作為主要競爭手段，導致公立醫(yī)療機構藥品價格虛高數(shù)倍乃至數(shù)十倍。
問題的解決方法就是放開公立醫(yī)療機構藥品采購的“二次議價”，也就是說允許醫(yī)院與藥品供應商直接價格談判，允許醫(yī)院獲取藥品購銷差價而不受采購價順加15%的加價率限制，讓醫(yī)院購進藥品價格越低獲利越多，而不是目前在實際采購價順加15%的加價率政策下采購價格越高獲利越多，醫(yī)院自然就會底價采購藥品，底價采購就不可能有醫(yī)生回扣的空間。醫(yī)院“二次議價”所獲得的差價收益通過醫(yī)院合理考核分配給醫(yī)生，醫(yī)生的收入由暗轉明，讓醫(yī)生有基本的尊嚴。
可是這種正確的“二次議價”觸犯了一個巨大的隱性利益鏈，因此這些隱性利益相關者有意將正確的“二次議價”歪曲為另類的“二次議價”，其目的是為了維護他們隱性違法的利益，卻讓患者處于水深火熱之中。
另類“二次議價”之一
省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價后，地方政府主導“二次議價”，以省級中標目錄為基礎制定地方醫(yī)院藥品采購目錄，遴選一家或幾家藥品經營企業(yè)負責醫(yī)院藥品配送，嚴格按目錄內的中標廠家和中標價格配送藥品，不得更換藥品生產企業(yè)和藥品規(guī)格，醫(yī)院按照中標價順加15%或者零差價賣給患者。要求藥品配送企業(yè)按照醫(yī)院采購額提供一定比例的價格折讓返還給政府主管部門，一般為10%-20%，相關部門通過考核部分或者全部返還給醫(yī)院。如上海閔行、安徽蕪湖等地公立醫(yī)院藥品“二次議價”就是這種另類的模式。
這種行政權力主導的另類“二次議價”一是要求供應企業(yè)按照采購額提供一定比例的價格折讓給主管部門，主管部門返還給醫(yī)院，還是采購價格越高返利越多；二是中標品種和價格由省級招標確定，不得更換生產企業(yè)和藥品規(guī)格的規(guī)定遏制了藥品生產企業(yè)公開的價格競爭，還是價格高、空間大的藥品競爭力強，而且形成壟斷；三是地方主管部門在制定采購目錄、藥品遴選、價格談判、配送遴選等環(huán)節(jié)權力高度壟斷，有大量權力尋租的機會；四是為了保障院長、藥劑科長和醫(yī)生的利益不降低，供應商必須選擇和供應價格虛高更為嚴重的藥品，否則藥品就會因回扣空間不夠而缺乏競爭力，且醫(yī)院院長、藥劑科長、醫(yī)生等收受藥品回扣的違法行為不受制約，在“政府主導”的保護傘下降低了法律風險；五是進口合資品種、獨家品種、專門從事“高定價、大回扣”營銷模式的藥品生產經營企業(yè)大發(fā)其財。所以這種另類的“二次議價”深受相關政府部門、醫(yī)院院長、從事“高定價、大回扣”營銷模式的藥品生產經營企業(yè)的歡迎而且樂此不疲。
另類“二次議價”之二
省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價后，醫(yī)院與供應商談判，主導“二次議價”，嚴格執(zhí)行實際采購價順加 15%或者零差價的加價率管制政策銷售藥品，醫(yī)院還是采購價格越高獲利越多。這種理想的另類“二次議價”一是需要醫(yī)院具有高度政治覺悟和“白求恩精神”，否則沒有哪家醫(yī)院傻到以減少醫(yī)院藥品收入為代價與供應商談判降低藥品采購價；二是在醫(yī)療服務收費標準不提高的情況下，醫(yī)院主動降低藥品價格將大幅減少醫(yī)院的收入，醫(yī)院將難以生存；三是壓縮了醫(yī)生違法回扣收入空間，造成醫(yī)生隊伍不穩(wěn)定；四是不僅剝奪了地方政府主管部門權力尋租的機會，也戳穿了省級藥品招標導致藥價虛高數(shù)十倍的黑幕；五是戳穿了采用“高定價、大回扣”藥品營銷模式的藥品生產經營企業(yè)的高價體系，他們會極力抵制降價。
改革建議：
以省級藥品集中招標采購中標價順加15%作為藥品最高零售價，歸還醫(yī)院采購權，允許醫(yī)院自主和藥品供應商談判確定藥品的實際采購價，允許醫(yī)院獲取藥品購銷差價收益，不限制醫(yī)院采購價到零售價之間的加價率；政府只管最高零售價并根據市場競爭所形成的實際采購價對最高零售價進行動態(tài)調整（1-2年調整一次），低的調高，高的調低，留有合理的差價空間，以適應醫(yī)院藥品采購規(guī)模大小、配送距離遠近、回款時間長短等正常市場變化的需求，保證藥品的正常供應。
實行這一改革的好處：一是醫(yī)院有動力壓低采購價格，就會底價購進，底價購進就沒有回扣的空間；二是沒有回扣的刺激，大處方、濫用藥等損害患者健康的行為將大大減少，即便在政府投入不增加的情況下，患者的用藥負擔也會大幅降低；三是企業(yè)沒有必要再采取“高定價、大回扣”的違法競爭方式，而會以質量、服務和價格為主要競爭手段，有利于藥品生產經營秩序的規(guī)范，市場集中度將自然提高；四是醫(yī)生的收入完全來自醫(yī)院公開合法的分配，而不是來自相互勾結的暗箱回扣，這有利于加強院方對醫(yī)生的管理，醫(yī)患關系將迅速得到緩解，社會更加和諧；五是財政無需對公立醫(yī)院進行直接補貼，解決了難以確定補貼標準和方式的問題，讓有限的財力全部投入醫(yī)保，購買服務，進一步緩解看病貴的難題；六是藥品生產企業(yè)沒有必要申報“偽新藥”，將真正投入新藥技術創(chuàng)新的研究，更可以摸清醫(yī)療機構的藥品采購成本，獲知藥品價格的真實信息。
對允許醫(yī)院“二次議價”獲取藥品差價收入政策的誤解
1、醫(yī)院還是會采購價格高、利潤高的藥，“以藥養(yǎng)醫(yī)”未改。首先要說明一點，在藥品加價率管制、不準二次議價政策下，醫(yī)生拿回扣是違法的，應該禁止。回扣是醫(yī)藥代表直接給醫(yī)生個人，以此激勵醫(yī)生藥物濫用，危害巨大。允許醫(yī)院“二次議價”，公開獲取藥品購銷差價收入，是正常的市場經濟行為，是合法的。且醫(yī)生拿回扣就會損害醫(yī)院的利益，就會形成內部監(jiān)督制約機制。
2、歸還醫(yī)院采購權是害了院長。
事實證明，一是政府主導采購，權力高度集中，腐敗窩案頻發(fā)，涉及部門廣、人數(shù)多。二是政府管2萬個院長比管200萬醫(yī)生要容易多。
3、允許公立醫(yī)療機構“二次議價”獲取購銷差價收入就會壓低藥品采購價，低價導致藥品質量風險：
1）2011年央視報道完全相同克林霉素磷酸酯注射液私人醫(yī)院采購價0.64元，北京公立醫(yī)院采購價11元，這一事實證明了藥品價格與質量無關；
2）齊二藥事件，出廠價僅5元的亮菌甲素，中標價高達 36元，在中山三院一個科室致死13人的惡性藥品質量事件；
3）重慶落標企業(yè)以中標企業(yè)的藥品價格更高，但檢測質量更差為由狀告重慶市衛(wèi)生局，原告勝訴表明“質量優(yōu)先，價格合理”純屬高價藥的幌子；
4）毒膠囊事件涉及的產品并不是因為價格低而使用毒膠囊，實際上這些廠家的藥品價格都高的離譜，經過媒體曝光后,主管部門加強了監(jiān)督、處罰，現(xiàn)在沒有企業(yè)敢用毒膠囊了。事實證明藥品質量是監(jiān)督出來的,不是高價定出來的。
7)高州醫(yī)院回扣事件后,被”藥價高質量就好”的謬論洗了腦的現(xiàn)任院長葉觀瑞對媒體說漏了嘴,說19.25元的氨曲南是因為質量好所以價格高，但是他忘了央視已經報道了高州醫(yī)院目前使用的高價氨曲南實際上市場價僅為2.5元的事實，自擺烏龍。
信息來源：無憂招標
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