[搜狐健康]北大顧昕:制度才是藥價高的根源！
日期：2016/11/9
搜狐健康 文/北京大學政府管理學院教授 顧昕
昨天絮叨了中國藥費高昂的實際情況。這些情況都是眾所周知的，而且也是政府試圖竭力遏制的。
信息來源：搜狐健康
同樣眾所周知的是，藥價高企，只是過度醫(yī)療的一種表現(xiàn)。在中國，多開藥、開貴藥、多檢查、多用耗材，都是過度醫(yī)療的典型表現(xiàn)。醫(yī)療機構喜歡開貴藥，藥品價格自然就會虛高，醫(yī)療機構喜歡多開藥，藥費自然偏多。
然而，并非眾所周知的是，這些現(xiàn)象的根源何在？實際上，其根源在于政府對醫(yī)療服務（包括用藥）實施了全方位、全環(huán)節(jié)和全天候的管制，但中國上上下下鋪天蓋地的指責之聲，卻指向醫(yī)藥界從業(yè)人員的道德操守。
即便是如鐘南山院士這樣的智者，也如同奧運金牌未得者、美國射擊運動員埃蒙斯那樣，把子彈射向了錯誤的靶子。例如，據(jù)新華網(wǎng)報道，在2015年的兩會上，鐘院士爆料，廣東某醫(yī)院的一個心臟科大夫為病人做手術，本來病人問題不大，但最后給放了五個支架，痛批當前一些公立醫(yī)院醫(yī)生不講醫(yī)德、違規(guī)創(chuàng)收的行為。
其實，耗材的貓膩與藥品的貓膩是同一種故事，兩者都存在價格虛高的情形。鐘南山院士醫(yī)術高超，但對醫(yī)藥界這一社會性毒瘤的病根，并沒有給出正確的診斷，而是秉持道德主義的思維方式，對癌細胞擴散的現(xiàn)象加以痛責。道德主義思維主宰下的國人，多把過度醫(yī)療的泛濫歸因于醫(yī)生創(chuàng)收，歸咎于醫(yī)德缺失，力主讓醫(yī)務人員熟讀“八榮八恥”。
試問：普天之下，何人不想創(chuàng)收？在西方發(fā)達國家，醫(yī)生們不想創(chuàng)收？全世界的醫(yī)生，都是明明白白的高收入者，除了在中國。難道他們的收入不是他們創(chuàng)出來的嗎？同樣是創(chuàng)收，為什么在人家那里，基本上不存在藥價虛高的現(xiàn)象，也很少存在一個支架可以治病卻放了五個支架的現(xiàn)象？
過度醫(yī)療的現(xiàn)象在全世界都存在。在英文文獻中，有一個專門的術語provider-induced over-consumption，翻譯成中文是極為拗口的“供方誘導過度消費”。老外用了兩個連接符，把四個詞楞整成一個詞，如此費力，當然緣于該詞所概括的現(xiàn)象并不罕見。西方醫(yī)學教育也有醫(yī)德建設，所有醫(yī)藥從業(yè)人員都會背誦希波克拉底誓言。但是，供方誘導過度消費的現(xiàn)象依然存在。
只不過，同樣是為了創(chuàng)收，在西方發(fā)達國家常見的是手術定價高昂、檢查技術龐雜、醫(yī)療技術新潮，多檢查、多用高值耗材的現(xiàn)象的確存在，但很少出現(xiàn)藥品價格虛高、耗材價格虛高的現(xiàn)象。相對來說，發(fā)達國家的藥價并不高，藥費并不高昂，所有醫(yī)療機構都不存在以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象。事實上，藥價在美國偏高一些，但其藥費占衛(wèi)生總費用的比重，基本上在17-20%這個區(qū)間波動，而中國則是40%上下。
由此可見，醫(yī)生創(chuàng)收，這是普世現(xiàn)象，是一個常量。對于如何解釋過度醫(yī)療這個應變量中的一些變異，例如藥品價格虛高、耗材價格虛高之類，不能歸咎于一個常量，而應該去尋找一些其他的自變量。這是科學思維的常識，但即便是在各自專業(yè)領域中都秉持科學思維進行探索的院士們，在分析社會現(xiàn)象的時候，也有可能將科學思維拋在腦后，同普羅大眾一樣，操持根深蒂固了幾千年的道德綁架之化功大法。
面對中國泛濫成災的過度醫(yī)療現(xiàn)象，諸如公立醫(yī)院公益性淡化、白衣天使變黑心、醫(yī)藥企業(yè)鉆空子等道德主義的責難綿延不絕。當然，也有不少人劍指政府官員，要么批判衛(wèi)生行政部門行政不作為，沒有盡心盡力把過度醫(yī)療的醫(yī)生揪出來，要么指責藥品的定價者（發(fā)改委或招標辦）定價過高，為業(yè)內人士從藥品購銷中牟取暴利留下了空間。
這些指責者都把政府官員想象成有著普度眾生情懷和法力的觀世音了。他們憤怒的是，觀世音為什么時常不作為，把自己周圍的一些東西放出來，下界成了妖精。
制度！制度！制度！這不僅是國家興衰的關鍵，也是醫(yī)改成功的根本
其實，扭曲的根源，并非道德，而在于制度。筆者的微信公眾號（BEIDA-guxin）曾在10月19日推送拙文“國家興衰的歷史政治經濟學”，分析了制度因素（或稱體制因素）為何是解釋國家興衰之奧秘的鑰匙。這一分析，同樣適用于醫(yī)改。
中國式過度醫(yī)療的種種現(xiàn)象，尤其是藥價虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)，歸根結底，是政府對包括用藥在內的醫(yī)療服務實施全面價格管制的結果。
所謂制度，就是游戲規(guī)則。游戲規(guī)則搞錯了，游戲自然就亂套了。這個道理誰都明白，但能將游戲規(guī)則弄得一清二楚的人，非資深球迷或專業(yè)人士莫屬，偽球迷或吃瓜群眾只能看熱鬧。
中國醫(yī)藥界有三大游戲規(guī)則，至關重要。
其一，醫(yī)療機構對患者實行按項目收費。無論是患者本人還是醫(yī)保機構，則必然是按項目付費。俗話講，患者看病治病，醫(yī)療機構打出詳細的賬單，埋單者（無論是患者本人還是其醫(yī)保機構）必須數(shù)明細。
其二，政府對醫(yī)療服務項目實施行政定價。哪些醫(yī)療服務項目是合規(guī)的收費項目，這要由衛(wèi)生行政部門訂立。這些項目的收費標準，也就是價格，由省發(fā)改委物價局會同當?shù)匦l(wèi)生行政部門聯(lián)合制定，市級政府有一定的調整權。
其三，政府對藥品實施最高零售限價（現(xiàn)已取消）、公立醫(yī)院和民辦非營利性醫(yī)院的進貨價管制（即必須執(zhí)行中標價）、藥品加價率管制（從15%到0%）。
按項目收費或按項目付費的游戲規(guī)則，自然會誘導供方誘導過度消費。供方為了增加收入，難免會使項目多一些，挑選有油水的項目。這一點舉世皆然，在醫(yī)保支付制度改革尚未推開之前，有上百篇英文論文論證了按項目付費與過度醫(yī)療的相關關系和因果關系。遏制過度醫(yī)療的可行之道，就在于推進醫(yī)保支付制度改革，以打包付費代替按項目付費，以一口價取代數(shù)明細。世界上許多國家，既包括發(fā)達國家也包括發(fā)展中國家，在艱難推進了醫(yī)保支付制度改革之后，過度醫(yī)療現(xiàn)象基本上得到了遏制。
如果僅僅是按項目付費，醫(yī)療機構自然會過度醫(yī)療，但不大可能會以過多用藥、以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價虛高的方式過度醫(yī)療。以藥養(yǎng)醫(yī)的體制性根源就在于政府對醫(yī)療服務實施的行政定價。政府定價，一來永遠定不準（否則鄧小平的改革就完全沒有必要了），二來計劃趕不上變化。
一般來說，凡是大宗的、普通的、定價者和老百姓都見過的項目，行政定價都偏低，這就是行政定價制度的初衷嘛！與此同時，定價者并沒有多大積極性實時跟蹤上萬種項目的成本變化，也沒有這種能力，因此行政定價的更新常常非常緩慢。目前在全國公立醫(yī)院正在執(zhí)行的價格，很多都是在2000年制定的，有些在2006年或2012年有所調整，但也微不足道，遠遠趕不上CPI和人力成本上漲的幅度，更不要與房價相比了。
既然大宗醫(yī)療服務價格偏低甚至畸低，醫(yī)療機構的運營只能靠賣藥了。即便是大慈大悲的觀世音來了，也不可能改變這一選擇。問題在于，政府又對藥品施加了一道管制，即加價率管制，將醫(yī)療機構賣藥用藥的收益固化。如此一來，大量選用低價藥品而獲益（即薄利多銷模式）的道路徹底被堵死了，醫(yī)療機構別無選擇，只能選擇買貴藥。無論政府管制的加價率為15%還是0%，唯有藥價高了，醫(yī)療機構才會有獲益的空間。
在這樣的體制中，即便是華佗再世，也不可能醫(yī)者仁心了。
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