【十日談】北大教授談藥改之5～6日：揭秘藥品招標(biāo)那些事
日期：2016/11/9
中國(guó)藥品招標(biāo)的主要特點(diǎn)
藥品集中招標(biāo)制度的全稱應(yīng)該是“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度”。那么，中國(guó)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)有什么特點(diǎn)呢？
首先，中國(guó)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，是一種二次市場(chǎng)準(zhǔn)入的制度。本來(lái)，只要經(jīng)過(guò)藥監(jiān)局批準(zhǔn)，藥品就可上市，患者便可使用?？墒?，針對(duì)公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，政府實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，就只有中標(biāo)公司的藥品才能使用。
如此，在公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院之中，無(wú)論是醫(yī)生還是患者，用藥選擇權(quán)的范圍大大收窄了。那么，是否未中標(biāo)的藥品就不安全、不有效、不價(jià)廉呢？事實(shí)上，不安全、不有效的藥品藥監(jiān)局是不會(huì)批準(zhǔn)上市的；至于價(jià)格，未中標(biāo)藥品價(jià)格較低的情況比比皆是。2010年，有藥企的藥品在重慶市衛(wèi)生局主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)中低價(jià)出局，憤而起訴，并在一審勝訴。
眾所周知，公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，在中國(guó)醫(yī)療供給側(cè)中具主導(dǎo)性，未能中標(biāo)的可上市藥品，只能在零售藥店、民辦營(yíng)利性醫(yī)院、私人診所之類的地方銷售。在2010年前，這些藥品還可在城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售，但在基本藥物制度實(shí)施之后，情況又有變化，本文暫不詳述。
沒(méi)有中標(biāo)的藥品只能在市場(chǎng)的夾縫中生存，所以藥品集中招標(biāo)對(duì)于藥企來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。好在藥品集中招標(biāo)以省為單位實(shí)施，若在某個(gè)省沒(méi)有中標(biāo)還可轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他省份。
其次，中國(guó)式藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，實(shí)際上是“只招標(biāo)、不采購(gòu)”，因此多被稱為“藥品集中招標(biāo)”。這一制度的實(shí)施，只是確定中標(biāo)的產(chǎn)品及其價(jià)格，至于醫(yī)院采購(gòu)多少（俗稱“購(gòu)標(biāo)”），該制度沒(méi)有多大的約束力。盡管近兩年來(lái)政府試圖在藥品集中招標(biāo)中納入“帶量采購(gòu)”，但多未派上用場(chǎng)。
再次，藥品集中招標(biāo)由省級(jí)藥招辦組織實(shí)施，這一機(jī)構(gòu)多設(shè)立在衛(wèi)生行政部門之下，也有極少數(shù)省份設(shè)立在其他政府部門之下。省內(nèi)公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，不僅用藥范圍限制在中標(biāo)品種之內(nèi)，而且必須“執(zhí)行中標(biāo)價(jià)”。這相當(dāng)于政府對(duì)這些醫(yī)院實(shí)施藥品進(jìn)貨價(jià)管制，即藥品進(jìn)貨發(fā)票上的價(jià)格必須等于中標(biāo)價(jià)。
原本，國(guó)家發(fā)改委物價(jià)司負(fù)責(zé)對(duì)絕大多數(shù)藥品設(shè)定全國(guó)性最高零售限價(jià)（俗稱“天花板價(jià)”），其中競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品就通用名定價(jià)，專利與獨(dú)家品種單獨(dú)定價(jià)。各省藥招辦針對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品確立的中標(biāo)價(jià)，俗稱“吊頂價(jià)”，而對(duì)專利與獨(dú)家品種，也可進(jìn)行“二次單獨(dú)定價(jià)”，即在“天花板”下壓一壓價(jià)格。
現(xiàn)在，國(guó)家發(fā)改委廢除了藥品最高零售限價(jià)的制度，不再行使藥品定價(jià)權(quán)，那么，各省的“吊頂價(jià)”，無(wú)論是針對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品，還是專利或獨(dú)家產(chǎn)品，就成為實(shí)打?qū)嵉乃幤穬r(jià)格。公立醫(yī)院在進(jìn)貨時(shí)必須執(zhí)行中標(biāo)價(jià)，至于最后的銷售價(jià)，要么加價(jià)15%，要么加價(jià)0%，這取決于藥品零差率政策是否實(shí)施。
為了降低藥價(jià)，近年來(lái)政府在藥品集中招標(biāo)上每年都頒布新的文件，不斷進(jìn)行制度調(diào)整?？涩F(xiàn)實(shí)是：藥價(jià)不僅沒(méi)有降下來(lái)，反而越招越高，乃至“二次議價(jià)”從非法變成合法。
招標(biāo)降幅這么大，為何藥價(jià)仍然虛高？
“二次議價(jià)合法化”的風(fēng)起云涌，這本身就是藥品集中招標(biāo)未能有效遏制藥價(jià)虛高的有力證據(jù)。“二次議價(jià)”之所以有必要，全在于“一次議價(jià)”的結(jié)果（即省中標(biāo)價(jià)）還是過(guò)高。
可是，我們時(shí)常會(huì)聽(tīng)到這樣的新聞：某省藥招辦宣布，今年的藥品集中招標(biāo)，中標(biāo)藥品平均降價(jià)百分之多少、讓利幾個(gè)億。按道理，藥品集中招標(biāo)的行政力量集中到省一級(jí)，每年都會(huì)開(kāi)展至少一輪集中招標(biāo)，而且每一個(gè)省在每一年都會(huì)“降價(jià)百分之多少”。如此這般，中標(biāo)藥品的價(jià)格早就應(yīng)該降下來(lái)了，為什么仍然藥價(jià)虛高？
其實(shí)，事情是這樣的：中標(biāo)藥品平均降價(jià)（譬如說(shuō)）50%倒是真的。而新聞是簡(jiǎn)短的，沒(méi)有說(shuō)的是，有的藥品降價(jià)了2%，有的藥品降價(jià)了102%，算術(shù)一平均，的確是降價(jià)了50%。根據(jù)去年該省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的采購(gòu)量計(jì)算，讓利老百姓的確是好多億。
但是，待招標(biāo)結(jié)束后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)標(biāo)量就與去年完全不一樣了，降價(jià)2%的購(gòu)標(biāo)量上去了，降價(jià)102%的購(gòu)標(biāo)量下來(lái)了。低價(jià)中標(biāo)的企業(yè)，本想薄利多銷，但購(gòu)標(biāo)量上不去，只能是停供，寄望于來(lái)年轉(zhuǎn)戰(zhàn)其他省份，爭(zhēng)取高價(jià)中標(biāo)。因此，很多低價(jià)中標(biāo)的藥品，最后的購(gòu)銷量為零，業(yè)內(nèi)俗稱“流標(biāo)”。
總之，盡管總被詬病為以價(jià)格低廉為原則，但藥品集中招標(biāo)制度并沒(méi)有不會(huì)使藥價(jià)真正降低。
藥品集中招標(biāo)的實(shí)施，實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施進(jìn)貨價(jià)管制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥賣藥，但在定價(jià)上沒(méi)有自主權(quán)，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)的“二次議價(jià)”是非法的。不過(guò)，后來(lái)“二次議價(jià)”變得合法了。
“二次議價(jià)”相對(duì)于“一次議價(jià)”。在藥品集中招標(biāo)制度下，“一次議價(jià)”確立了公立醫(yī)院的進(jìn)貨價(jià)之后，政府就三令五申禁止“二次議價(jià)”。這一禁止令看起來(lái)是合理的。既然政府組織了“藥品集中招標(biāo)采購(gòu)”，那么中標(biāo)價(jià)就應(yīng)該有法律效力，豈有“二次議價(jià)”之理？
但是，由于政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施低價(jià)管制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有多賣藥才能維持運(yùn)營(yíng)；由于政府進(jìn)一步實(shí)施藥品加價(jià)率管制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有賣貴藥才能維持運(yùn)營(yíng)。于是，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象也就必然會(huì)出現(xiàn)。即便有30次行政性藥品降價(jià)、實(shí)施藥占比管制、組織藥品集中招標(biāo)，都無(wú)法遏制藥價(jià)虛高。
這就是說(shuō)，在“一次議價(jià)”之后，藥價(jià)虛高的現(xiàn)象依然比比皆是。既然“一次議價(jià)”之后虛高藥價(jià)下的利益空間是一種客觀存在，“二次議價(jià)”就成為一種客觀現(xiàn)象。
政府主導(dǎo)型二次議價(jià)，早在2005年就已出現(xiàn)，也就是當(dāng)年的閔行模式。閔行模式是在市中標(biāo)價(jià)（上海市為省級(jí)行政單位）的基礎(chǔ)上，由閔行區(qū)衛(wèi)生局與醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行“二次遴選”，實(shí)行“一藥一品一規(guī)一配送”，配送企業(yè)與區(qū)衛(wèi)生局協(xié)議結(jié)算額，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售價(jià)格依然受制于加成率管制，即在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上加成15%（后來(lái)慢慢改為零加成）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入全額上繳區(qū)財(cái)政專戶，由政府與企業(yè)統(tǒng)一結(jié)算貨款。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售價(jià)與二次遴選結(jié)算價(jià)之間的收益，由衛(wèi)生局通過(guò)“評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”的方式，最終流向醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
閔行模式受到諸多醫(yī)改專家的推崇，有“供應(yīng)鏈管理”的美名。但閔行模式的適用范圍有限，僅限于該區(qū)，并沒(méi)有變成“上海模式”。其中的奧妙并不難解。一旦省級(jí)政府在“一次議價(jià)”時(shí)就采用下級(jí)政府建立的“模式”，“二次遴選”的空間就會(huì)瞬間消弭于無(wú)形，哪里還會(huì)有什么“供應(yīng)鏈管理”中擠出的“第三方利潤(rùn)源”？
2010年，“蕪湖模式”到來(lái)。這一次，“二次遴選”的主體為市政府設(shè)立的藥管中心。該機(jī)構(gòu)在安徽省中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行集中采購(gòu)、集中配送，中標(biāo)的配送企業(yè)承諾將藥品銷售額25%～30%，以“藥品供應(yīng)鏈增值服務(wù)費(fèi)”為名，支付給藥管中心，而市政府則將此筆資金補(bǔ)償給醫(yī)院。蕪湖市所有公立醫(yī)院和民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，只能使用集中采購(gòu)和集中配送的藥品，其最終的銷售價(jià)格，是在省中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上加價(jià)10%，比全國(guó)實(shí)施的15%的藥品加價(jià)率管制降低了五個(gè)點(diǎn)。
然而“二次遴選”就是政府一再禁止的“二次議價(jià)”。2010年，原衛(wèi)生部下發(fā)了64號(hào)文，再次嚴(yán)禁二次議價(jià)。
時(shí)光荏苒，2013年，三明模式飄然而至。三明模式的改革大招繁多，其中之一就是“二次議價(jià)”。在福建省中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行“二次遴選”，集中采購(gòu)。從“二次遴選”中擠壓出來(lái)的藥品供應(yīng)鏈利潤(rùn)，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施年薪制的財(cái)源。
到了2015年5月，在全國(guó)各地學(xué)三明的浪潮中，蚌埠模式來(lái)了。市政府在省中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上進(jìn)行“二次遴選”，集中采購(gòu)，并向所有藥品經(jīng)銷商發(fā)出“一刀切”的命令，降價(jià)幅度低于25%的中標(biāo)產(chǎn)品不列入單品種集中采購(gòu)目錄。很多藥品經(jīng)銷商的貨源中含有大量?jī)r(jià)格虛高程度不太高的產(chǎn)品，對(duì)于它們來(lái)說(shuō)，蚌埠市的這道命令真可謂一招致命。不甘垂死的藥企憤而反擊，以蚌埠市違反政府集中招標(biāo)采購(gòu)法為由向國(guó)家發(fā)改委告狀，而國(guó)家發(fā)改委在8月26日下發(fā)文件責(zé)令蚌埠市進(jìn)行整改。
不過(guò)，“二次議價(jià)”還是走上了合法之路。2015年，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布了7號(hào)文件，其中含有如下兩點(diǎn)意見(jiàn)：其一，允許市級(jí)政府進(jìn)行藥品集中采購(gòu)，即二次議價(jià)、二次遴選，但市級(jí)采購(gòu)價(jià)必須低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)；其二，省級(jí)中標(biāo)價(jià)也要根據(jù)市級(jí)采購(gòu)價(jià)進(jìn)一步下調(diào)。第一條讓“二次議價(jià)”合法化，可是第二條卻是讓“二次議價(jià)”作死的節(jié)奏。
既然有了“二次議價(jià)合法化”的尚方寶劍，又有三明模式的大力推廣，各地地級(jí)市政府自然開(kāi)始動(dòng)起來(lái)，三明議價(jià)聯(lián)盟又飄然而至了。幾十家市級(jí)政府的侃價(jià)之招，到頭來(lái)會(huì)把“一次議價(jià)”拖下來(lái)。藥價(jià)虛高的空間沒(méi)有了，“二次遴選”所能擠壓出來(lái)的“利潤(rùn)空間”也就沒(méi)有了，如何給醫(yī)務(wù)人員發(fā)出年薪呢？
信息來(lái)源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)
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