【十日談】北大教授談藥改之第二日：藥價實(shí)高與藥價虛高
日期：2016/11/9
貴的藥到底好不好？貴的藥到底值不值？
第一日談到，政府的施為，把醫(yī)改變成了藥改。這也情有可原，因?yàn)橹袊乃庂M(fèi)的確較高，平均來看高了三成。藥費(fèi)高，要么是由于藥價偏高，要么是因?yàn)橛盟幜科?，要么兩者兼而有之，最后一種情形正是中國的現(xiàn)狀。
中國藥價高，可分為兩種情況：藥價實(shí)高和藥價虛高。
藥價實(shí)高，說的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院）喜歡開貴藥，即出廠價本來就偏高的藥品。藥價虛高，說的是出廠價或市場批發(fā)價并不高的藥品，到了公立醫(yī)院那里，銷售價卻翻了好幾倍。
價格實(shí)高的藥品，多為專利藥、進(jìn)口藥、原研藥以及各類獨(dú)家產(chǎn)品。
專利藥品或獨(dú)家產(chǎn)品的價格較高，這并不奇怪，知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度使然。當(dāng)然，知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)制度在不同國家中細(xì)節(jié)不同，因此導(dǎo)致同樣的藥品在不同國家的價格有很大的差異。例如，很多跨國藥企的專利藥品，在中國和印度的價格差距很大，因此也催生了藥品代購的興起。
進(jìn)口藥既包括專利藥品也包括非專利藥品，價格較貴也不奇怪，物流和關(guān)稅成本使然。
原研藥是另一個具有中國特色的事物，是那些專利保護(hù)期已經(jīng)屆滿的藥品所擁有的一種特殊身份，享有單獨(dú)定價的權(quán)利。單獨(dú)定價自然是為了定高價，原研藥均為外資藥企的產(chǎn)品，國內(nèi)藥企對政府賦予“原研藥”以超國民待遇一向頗有怨言。這個話題這里暫不細(xì)論。
關(guān)鍵的問題是，這些價格實(shí)高的藥品，其性價比到底高不高呢？
要搞清楚這件事情，科學(xué)的辦法是進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。這一評價雖說并非輕而易舉，但也不是科學(xué)技術(shù)的前沿。評價方法的掌握，對于中國人來說并不費(fèi)勁。可是，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，在中國遠(yuǎn)未成為一個行業(yè)，從業(yè)人員屈指可數(shù)。2009年頒布的國家新醫(yī)改方案白紙黑字寫明要對藥品開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，尤其是醫(yī)保藥品，但在現(xiàn)實(shí)中卻并未落實(shí)。
不少醫(yī)藥界專業(yè)人士喜歡從技術(shù)的角度詳盡闡述藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的重要意義，大力催生這一行業(yè)，卻勞而無功。因?yàn)樵谀壳暗默F(xiàn)實(shí)是，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有依仗買貴藥才能生存，那么何種機(jī)構(gòu)會有聘請大量藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價師的積極性呢？
相反，在美國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有使用性價比最高的藥品、耗材、設(shè)備和技術(shù)，方能使醫(yī)務(wù)人員的收入最大化，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)都有很高的積極性聘請藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)家，讓他們在藥品采購決策和定價策略上發(fā)揮巨大作用。
因此，關(guān)鍵不在于一個東西本身是不是好東西，而在于這個東西在何種情況下能給相關(guān)人士帶來實(shí)實(shí)在在的好處。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一個好東西，但這個好東西無法給中國醫(yī)藥行業(yè)的諸多利益相關(guān)者帶來好處，自然就在中國沒有市場。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在中國的境遇亦凸顯出中國藥品價格體系的扭曲?！ ?/span>
比藥價實(shí)高更詭異的，是所謂“藥價虛高”。中國公立醫(yī)院使用的藥品，其價格遠(yuǎn)高于市場價格的情形，比比皆是。
據(jù)2013年9月8日的一篇報道，即便是價格本來就不菲的300多種外企原創(chuàng)藥品，即便是在政府管制范圍之內(nèi)，80%在中國內(nèi)地的銷售價格高于中國香港、中國臺灣和韓國。2013年9月10日的另一篇報道，一位發(fā)改委的官員透露，很多進(jìn)口藥在中國內(nèi)地的銷售價格比在中國香港貴了一倍。這樣的格局，近兩三年內(nèi)也沒有多大改變。
藥價虛高最令人詬病的表現(xiàn)，在于國內(nèi)眾多藥企本來出廠價并不高的普通藥品，到了公立醫(yī)院就身價翻番。2010年，中央電視臺爆出的“蘆筍片事件”，是這一現(xiàn)象的縮影。出廠價僅為15.50元、在湖南的批發(fā)價僅為30元的蘆筍片，但在長沙所有公立醫(yī)院的最終銷售價高達(dá)213元。
這樣的情形并非個例。2011年中央電視臺繼續(xù)曝光了一批普藥價格虛高的情形。其中，由一家山東藥企生產(chǎn)的克林霉素磷酸酯注射液，每支出廠價僅為0.6元，患者在濟(jì)南的診所中注射，每支大約2~3元，但同樣的產(chǎn)品，在北京的中標(biāo)價是11元，在北京所有公立醫(yī)院的銷售價為12.65元。
值得注意的是，虛高的藥價，并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行設(shè)定的價格。在省級政府衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)體系中，中標(biāo)價本身就存在虛高的現(xiàn)象。
盡管這兩年來媒體不再熱炒“藥價虛高”的奇葩事件，但這樣的格局并未發(fā)生變化。關(guān)鍵在于，大多數(shù)藥企并沒有從虛高藥價中得利。有業(yè)內(nèi)人士透露，藥企不是不想降，而是不敢降；這里有一系列的中間環(huán)節(jié)，醫(yī)院的回扣是其中之一；以回扣促銷量，搞得藥企都很累，有的甚至違規(guī)拿學(xué)術(shù)會議等發(fā)票來充抵。
“吃回扣”的現(xiàn)象需要各地的糾風(fēng)辦和司法部門“嚴(yán)厲打擊”。2016年末，在冬天即將來臨之際，不少省份出臺了新的醫(yī)藥反商業(yè)賄賂文件，并將到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)明察暗訪。
在這種大背景下，一些商業(yè)路徑應(yīng)運(yùn)而生，最為常見的至少有如下四種途徑：
一是“公司慈善行為”，即醫(yī)藥公司“自愿”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各類活動給予大量資助，或者“捐贈”設(shè)備、開展“融資服務(wù)”等。
二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己開設(shè)醫(yī)藥公司，從市場上以較低的市場批發(fā)價采購藥品，然后按中標(biāo)價向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送，再將藥品差價所帶來的收入分配給醫(yī)務(wù)人員。
三是“外包”或“托管”模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房托管或外包給醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥企業(yè)按藥品銷售額的一定百分比向醫(yī)療機(jī)構(gòu)還款。
四是政府主導(dǎo)型“二次議價”，即地方政府設(shè)立專門機(jī)構(gòu)或組織專人，在省中標(biāo)價之下，與藥企“二次議價”，對很多中標(biāo)的藥品侃下25%～30%的空間，然后以議價后的低價向醫(yī)療機(jī)構(gòu)配送，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然以虛高的中標(biāo)價為基礎(chǔ)進(jìn)行銷售，要么加價15%，要么加價0%，這取決于藥品零差率政策是否實(shí)施。
信息來源：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報
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