[新醫(yī)改評論]新醫(yī)改的七年之癢
日期：2016/11/9
2016-11-02 新醫(yī)改評論
2009年4月6日，被稱為“新醫(yī)改方案”的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》公布。自那時算起，新醫(yī)改已經(jīng)快八年了。八年時光，艱苦卓絕的抗戰(zhàn)都快勝利了，可是，百姓殷切盼望的新醫(yī)改呢？恐怕是無感、無語。政府在過去的七年里砸了大錢，但新醫(yī)改進展不盡如人意。
值得探究的是：為什么新醫(yī)改十分費勁？筆者的觀察是：根源就在于行政化思維和習(xí)慣的根深蒂固。行政化習(xí)慣與市場化機制的婚姻，已到七年之癢，還會繼續(xù)維持下去嗎？
要搞明白這樁無感婚姻的來龍去脈，還要從2005年的醫(yī)改爭論說起。
2005 年，在官方智庫和學(xué)界，赫然興起了醫(yī)改的“政府主導(dǎo)派”。這一派認為，過去二十多年醫(yī)改基本不成功，根源在于醫(yī)療機構(gòu)過度市場化，公立醫(yī)院公益性淡化。矯 正之策自然是行政機制大行其道，由單一的政府部門對醫(yī)療行業(yè)進行全方位、全環(huán)節(jié)、全天候的管理。他們相信，只要舉國體制大興，命令與控制力行，醫(yī)療公益性 就如北京奧運成功舉辦一樣，指日可待。
筆者在2005年夏天初涉醫(yī)改研究領(lǐng)域，率先反擊了當(dāng)時流行的“反市場論”。在筆者看來，“看病貴、 看病難”的出現(xiàn)，根本不是醫(yī)療服務(wù)市場化的必然結(jié)果，也并非根源于“公立醫(yī)院社會公益性淡化”。問題的根源在于市場機制沒有建立好，其中核心環(huán)節(jié)是醫(yī)療服 務(wù)的買賣關(guān)系混亂不堪；公立醫(yī)院也并非過度市場化，而是偽市場化，即行政型市場化。
就“行政型市場化”之弊，當(dāng)時還在北京師范大學(xué)任教的筆者提出了一整套解決方案，簡稱“第七套方案”，被稱為“新醫(yī)改的市場派”。在當(dāng)時上上下下都對“市場派”持負面、鄙夷甚至聲討的大氛圍中，筆者對此標(biāo)簽欣然接受。
最終，市場派的核心見解和政府派的重要主張，都載入了2009年的新醫(yī)改方案。
時光荏苒。市場、市場化、市場機制這幾個詞匯，今天已不再是負面字眼。君不見，讓市場機制在資源配置中發(fā)揮“決定性作用”，這一點已載入執(zhí)政黨的決議。然而，吊詭的是，很多人在為“市場”搖旗吶喊的同時，卻沒有把醫(yī)療領(lǐng)域中的“市場機制”說清楚、道明白。
在過去十年內(nèi)，筆者一直在闡述如下觀點，即要在醫(yī)療領(lǐng)域中建立市場機制，必須完成如下三件大事：其一，推進全民醫(yī)保，形成醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者；其二，讓醫(yī)保機構(gòu)以團購的方式購買醫(yī)療服務(wù)；其三，在醫(yī)療供給側(cè)形成多元化辦醫(yī)的格局。
這三件大事，說白了，就是搞定埋單者，搞定埋單的方式，搞定埋單的地方。只有將這三件事情做好，“建機制”這個新醫(yī)改的目標(biāo)，才能落在實處。
搞定埋單者是醫(yī)改的頭等大事。醫(yī)保機構(gòu)作為醫(yī)患雙方之外的第三方購買者出現(xiàn)在醫(yī)療領(lǐng)域，盡管不是醫(yī)改的充分條件，卻是必要條件。換言之，全民醫(yī)保不是萬能的，但沒有全民醫(yī)保卻是萬萬不能的。在這里，第三方購買機制的形成，恰恰是“市場派”的核心主張。
既然確定了醫(yī)保機構(gòu)是埋單者，那么新醫(yī)改的第二件大事，順理成章，就應(yīng)推動醫(yī)保機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)。這其中，最重要的是埋單的方式。用學(xué)術(shù)術(shù)語來說，是推進醫(yī)保付費改革；用政策術(shù)語來說，是推進醫(yī)保支付制度改革。2007年，筆者在主筆北師大醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革建議書（即俗稱的“第七套方案”）時，就提出“付費機制的合理設(shè)計是撬動整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿”。
如果沒有醫(yī)保，單個病人與醫(yī)療機構(gòu)打交道，只能“按項目付費”，即“數(shù)明細”。大家參加了醫(yī)保，很多醫(yī)保機構(gòu)一開始還是同病人一樣，采取按項目付費。按項目付費有一個問題，就是會誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療，把項目弄多一點兒，或挑選收益高的項目。
很多人秉持行政化的思維，認為過度醫(yī)療的根源在于政府監(jiān)管不力，于是痛責(zé)衛(wèi)生行政部門“行政不作為”。在這些人的想象中，只要衛(wèi)生行政部門聘請一些懂醫(yī)療的觀世音，整天盯著醫(yī)療機構(gòu)，進行全方位、全天候、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管，過度醫(yī)療就能得到遏制。
這是“政府主導(dǎo)派”思維的一種典型體現(xiàn)，而這種思維所引致的諸多行政性管控措施，一直主導(dǎo)著醫(yī)改的進程。由于這些管控措施都集中在藥上，因此坊間盛傳，醫(yī)改變成了藥改。
其實，針對過度醫(yī)療以及醫(yī)療費用上漲過快，全世界都在推進醫(yī)保付費改革，其要領(lǐng)是“團購”。道理很簡單，如果醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽約，就一大群人的某類醫(yī)療 服務(wù)，以“打包付費”的方式向后者付費，醫(yī)療機構(gòu)超支自理、結(jié)余歸己，那么醫(yī)療機構(gòu)絕對會喪失過度醫(yī)療的動力?？傤~預(yù)付制、按人頭付費、按病種付費等，無 非是“打包”的依據(jù)不同而已。
可是，在醫(yī)療界內(nèi)外，對控制醫(yī)療費用上漲，人們普遍的思維習(xí)慣還是依賴行政檢查或價格管制。
這幾年來，為控制醫(yī)療費用上漲，政府各部門費了洪荒之力，推出各種行政性措施，尤其是藥品降價、藥品零差率、藥品集中招標(biāo)、藥品流通兩票制等，可是，藥價虛高的情形卻依然故我。
自2011年以來，情況發(fā)生些許變化，醫(yī)保付費改革受到政府重視，可在推進過程中并不順暢。由于醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)眾多，醫(yī)保付費改革的具體措施也五花八門。地方 化的積極探索是好事，但有一些共同的因素阻礙著醫(yī)保付費改革，即行政化，企圖一切依照“命令與控制”的模式來解決問題。
行政化因素很多，其中之一就是價格管制。前文說到，目前盛行的依然是按項目付費，而付費的標(biāo)準(zhǔn)，也就是絕大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項目、藥品和耗材的價格，都由政府制定。這一體制，可稱為“按項目定價”。
按道理，如果推進醫(yī)保付費改革，就要采取各種各樣的“打包付費”，俗稱“一口價”?？墒?，非常詭異的是，幾乎所有地方都出現(xiàn)了“一邊一口價、一邊查明細”的情形。如此一來，醫(yī)療機構(gòu)完全沒有內(nèi)在的積極性去控制成本以便“結(jié)余歸己”，醫(yī)保機構(gòu)則疲于奔命。
事實上，在很多地方，醫(yī)保付費改革剛剛起步，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)中怨聲連連的情形屢見不鮮。這種現(xiàn)象的出現(xiàn)，有很多技術(shù)性緣由，不適于在本文中詳論，但說到底，還是市場化與行政化左右互搏所致。
行政化思維、習(xí)慣與體制的根深蒂固，對市場機制的認識不足，以及本文未加詳論的公立醫(yī)院去行政化的艱難，這就是新醫(yī)改這盤棋局進展如此費勁的原因。這樣的局 面，歷經(jīng)七年多而沒有多大改變。在無窮多婆婆的看護和插手下，行政化與市場化的包辦婚姻已到七年之庠。如果不離婚，那就只能湊合著過日子，其郁悶性結(jié)果， 可想而知。
信息來源：新醫(yī)改評論
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