北京大學(xué)教授：藥品兩票制的深遠影響
日期：2016/10/30
來源/21世紀(jì)經(jīng)濟報道 顧昕
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 顧昕
如果說新醫(yī)改對于老百姓來說基本“無感”、“無語”的話，對于醫(yī)藥領(lǐng)域諸多利益相關(guān)者來說，則是大有感覺，也大有話題。源源不斷出臺的行政管控措施，讓業(yè)界五味雜陳，既有痛感和淚奔，也有熱點和新機。
2016年最具震動效應(yīng)的行政管控措施，非藥品兩票制莫屬。
所謂“兩票制”，顧名思義，是指藥品從制藥企業(yè)賣到經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。以后，從理論上說，政府相關(guān)部門應(yīng)該對進入醫(yī)院的每一種藥品的流通環(huán)節(jié)都進行管控，即“點發(fā)票”。
比兩票制更嚴(yán)格的管控是“一票制”，即醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購只能有一張來自制藥企業(yè)的發(fā)票。至于藥品配送，制藥企業(yè)向配送商支付物流費用即可，與醫(yī)療機構(gòu)無關(guān)。一票制正在浙江實施，在醫(yī)藥商業(yè)界引發(fā)巨震。
兩票制的實施，緣由自然是政府對藥品流通環(huán)節(jié)過多施加重手，以期壓低虛高的藥價，舒緩民眾對新醫(yī)改無感、無奈的怨氣和戾氣。但壓低藥價的政策目標(biāo)能否實現(xiàn)，在短期甚至中期內(nèi)并不樂觀。藥價虛高的根源，其實并不在流通環(huán)節(jié)過多，而在于政府醫(yī)療服務(wù)價格的行政管制。藥品流通環(huán)節(jié)過多，只不過是行政定價制度的一個結(jié)果而已。
政府對醫(yī)療服務(wù)實施的行政定價制度，一來造成價格永遠定不準(zhǔn)，大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格偏低甚至畸低的現(xiàn)象；二來計劃趕不上變化，2006年前后制定的價格，例如日7-12元的一級護理收費標(biāo)準(zhǔn)等，今天依然管控著醫(yī)院。
許多政府官員，對于情況匯報也好，學(xué)術(shù)研討也罷，絕不愿意多聽幾句話。在他們的耳朵里，基本上只回蕩著三句話：第一，醫(yī)療的主要問題是過度醫(yī)療，尤其是多開藥、開貴藥；第二，藥價虛高是看病貴的肇因；第三，藥價虛高的源頭是流通環(huán)節(jié)過多。
于是，在他們看來，只要把藥品經(jīng)銷商從N多變成一家，甚至沒有經(jīng)銷商，讓制藥企業(yè)直銷，藥價自然就會降下來。殊不知，這是典型的頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。假如藥價真如他們所愿降下來，而醫(yī)療服務(wù)行政調(diào)價又不能讓大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格漲上去，醫(yī)院的運營必將困頓。
因此，諸如兩票制之類的行政性措施，并不能達成降低藥價的政策目標(biāo)。但政府管制常常帶來其他后果，這一點舉世皆然，兩票制也必將如此。
首先，制藥企業(yè)（簡稱“藥企”）的營銷策略將發(fā)生一定的轉(zhuǎn)型。以往，藥企有兩種營銷策略，即高開和低開。高開是指盡量抬高出廠價，然后通過獨家經(jīng)銷商向終端推銷。這種模式常為大型藥企所用，包括外資藥業(yè)。低開是指以低的出廠價將藥品銷售給大包商，然后再層層轉(zhuǎn)包，最后進入終端。在城市終端活躍的經(jīng)銷商就是醫(yī)藥代表；而在農(nóng)村，向基層小型醫(yī)療機構(gòu)配送藥品的人被稱為“藥蟲子”。低開模式常為中小型藥企所用，它們要么無力自家聘用營銷人員，要么無力談成獨家代理。
在兩票制實施之后，低開模式受到最大沖擊，被迫要向高開模式轉(zhuǎn)型。除非醫(yī)保支付制度改革產(chǎn)生效果，醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)實行“打包付費”，醫(yī)療機構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己，否則醫(yī)療機構(gòu)缺乏低價采購藥品的積極性。藥品價格真降，藥廠固然難受，其實醫(yī)院更加困難。
在醫(yī)保支付制度改革尚未成功，且政府對醫(yī)療服務(wù)的行政調(diào)價難以指望的情況下，兩票制不可能實質(zhì)性地撼動虛高藥價。各類醫(yī)療機構(gòu)，尤其是非三甲類公立醫(yī)院，依然要通過多開藥、開貴藥來獲取必要的運營收入。即便政府對公立醫(yī)院實施藥品零差率政策，也不能改變這一局面。藥品零差率政策只能讓公立醫(yī)院喪失明的藥品收入，徒增院長的管理困難，卻無法遏制醫(yī)院獲取虛高藥價下的藥品收入。
虛高藥價下的藥品暗收入，原本是以“吃回扣”的方式流向醫(yī)院、醫(yī)生。而“回扣”所需現(xiàn)金，必須通過各類醫(yī)藥商業(yè)公司的“倒票”提取出來，這就是醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)過多的真相。在全民詬病藥品回扣和政府打擊醫(yī)藥商業(yè)賄賂的大背景下，“吃回扣”成為違法缺德之事。于是，各種“回扣合法化”的路子就應(yīng)運而生。
最簡單的，就是醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)院做慈善，“無償”提供設(shè)備，“贊助”學(xué)術(shù)會議，“幫扶”醫(yī)生充電，等等。稍復(fù)雜的是醫(yī)院開設(shè)醫(yī)藥公司，按市場批發(fā)價購入藥品，然后再以“虛高”中標(biāo)價向自己的醫(yī)院“供貨”，差價帶來的收入成為“醫(yī)藥公司”利潤，分給醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員。
更時髦的做法，是醫(yī)院將藥房設(shè)施和藥事服務(wù)外包給醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)。這種“中國式外包”，發(fā)包方不僅不給承包方一分錢，反而還從后者那里獲取收入（基本上占藥品供應(yīng)額的25%-30%）。至于醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)以何種會計名義給醫(yī)院供款，群眾的智慧是無窮的。
當(dāng)然，最高大上的做法，是政府主導(dǎo)的“二次議價”，實施“供應(yīng)鏈管理”。這在閔行、蕪湖、蚌埠、三明等地實施?；咀龇ㄊ牵鞯卦谑〖壦幤分袠?biāo)價之下侃出25%上下的空間，并進行集中采購；醫(yī)院按照中標(biāo)價加價或不加價（取決于零差率政策實施與否）銷售。藥品采購價與中標(biāo)價之間差價所帶來的收入，在三明模式中，成為醫(yī)院年薪制的財源。
兩票制實施后，主營業(yè)務(wù)為“倒票”的上千家醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)將關(guān)門倒閉，醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域的并購重組浪潮正風(fēng)起云涌。機構(gòu)重組是一回事，更為重要的是商業(yè)模式的轉(zhuǎn)型。一種在國外流行多年、經(jīng)過商學(xué)院教師們傳入中國的商業(yè)模式——外包營銷組織（Contract Sales Organization，CSO）——正成為熱潮，成為眾多醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)救亡圖存的靈丹妙藥。
無論如何，醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)從其下游客戶醫(yī)院那里是無法獲得凈收入的，其凈收入要從上游企業(yè)（即藥廠）那里獲取，因此其業(yè)務(wù)——無論是名目上的還是實質(zhì)性的——不能局限于狹窄的藥品經(jīng)銷。于是，中國式CSO企業(yè)，常常以醫(yī)藥咨詢、醫(yī)藥物流、醫(yī)藥信息管理等名目出現(xiàn)，而那些能將多種業(yè)務(wù)融為一爐的大中型企業(yè)，將在CSO救亡圖存般的醫(yī)藥市場上占據(jù)重要地位。
更為重要的是，中國式CSO企業(yè)在面向醫(yī)藥終端尤其是公立醫(yī)院的時候，絕不能再自限于配送商、醫(yī)藥代表、藥蟲子的角色。歸根結(jié)底，公司的業(yè)務(wù)方向，是把從制藥企業(yè)那里獲取的收益，設(shè)法轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。至于如何轉(zhuǎn)移，盡管有不少辦法，但終究是較為困難的。
于是，一種綜合性醫(yī)療服務(wù)的商業(yè)模式極有可能成為新興的大潮。醫(yī)院可以將醫(yī)療服務(wù)核心之外的業(yè)務(wù)，諸如藥房運營與管理、耗材器械采購與管理、信息管理、融資管理、物流管理、后勤管理、技術(shù)開放服務(wù)、學(xué)術(shù)支持服務(wù)等，都外包出去。這樣，在制藥企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)之間鏈接的，就不僅僅是CSO，而是一個綜合性的醫(yī)院服務(wù)企業(yè)。
醫(yī)院把這些服務(wù)外包，一般并不向提供這些服務(wù)的企業(yè)支付外包費，反而還需要從綜合性醫(yī)療服務(wù)公司那里獲取一定的收益。如何做到這一點，很簡單，讓醫(yī)院技術(shù)入股，成為新公司的股東即可。
盡管政府部門以及很多持政府主導(dǎo)型發(fā)展模式的學(xué)者都聲稱，公立醫(yī)院不是改醫(yī)院，而是改政府，但在政府實施的多項“藥改”政策下，需要大改特改的恰恰不是政府，而是醫(yī)院。2016年各地政府強力推進的兩票制，也是一樣。
當(dāng)然，平心而論，兩票制的實施需要政府的大力施為。相關(guān)政府機構(gòu)多了三件事情。其一，監(jiān)管者需要盯著制藥企業(yè)、商業(yè)企業(yè)和公立醫(yī)院，查看發(fā)票的數(shù)量；其二，政府部門會替公立醫(yī)院遴選若干家商業(yè)企業(yè)負責(zé)藥品配送；其三，政府主導(dǎo)的“二次議價”必將出臺。政府官員成為勞苦大眾利益的代言人，同藥企展開談判，然后還要將侃下來的藥品收益轉(zhuǎn)化為公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的年薪。
與政府撼動自己的公共管理相比，再行政化之舉對公立醫(yī)院的管理有更大、更廣的撼動作用。不可否認，在政府對醫(yī)療服務(wù)實施行政定價制度，而且大宗醫(yī)療服務(wù)項目的價格偏低甚至畸低的情況下，公立醫(yī)院根本無法從醫(yī)療服務(wù)提供中獲取應(yīng)有的足夠收益。于是，無奈的選擇就是過度醫(yī)療，而最簡單、最便利、最普遍的方式就是多開藥、開貴藥。由此，醫(yī)療服務(wù)不僅不值錢，而且醫(yī)務(wù)人員與公立醫(yī)院的公眾形象也下落，盡管百姓看病治病還是離不開公立醫(yī)院。
由于政府對公立醫(yī)院藥品銷售的加價率進行管制，在藥品零差率的新政下，公立醫(yī)院，藥品的進貨價等于銷售價，而進貨價必須執(zhí)行省級政府主持的藥品集中招標(biāo)確定的中標(biāo)價。在多重價格管制的情況下，藥價虛高無法撼動，只有在藥價虛高的情況下，公立醫(yī)院才能維持運營。
藥價虛高之弊盡人皆知，而政府自然也必須順應(yīng)民意除之而后快。零差率實施之后，公立醫(yī)院藥品銷售的合法收入（15%）沒有了，而虛高中標(biāo)價下面的獲益空間也因兩票制的實施和嚴(yán)打商業(yè)賄賂而被堵死了。那么，公立醫(yī)院如何運營？
一個招數(shù)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，說白了，給大宗醫(yī)療服務(wù)項目漲價。這還是需要政府的行政力量施為，公立醫(yī)院是無能為力的。但行政力量并非法力無邊，漲價的事情必須緩步慢行，重慶市就在2015年初為此吃了不少苦頭。
對公立醫(yī)院來說，唯一的辦法恐怕是將醫(yī)院的非核心服務(wù)項目都外包出去。目前，將藥房運行和藥事服務(wù)外包，已在不少地方（例如浙江）盛行。之后，還需要將其他服務(wù)外包出去。作為發(fā)包方的公立醫(yī)院，不僅不能給承包公司支付外包費，還要設(shè)法獲取后者的干股而取得分紅；而承包公司為公立醫(yī)院提供全方位的綜合性服務(wù)，其收入來源卻只能來自藥品、耗材、器械的供應(yīng)鏈。
無論如何，以供應(yīng)鏈管理為主營業(yè)務(wù)、以醫(yī)院為客戶的綜合醫(yī)院服務(wù)業(yè)必將興起。中國服務(wù)業(yè)又有了新的增長點，萬千醫(yī)藥界人士有了新的創(chuàng)業(yè)點，無數(shù)投資人有了新的投資熱點。至于公立醫(yī)院的改革能否走上健康發(fā)展之路，則還需要且行且觀察。
信息來源：醫(yī)藥代表
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