浙江醫(yī)保推出按病種支付改革試點(diǎn)方案（附118個病種清單）
日期：2016/10/10
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：維吉君
浙江省的醫(yī)改革工作一直是穩(wěn)步前行，不高調(diào)但很務(wù)實(shí)，腳踏實(shí)地，其實(shí)遠(yuǎn)勝于三明的激進(jìn)做法。9月13日，全省深化醫(yī)保支付方式改革工作電視電話會議在杭州召開。
會議改革經(jīng)驗(yàn)，深入分析，對全省深化醫(yī)保支付方式改革進(jìn)行再動員、再部署、再落實(shí)。今天公布了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知》
藥圈里人一直在一些媒體的誤讀之下，對于藥品醫(yī)保支付價帶來深度恐慌！其實(shí)三醫(yī)療聯(lián)動中的醫(yī)保支付改革重點(diǎn)不是藥品支付價，而是整個醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)保支付方式改革。
藥品支付價本身只是對參保患者使用藥品支出的一種經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償，不是對藥品的定價。至于按照通用名的醫(yī)保支付價更是為時尚早，尤其是藥品目前存在較大的質(zhì)量差異下，在一致性評價的階段性成果前難以按照通用名執(zhí)行藥品支付價。
因此，更應(yīng)關(guān)注的是醫(yī)保支付方式的改革：1，按人頭支付，2，總額支付；3，按病種支付。第三種方式更為科學(xué)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更易接受。醫(yī)保支付方式的改革必然帶來藥品在臨床使用結(jié)果上的變化，
浙江的醫(yī)保支付改革的規(guī)劃：圍繞控制醫(yī)?；鹂偙P子，完善醫(yī)?？傤~預(yù)算管理；圍繞推進(jìn)醫(yī)保支付同病同價，推進(jìn)按病種付費(fèi)試點(diǎn)；圍繞全過程全周期健康管理，探索基層按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。
一：按病種支付的定義：是指醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式。
二：試點(diǎn)范圍:原則上，選擇二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為按病種試點(diǎn)單位。（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響不大，藥品市場由于分級診療反而進(jìn)一步擴(kuò)大份額）。
三：試點(diǎn)啟動時間：2016年底前啟動。
四：支付標(biāo)準(zhǔn)：病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，以及院內(nèi)、院外的會診費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費(fèi)用。
超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用，不納入按病種支付范圍。這個范圍包含所有支出，包括院外處方，進(jìn)一步阻斷醫(yī)藥企業(yè)通過院外處方的漏洞，藥品更是成了醫(yī)院醫(yī)藥支出的成本支出，必然會選擇臨床路徑、質(zhì)量與效果的好、低價優(yōu)質(zhì)藥品，對于一些輔助類、高價藥、中藥注射劑形成了一種間接性的打擊，當(dāng)然對于一些高值耗材同樣影響巨大。根據(jù)這些變化可以進(jìn)一步判斷藥品在臨床是使用必然帶來自發(fā)性的結(jié)果變化。
五：支付范圍:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目暨服務(wù)設(shè)施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。
這里更加明確首選醫(yī)保藥品，對于自費(fèi)藥品的使用被阻斷，除非確實(shí)具有臨床價值。同樣對于醫(yī)保藥品，在臨床價值上的優(yōu)勢才具有被重點(diǎn)選擇的優(yōu)勢。在一致性評價階段性成果前，原研藥品類天然具有質(zhì)量與效果的優(yōu)勢，短期內(nèi)市場難以被撼動。尤其在浙江，本身原研外資藥品在整個公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品銷售額占有60%以上。
關(guān)于開展基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知
(征求意見稿)
各市、縣（市、區(qū)）人力社保局，嘉興市社會保障事務(wù)局：
為貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會關(guān)于改革醫(yī)保支付方式的總體部署，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩凑罩醒牒褪∥罡慕M有關(guān)要求，現(xiàn)將基本醫(yī)療保險按病種支付方式改革試點(diǎn)工作（以下簡稱按病種試點(diǎn)）有關(guān)事項通知如下：
一、工作目標(biāo)
在總額預(yù)算管理基礎(chǔ)上，選擇部分臨床診治方案成熟、實(shí)際就診人數(shù)較多的住院常見病種，試行按病種支付，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，主動控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，力爭實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員三方共贏。
二、基本原則
（一）試點(diǎn)先行。選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控、費(fèi)用穩(wěn)定的病種先行試點(diǎn)，按照先住院、后門診的原則，逐步擴(kuò)大病種范圍。
（二）談判協(xié)商。按病種支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化診療方案、歷史運(yùn)行數(shù)據(jù)等情況，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，在科學(xué)測算、專家論證基礎(chǔ)上，由醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商后確定。
（三）強(qiáng)化管理。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與按病種試點(diǎn)，逐步建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤、激勵與約束并重的機(jī)制。通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種支付績效評估，公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)病種個人負(fù)擔(dān)情況，進(jìn)行定期排序，推動同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病、同質(zhì)、同價，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。
三、試點(diǎn)內(nèi)容
按病種支付是指醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T以病種的一次完整住院診療過程為支付單元，按預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用的方式。
（一）試點(diǎn)范圍。各統(tǒng)籌區(qū)2016年年底前啟動按病種試點(diǎn)工作。原則上，選擇二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為按病種試點(diǎn)單位，具體范圍由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定。
（二）試點(diǎn)病種。按病種支付的病種，依據(jù)主要疾病診斷或主要治療方式進(jìn)行分類管理。應(yīng)當(dāng)以統(tǒng)一的疾病診斷和手術(shù)操作分類編碼為分類標(biāo)準(zhǔn)，非手術(shù)治療以主要治療要素為分類標(biāo)準(zhǔn)。
選擇試點(diǎn)病種可參考2014年省廳印發(fā)的《按病種付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》、省本級首批按病種支付改革試點(diǎn)病種、寧波市首批按病種支付改革試點(diǎn)病種，以及衛(wèi)生計生部門已經(jīng)明確臨床路徑規(guī)范的病種。
各地要在廣泛征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大試點(diǎn)病種范圍，成熟一個納入一個。省廳編制的《浙江省按病種支付改革試點(diǎn)病種參考目錄》，共計118種，供各地參考。
（三）支付標(biāo)準(zhǔn)。病種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，以及院內(nèi)、院外的會診費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等費(fèi)用。
超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)用，不納入按病種支付范圍。同一級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種支付標(biāo)準(zhǔn)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報、專家論證和談判協(xié)商相結(jié)合方式確定；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病種支付標(biāo)準(zhǔn)參照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)一定比例后協(xié)商確定。
（四）支付范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先選擇醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目暨服務(wù)設(shè)施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的藥品和診療項目，可納入按病種支付范圍。
（五）結(jié)算辦法。試點(diǎn)病種費(fèi)用結(jié)算，由醫(yī)保基金和參保人員共同承擔(dān)。按規(guī)定應(yīng)由參保人員個人支付的病種醫(yī)療費(fèi)用，由患者在出院時與醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算；病種支付標(biāo)準(zhǔn)與個人支付的差額部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以補(bǔ)足。
因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯超出支付標(biāo)準(zhǔn)的病例，可申請退出按病種支付，仍按原結(jié)算方式支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)對退出病例的事后審核。
四、工作要求
（一）明確職責(zé)分工。各級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)制定本統(tǒng)籌區(qū)按病種試點(diǎn)方案，并做好指導(dǎo)監(jiān)督。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)組織開展試點(diǎn)病種遴選、支付標(biāo)準(zhǔn)測算，并將按病種支付改革納入?yún)f(xié)議管理。各地在推進(jìn)按病種支付方式改革過程中，要按照“三醫(yī)聯(lián)動”要求，主動加強(qiáng)部門間的溝通交流，形成多部門協(xié)同推進(jìn)的良好局面。
（二）加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要廣泛吸收相關(guān)政府部門以及醫(yī)療保險、醫(yī)院管理、臨床醫(yī)學(xué)方面的專家，科學(xué)設(shè)計按病種支付方式改革實(shí)施方案，根據(jù)重大政策調(diào)整、醫(yī)療成本變化、新藥新技術(shù)應(yīng)用等因素，及時調(diào)整相關(guān)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)專門部門負(fù)責(zé)按病種試點(diǎn)具體實(shí)施工作，規(guī)范住院病案首頁的填報、病例申報、支付范圍和醫(yī)保結(jié)算等事項，鼓勵探索臨床醫(yī)生績效分配和按病種支付入組率掛鉤的工資激勵政策，積極引導(dǎo)臨床醫(yī)生按臨床路徑施治，加強(qiáng)診療服務(wù)行為的監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制。
（三）加強(qiáng)政策宣傳。實(shí)施按病種支付方式改革，有利于提高醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量，有利于更好地體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞動價值，有利于提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。各地要加強(qiáng)相關(guān)政策宣傳，統(tǒng)一解釋口徑，及時答疑解惑，積極引導(dǎo)輿論，為按病種支付方式改革創(chuàng)造良好環(huán)境。
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附件：浙江省按病種支付改革試點(diǎn)病種參考目錄(118種)
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序號
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病種
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操作
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1
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頭皮腫物
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頭皮腫物切除術(shù)
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2
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顱骨骨瘤
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顱骨骨瘤切除術(shù)
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3
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慢性硬膜下血腫
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慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)
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4
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垂體腺瘤
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垂體瘤切除術(shù)
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5
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硅油眼（玻璃體切除硅油充填狀態(tài)）
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硅油取出術(shù)
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6
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混合性白內(nèi)障（單眼）
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白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)
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7
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混合性白內(nèi)障（雙眼）
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白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)
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8
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孔源性視網(wǎng)膜脫離
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視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)
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9
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斜視
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共同性斜視矯正術(shù)
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10
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血管瘤
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海綿狀血管瘤切除術(shù)
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11
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血管瘤
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口腔頜面部巨大血管瘤淋巴管瘤切除術(shù)
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12
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腭裂
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I°腭裂蘭氏修復(fù)術(shù)
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腭裂
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II°腭裂蘭氏修復(fù)術(shù)
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14
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腭裂
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III°腭裂蘭氏修復(fù)術(shù)
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15
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舌下腺囊腫
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舌下腺切除術(shù)
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16
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舌下腺囊腫
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舌下腺囊腫袋形術(shù)
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17
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慢性扁桃體炎
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扁桃體切除術(shù)
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18
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甲狀腺癌
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甲狀腺癌根治術(shù)（單側(cè)）
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19
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甲狀腺癌
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甲狀腺癌根治術(shù)（雙側(cè)）
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20
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甲狀腺癌
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甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)
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21
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結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺全切術(shù)（單側(cè)）
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22
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結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺次全切除術(shù)（單側(cè)）
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23
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結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺部分切除術(shù)（單側(cè)）
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24
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結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺全切術(shù)（雙側(cè)）
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25
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結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺次全切除術(shù)（雙側(cè)）
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26
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結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
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甲狀腺部分切除術(shù)（雙側(cè)）
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27
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肩袖損傷
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肩袖修補(bǔ)術(shù)
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28
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食管癌
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食管癌切除胃代食管胸內(nèi)吻合術(shù)
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29
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食管癌
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經(jīng)胸腔鏡食管癌切除術(shù)
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30
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食管癌
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食管癌根治術(shù)
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31
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食管良性腫物
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食管良性腫物切除術(shù)
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32
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二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全
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二尖瓣成形術(shù)
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33
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二尖瓣脫垂伴關(guān)閉不全
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二尖瓣置換術(shù)
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34
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房間隔缺損
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房間隔缺損縫合術(shù)
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35
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風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全
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二尖瓣置換術(shù)
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36
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風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病
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雙瓣置換術(shù)
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37
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冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
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經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(shù)（STENT）
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主動脈瓣關(guān)閉不全
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主動脈瓣置換術(shù)
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39
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室間隔缺損
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室間隔缺損縫合術(shù)
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40
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室間隔缺損
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室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)
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41
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室性早搏
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射頻消融術(shù)
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陣發(fā)性室上速
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射頻消融術(shù)
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43
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氣胸
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肺大泡切除修補(bǔ)術(shù)
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44
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（支氣管）肺癌
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全肺切除術(shù)
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45
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（支氣管）肺癌
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肺段切除術(shù)
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46
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（支氣管）肺癌
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經(jīng)胸腔鏡肺段切除術(shù)
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47
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（支氣管）肺癌
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肺葉切除術(shù)
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48
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（支氣管）肺癌
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經(jīng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)
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49
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肝囊腫
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經(jīng)腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)
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50
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膽囊結(jié)石
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膽囊切除術(shù)
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51
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膽囊結(jié)石
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經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)
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52
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膽囊息肉
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膽囊切除術(shù)
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53
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膽囊息肉
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經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)
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54
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膽總管結(jié)石
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經(jīng)電子內(nèi)鏡膽管機(jī)械碎石取石術(shù)
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55
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乳腺癌
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乳腺腫物切除術(shù)
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56
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乳腺癌
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乳腺癌根治術(shù)（Halsted）
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57
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乳腺癌
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乳腺癌改良根治術(shù)
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乳腺纖維瘤
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乳腺腫塊切除術(shù)
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59
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乳腺纖維瘤
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乳腺象限切除術(shù)
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60
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腰椎間盤突出癥
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經(jīng)皮穿刺頸腰椎間盤切除術(shù)
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61
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股骨干骨折
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股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
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62
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股骨骨折
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股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)
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63
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股骨頸骨折
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全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
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64
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股骨頸骨折
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人工股骨頭置換術(shù)
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65
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股骨頸骨折
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股骨頸骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
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66
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半月板損傷
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半月板成形術(shù)
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67
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脛骨平臺骨折
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脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)
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68
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踝關(guān)節(jié)骨折
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單踝內(nèi)骨折或單踝外骨折固定術(shù)
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69
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胃癌
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胃大部切除術(shù)
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70
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胃癌
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根治性近端胃大部切除術(shù)
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71
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胃癌
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根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)
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72
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胃癌
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擴(kuò)大根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)
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73
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急性單純性闌尾炎
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闌尾切除術(shù)
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74
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急性單純性闌尾炎
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經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)
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75
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結(jié)腸癌
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根治性結(jié)腸癌切除術(shù)
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76
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結(jié)腸癌
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擴(kuò)大根治性結(jié)腸癌切除術(shù)
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77
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結(jié)腸癌
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經(jīng)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)
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78
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結(jié)腸息肉
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經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)腸治療
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79
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卵巢良性腫瘤
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經(jīng)腹單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)
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80
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卵巢良性腫瘤
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經(jīng)腹腔鏡單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)
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81
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卵巢良性腫瘤
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經(jīng)腹單側(cè)卵巢切除術(shù)
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82
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卵巢良性腫瘤
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經(jīng)腹腔鏡單側(cè)卵巢切除術(shù)
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83
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慢性腎功能衰竭
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門診血液透析
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84
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慢性腎功能衰竭
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門診腹膜透析
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85
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腎癌
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根治性腎切除術(shù)
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86
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腎癌
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經(jīng)腹腔鏡根治性腎切除術(shù)
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87
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腎結(jié)石
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經(jīng)皮腎鏡超聲碎石取石術(shù)
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88
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腎結(jié)石
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輸尿管腎鏡下鈥激光碎石術(shù)
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89
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良性前列腺增生
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經(jīng)尿道膀胱鏡前列腺電切術(shù)
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90
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良性前列腺增生
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經(jīng)尿道前列腺激光氣化切除術(shù)
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91
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前列腺惡性腫瘤
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經(jīng)尿道膀胱鏡前列腺電切術(shù)
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92
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前列腺惡性腫瘤
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經(jīng)尿道前列腺激光氣化切除術(shù)
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93
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膀胱腫瘤
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膀胱部分切除術(shù)
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94
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膀胱腫瘤
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經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切治療
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95
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下肢靜脈曲張
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大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)+大隱靜脈閉合術(shù)（單側(cè)）
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96
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下肢靜脈曲張
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大隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝術(shù)+大隱靜脈閉合術(shù)（雙側(cè)）
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97
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子宮內(nèi)膜息肉
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宮腔鏡檢查+子宮內(nèi)膜息肉摘除
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98
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子宮平滑肌瘤
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經(jīng)腹全子宮切除術(shù)
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99
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子宮平滑肌瘤
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經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)
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100
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子宮平滑肌瘤
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經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)
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101
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子宮平滑肌瘤
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經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)
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102
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子宮平滑肌瘤
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腹腔鏡聯(lián)合陰式全子宮切除術(shù)
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103
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子宮平滑肌瘤
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經(jīng)宮腔鏡粘膜下肌瘤切除術(shù)
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104
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子宮腺肌病
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經(jīng)腹全子宮切除術(shù)
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105
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子宮腺肌病
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經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)
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106
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宮頸癌
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經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)
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107
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宮頸上皮內(nèi)瘤變
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宮頸錐形切除術(shù)
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108
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腹股溝疝
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腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)
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109
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低位單純性肛瘺
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肛瘺切除術(shù)
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110
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混合痔
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痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）
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111
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輸卵管妊娠
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經(jīng)腹單側(cè)輸卵管切除術(shù)
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112
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輸卵管妊娠
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經(jīng)腹腔鏡單側(cè)輸卵管切除術(shù)
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113
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輸卵管妊娠
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經(jīng)腹腔鏡單側(cè)輸卵管開窗術(shù)
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114
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單側(cè)精索靜脈曲張
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精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)
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115
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單側(cè)精索靜脈曲張
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經(jīng)腹腔鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)
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116
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胎膜早破陰道分娩
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單胎順產(chǎn)接生
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117
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自然臨產(chǎn)陰道分娩
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單胎順產(chǎn)接生
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118
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計劃性剖宮產(chǎn)
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子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)
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信息來源：醫(yī)藥云端信息
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