兩票制是對社會分工的否定，是歷史的倒退

日期：2016/10/8

醫(yī)藥地理/羅興洪

2016年4月6日，國務(wù)院常務(wù)會討論研究全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化。有媒體認為：用兩張發(fā)票曬出藥品流通環(huán)節(jié)加價、擠出流通環(huán)節(jié)價格水分的做法，被業(yè)界評價為“拿住了藥價虛高的‘關(guān)鍵’”。

推行兩票制果真能解決“藥價虛高”進而解決“看病貴”的問題嗎？

“兩票制”由來已久

“兩票制”是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見的五票、六票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個。

最早將兩票制寫入正式文件的省份是廣東，在2007年陽光采購方案、2009年陽光采購方案、2013年藥品交易辦法（征求意見稿）中均有體現(xiàn)，然而在具體運行過程中，由于種種原因，要么沒執(zhí)行，要么干脆在之后的正式方案中刪除了。

2009年1月，中央六部委在《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作的意見》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2009]7號）中提出了兩票制政策的原則性規(guī)定，“由生產(chǎn)企業(yè)或委托具有現(xiàn)代物流能力的藥品經(jīng)營企業(yè)向醫(yī)療機構(gòu)直接配送，原則上只允許委托一次?！?/span>

而《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范 》（2010年7月，64號文）第四十六條規(guī)定：原則上每種藥品只允許委托配送一次，但在一個地區(qū)可以委托多家進行配送。如果被委托企業(yè)不能直接完成配送任務(wù)，可再委托另一家藥品經(jīng)營企業(yè)配送，并報省級藥品集中采購工作管理機構(gòu)備案。這條規(guī)定實際上是終止了“兩票制的探索”。

但福建省仍堅持兩票制的探索，并制定了兩票制政策的具體實施辦法，于2012年上半年開始真正執(zhí)行。

在2015年國務(wù)院辦公廳7號文中，卻更是鼓勵“一票制”：鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用。

其實，2012年12月，新疆維吾爾自治區(qū)出臺《基本藥物采購監(jiān)督管理辦法（試行）》，在文件中規(guī)定：嚴格執(zhí)行“兩票”制。即中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)直接給基本藥物配送企業(yè)出具票據(jù)，價格為中標(biāo)價（不含配送費）；基本藥物配送企業(yè)直接給供貨的基層醫(yī)療機構(gòu)出具發(fā)票，價格為品種的采購價（含配送費）。2014年11月，遼寧省衛(wèi)計委《關(guān)于印發(fā)遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法（試行）的通知》，其中規(guī)定：減少中間流通環(huán)節(jié)，所有生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)直接向我省配送企業(yè)供貨并開具票據(jù)。該省在2015年1月13日公布的《遼寧省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物配備使用管理辦法（試行）》中再次提及上述文字。但終因與實際不符，這些省均沒有執(zhí)行“兩票制”。

2016年4月6日，國務(wù)院總理李克強在主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定實施《裝備制造業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量提升規(guī)劃》，確定2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點，讓醫(yī)改紅利更多惠及人民群眾。其中“全面推進公立醫(yī)院藥品集中采購，建立藥品出廠價格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價透明化。”再次引發(fā)了社會對“兩票制”的關(guān)注。

“兩票制”初衷是降低藥價

兩票制政策推出的初衷是壓縮流通環(huán)節(jié)，削減中間費用，降低藥品價格，讓利于民。

有觀點認為，實行“兩票制”能有效減少藥品從藥廠到醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)，可以從源頭上治理長期困擾醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的藥品價格虛高、商業(yè)賄賂屢禁不止等問題，不僅提高了效率，并且保證了用藥安全。

并有指出，國務(wù)院要追溯藥品出廠價，營改增讓高開營高開很難操作了，兩票制大規(guī)模推廣后，其核心是減少流通環(huán)節(jié)，降低流通費用，從而降低藥價。這使得藥企高開高返模式更加無法推行，藥企中間回扣部分的票源難以解決，逼迫藥企只能降價。

全國人大代表、浙江省腫瘤醫(yī)院副院長葛明華也認為，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”的做法，將讓藥價構(gòu)成“陽光化”，從而倒逼流通環(huán)節(jié)擠出水分。

“兩票制”是歷史的倒退

兩票制不能改變藥品最終的銷售價格

推行兩票制的人認為，藥品由藥廠出來，每經(jīng)過一級商業(yè)公司，就加一次價，即每開一次票，就可能加一次價，層層加價后，到了患者手里時，藥品的價格就提高了很多，如果少一個環(huán)節(jié)，那就可能使藥品的價格少一些。比如一盒藥，出廠價是五元，一級商加價2元，到二級商那里就變成了7元，二級商再加價2元，到三級商就變成了9元，如果三級商再加價2元，到了四級商就變成了11元，四級商買給醫(yī)院，醫(yī)院再加價格2元，到患者手里就變成了13元，由5元變成了最終的13元，價格就增加了260%。

這個推論表面上看起來是有道理的，但實際上只要稍稍動動腦筋就知道事情完全并非如此。藥品的最高零售價格以前是由國家價格主管部門制定的，而實際零售價格是由中標(biāo)價格決定的，即在中標(biāo)價格的基礎(chǔ)上加成15%成為實際零售價格，由于在招標(biāo)過程中的慘烈競爭，使得實際零售價格遠遠低于原最高零售價格。因此，在我國的藥品零售價格不是因為層層加價決定，而是由中標(biāo)價格決定的。中標(biāo)后，無論企業(yè)在銷售過程中委托多少次商業(yè)公司，開多少次銷售發(fā)票，都不能改變藥品的最終銷售價格。

兩票制會增加企業(yè)的負擔(dān)

有人認為，多委托一次，就會給企業(yè)增加一次負擔(dān)，為了降低銷售成本，所以推行兩票制。實際上這是典型的不當(dāng)家不知道油鹽貴。

藥品生產(chǎn)企業(yè)在一個省找到一家信譽好的商業(yè)公司，這家商業(yè)公司再通過其固有的營銷渠道而找到二級、三級商業(yè)公司，將藥品銷售到全省各市、縣的醫(yī)院去，生產(chǎn)企業(yè)只需要將藥品賣給這家商業(yè)公司，并從這家商業(yè)公司要回貨款即可。而如果只是兩票制，則生產(chǎn)企業(yè)需要在每個市、縣都要找個商業(yè)公司，作為一級商業(yè)公司，由這些商業(yè)公司將藥品銷到醫(yī)院，如此一來，生產(chǎn)企業(yè)則可能需要在每個市、縣派一個或幾個商務(wù)人員負責(zé)藥品的發(fā)貨和回款問題，這樣，顯然增加了藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售成本。同時，如果是要將藥品直接銷到醫(yī)院，每個醫(yī)院每個月需要的藥品不多，在配送時所需要的物流成本更大，藥廠與醫(yī)院處于不同等地位，如果藥廠直接去向醫(yī)院催回款，將會更被動，收回藥款的風(fēng)險更大。

相應(yīng)的，對于醫(yī)院來說，如果只從一個或兩三個商業(yè)公司購進數(shù)百家或數(shù)千家企業(yè)所生產(chǎn)的藥品，在付款時，只需要付藥款的總數(shù)給商業(yè)公司即可，但如果按所謂的直銷方式進行采購，需要分別對每個藥廠進行進貨和付款，對于醫(yī)院來說將增加很大的工作量，提高了醫(yī)院的管理成本。

如果兩票制的成本比五、六票成本低，企業(yè)是追求贏利的，那企業(yè)不需要國家強制規(guī)定兩票制都會主動的追求兩票制，但實際上兩票制的成本更高，所以，才普遍采取多票制。

兩票制是對社會分工的否定，是歷史的倒退

有人提出，藥品由藥廠直接向醫(yī)院銷售將成為改革的一個方向，因為由藥廠向醫(yī)院直銷，可以減少中間的銷售環(huán)節(jié)，降低藥品的銷售成本，從而降低藥品的價格。

如果由藥廠直接買藥給醫(yī)院真能減少費用，那現(xiàn)在居住在城市里的人，自己種菜、自己種水稻、自己碾谷子、自己養(yǎng)雞、養(yǎng)豬、自己做飯……在整個做飯過程中，沒有人賺中間的差價，這樣做出來的飯菜就會最便宜了。但實際上如果現(xiàn)在的人都象原始社會、封建社會那樣自己種菜自己做飯，那飯菜的成本將會更高。

生產(chǎn)企業(yè)將藥品的生產(chǎn)、銷售、物流等等都做完，其實這是一種對社會分工的否定，是歷史的倒退?；仡櫲祟惿鐣l(fā)展史，每次大的社會分工都極大地促進了社會進步，畜牧業(yè)從種植業(yè)的分離，手工業(yè)從農(nóng)業(yè)中的分離，資本主義工商業(yè)從封建領(lǐng)地制的農(nóng)耕業(yè)的分離等等，莫不如此，社會分工的細化會促使社會進步，而社會的進步也需要分工的不斷細化。分工越細，做得越專業(yè)，成本就會越低，工作效率也會越高。所以，目前我國的醫(yī)藥行業(yè)，研發(fā)、生產(chǎn)、銷售都正在逐步的分割開來，獨立運行。

兩票制忽略了我國的國情

根據(jù)我國的國情和企業(yè)發(fā)展的需要，我國的大部分醫(yī)藥企業(yè)均成立了集團公司，在集團內(nèi)部，生產(chǎn)企業(yè)只負責(zé)藥品的生產(chǎn)而不銷售藥品，藥品銷售企業(yè)只銷售集團內(nèi)部生產(chǎn)的藥品，并成立單獨的藥物研究院（所）負責(zé)集團的藥品研發(fā)和技術(shù)改進。

一個集團公司下面有八家、十家或更多家生產(chǎn)企業(yè)，如果每個生產(chǎn)企業(yè)都成立一個銷售公司，則會出現(xiàn)重復(fù)建設(shè)，增加了銷售成本和管理成本。相反，如果一個集團公司無論有多少家生產(chǎn)企業(yè)，只成立一個藥品銷售企業(yè)，所有生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的藥品都賣給此銷售企業(yè)，再由此集團內(nèi)的銷售企業(yè)對外進行藥品的銷售，在銷售企業(yè)中設(shè)立商務(wù)部、市場部、醫(yī)院銷售部等等部門，可以對整個集團藥品的銷售制定出有競爭力的銷售策略，節(jié)約管理成本，業(yè)務(wù)也做得更為專業(yè)。

我國幅員遼闊需要多票制

實踐證明兩票制不能降低藥價

中國實際上已曾終止了兩票制的探索

 

信息來源：萬英會