福建醫(yī)改權(quán)力大一統(tǒng)：醫(yī)保、醫(yī)藥、價格、結(jié)算政出一口
日期：2016/9/29
自8月“三明模式”操盤手詹積富調(diào)任福建省財政廳副廳長、福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室（簡稱省醫(yī)保辦）主任以來，有關“三明模式”能否從點至面，走出三明，走向福建的爭論就從未停息。
來源 | 39健康網(wǎng)
據(jù)悉，福建省醫(yī)療保障管理機構(gòu)已整合到位。
據(jù)了解，9月22日福建省委專題會議上，福建省將衛(wèi)計委、省民政廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省商務廳、省物價局等多個部門有關“健康”的權(quán)力整合進福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室（簡稱省醫(yī)保辦），含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、城鄉(xiāng)生育保險管理、新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理、藥品、醫(yī)用耗材集中采購、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、醫(yī)療服務價格管理、藥品價格管理、藥品配送管理等諸多大權(quán)，徹底結(jié)束醫(yī)改中的“九龍治水”局面。
內(nèi)部人士表示：此次福建省并不是簡單醫(yī)保整合，而是圍繞以“健康”為核心，把醫(yī)療保障管理有關的職能全部整合在一起，從根本上顛覆現(xiàn)有管理體制。
作為“三明模式”的核心元素，“三醫(yī)聯(lián)動”實現(xiàn)的必要前提就是權(quán)力整合，醫(yī)保、醫(yī)藥、價格、結(jié)算權(quán)力不統(tǒng)一，則“聯(lián)動”無從談起，多年以來的“多部門協(xié)調(diào)機制”已經(jīng)實踐證明舉步維艱，難以收獲實效。
時間回到2012年，“三明模式”發(fā)跡之初，在三明市新一屆政府到位后，正是經(jīng)過一系列重大會議，三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革小組由詹積富擔任組長，并納入財政、衛(wèi)生等部門有關負責人，同時，將醫(yī)保、藥品招采、公立醫(yī)院管理等多項職責均劃歸深化醫(yī)改小組管理，從而強力打破“九龍治水”管理體制，奠定“三醫(yī)聯(lián)動”基礎，為該小組日后一系列雷厲風行的“猛藥”政策執(zhí)行奠定了體制基礎，成為三明醫(yī)改啟動及順利進行的強有力保障。
數(shù)月之前，在接受媒體采訪時，詹積富也多次強調(diào)：“能不能改不要討論！要不要改革、該不該改革不要再討論，怎么改也不要再討論，唯一要討論的就是我們敢不敢改革！”
作為福建醫(yī)改的強力推動者，詹積富認為，醫(yī)改難以進行的首要難題就在于九龍治水，各部門之間利益難以打破，互相推諉。所以，“三明模式”的第一步就是制度改革，首先理順領導體制，將涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等領域的事情統(tǒng)一管理，打破多頭共管的局面，真正做到三醫(yī)聯(lián)動。
此次福建大改，是其龐大改革計劃的第一步，也是最為困難的一步。可想而知，諸多大權(quán)的收編必然遭遇各部門的強力反彈，部門權(quán)力、人力、編制的整合及協(xié)調(diào)將面臨空前的挑戰(zhàn)與爭議。
解讀：哪些權(quán)力在被整合？
此次將有5大部門的多項管理職責納入整合范疇，具體如下：
一、將省人力資源和社會保障廳承擔的全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、城鄉(xiāng)生育保險管理以及相關基金監(jiān)管職責劃入省醫(yī)保辦。
二、將省衛(wèi)生和計劃生育委員會承擔的全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理以及藥品、醫(yī)用耗材集中采購管理職責劃入省醫(yī)保辦。
三、將省民政廳承擔的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理職責劃入省醫(yī)保辦。
四、將省物價局承擔的醫(yī)療服務價格和藥品價格管理職責劃入省醫(yī)保辦。
五、將省商務廳承擔的藥品配送管理職責（含組織遴選藥品配送企業(yè)，制定完善藥品配送管理辦法）劃入省醫(yī)保辦。
另據(jù)了解，此次新成立的醫(yī)保辦并非臨時部門，而是設置在福建省財政廳下，“相對獨立管理”，且擁有行政編制，下設醫(yī)療保障基金管理中心、藥械聯(lián)合采購中心、醫(yī)療保障電子結(jié)算中心3個事業(yè)單位，承擔福建省醫(yī)保辦的相關事務性工作。
眾專家點評福建醫(yī)改風暴
涉及面如此之廣、改革如此徹底的“整合”，又釋放出哪些改革信號？業(yè)內(nèi)人士又會做哪些解讀？
對此，著名醫(yī)改專家、國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心財政研究室主任、研究員應亞珍認為，這一體制創(chuàng)新有利于醫(yī)改的推進與深化，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革穩(wěn)步推行的重要保證，將是具有劃時代意義的。福建綜合醫(yī)改體現(xiàn)了中央和地方各級黨委和政府對改革的決心和魄力。福建新醫(yī)保體制下，三醫(yī)聯(lián)動的實質(zhì)內(nèi)容得到有效整合，體制機制改革深化有了切實保障。將有利于打破部門利益藩籬，提升醫(yī)保資金使用效率，更好地發(fā)揮醫(yī)保制度效應，最終實現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標。
中央保健委員會專家、北京醫(yī)院齊海梅教授在接受媒體采訪時也表示，福建省將近期成立的醫(yī)療保障委員會納入編制，正是樹立“三明醫(yī)改”長效機制，以“體制”代替“人治”，彰顯改革決心，打破各部門利益壁壘，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”的重要舉措。
同樣有著多年醫(yī)改研究經(jīng)驗的中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南教授也對此次福建醫(yī)改表達了自己的看法，蔡江南教授認為，該改革方案通過成立新機構(gòu)進行權(quán)力整合，有效解決了以往三保（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合）相持不下的難題，支付方將在醫(yī)保資金的統(tǒng)籌管理中發(fā)揮更為重要的作用，有利于醫(yī)保資金使用效率的提升，對于其他地區(qū)有一定借鑒意義。
長期從事衛(wèi)生政策研究的北京市衛(wèi)計委副主任鐘東波對此次福建醫(yī)改提出了極高的贊譽，在他看來，此次福建醫(yī)改的諸多措施“構(gòu)思巧妙、設計獨特、力度空前”，體現(xiàn)了改革操盤者對于醫(yī)改規(guī)律的深刻認知及高超的政治技巧。
鐘東波表示，醫(yī)保辦設置在財政卻又相對獨立，實現(xiàn)了公共資金的統(tǒng)一監(jiān)管，有利于財政資金與醫(yī)保資金的統(tǒng)籌使用；財政兜底醫(yī)保，有利于實現(xiàn)“責任內(nèi)部化”，加強醫(yī)?；鸬倪\營與監(jiān)管，提升資金使用效率；而相對獨立又保證了醫(yī)療服務支付管理的專業(yè)性發(fā)展空間。
值得注意的是，“醫(yī)療救助”首次出現(xiàn)在了整合目錄上。
作為醫(yī)療保障制度的重要一環(huán)，“醫(yī)療救助”卻長期未進入整合的視野，一旦實現(xiàn)醫(yī)療救助的整合，將有利于更大范圍、更大力度統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度建設，為建立統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度創(chuàng)造條件，也有利于提高保障的政策銜接、行政效率，降低行政成本。
以貧困人口的醫(yī)療保障為例，以往財政撥款、多頭多環(huán)節(jié)通過其他行政部門實現(xiàn)救助的模式有望被“財政到醫(yī)保”的直通車所取代，減少行政環(huán)節(jié)，提高行政效率，降低行政成本；而對于超出基本醫(yī)療報銷范疇的費用，也可以通過調(diào)整針對具體人群的醫(yī)保政策實現(xiàn)，可以以更低的行政成本，更綜合便捷的程序?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療救助的政策目標。
而在長期備受關注的藥品及醫(yī)用耗材集中招標采購上，鐘東波也表示，長期以來，由衛(wèi)生部門所負責的藥品采購配送管理取得了一定成效，藥價不斷降低，但潛力仍沒有充分挖掘，由醫(yī)保部門負責后，更有利于責任與收益內(nèi)部化，能夠進一步降低采購價格及采購成本。
鐘東波認為，福建省的改革經(jīng)驗再次印證了制度變遷理論觀點，即制度變遷必須進行構(gòu)建新的行為主體，現(xiàn)有機構(gòu)受傳統(tǒng)思維及既得利益影響或掣肘，往往難以承擔改革重任，必須以組織創(chuàng)新推動制度創(chuàng)新。
醫(yī)療服務價格管理職能調(diào)整意味深遠
鐘東波對媒體表示，雖然此次改革涉及眾多職能整合，但醫(yī)療服務價格管理職責調(diào)整可能是福建省改革方案中意義最為精妙、深遠的方面。
在他看來，醫(yī)療服務價格可以采取監(jiān)管定價（政府作為服務交易第三方）、購買定價（政府作為第二方）、公共服務定價（政府作為第一方）三種模式。三種定價模式，醫(yī)療服務價格的性質(zhì)、定價的目標、原則、政府的地位作用是不同的。
公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格，就其實質(zhì)而言，應該屬于公共服務定價，其基本原則是按照扣除財政補助的成本進行定價，目的是回收部分成本、控制患者濫用醫(yī)療服務，定價主體是財政與衛(wèi)生部門。我國在2000年以前采取的就是這種定價模式。
2000年醫(yī)改后，我國醫(yī)療服務價格定價模式調(diào)整為第三方監(jiān)管定價，主責部門調(diào)整為發(fā)展改革委。從過去十多年的實踐來看，這種定價模式不符合公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格的性質(zhì)，問題十分突出，主要是醫(yī)療資源配置、醫(yī)療行為管理等責任外在于發(fā)展改革委，因此發(fā)展改革委并沒有很強的激勵去制定合理的醫(yī)療服務價格，同時由于職責分離，導致醫(yī)療服務價格確定與成本、財政補助等因素完全脫節(jié)，而且發(fā)展改革委也缺乏合理定價的專業(yè)支持力量。
結(jié)果就是，技術性醫(yī)療服務價格水平顯著低于成本，醫(yī)療服務業(yè)務虧損必須通過藥品與耗材加成、高于成本定價的高新技術服務項目獲得經(jīng)濟補償，產(chǎn)生了放大效應或杠桿效應，刺激了醫(yī)藥費用不合理的快速上漲，而且嚴重扭曲了醫(yī)療資源配置、醫(yī)療服務行為。
福建省的改革方案，將醫(yī)療服務價格管理職責劃入設在省財政局的省醫(yī)保辦，有望糾正目前定價模式的不足，具有明顯的合理性。
一是省醫(yī)保辦有充分激勵制定合理的醫(yī)療服務價格。因為，價格水平太低導致醫(yī)療服務提供不足不能保障患者需求，價格水平太高醫(yī)保又要承擔費用責任，比價關系不合理導致醫(yī)療行為扭曲、刺激醫(yī)藥費用過快上漲，醫(yī)保也要承擔費用責任。
二是省醫(yī)保辦有充足的能力制定合理的價格。省醫(yī)保辦有比較強大的專業(yè)管理隊伍，同時深刻介入醫(yī)療業(yè)務掌握豐富的基礎數(shù)據(jù)。
三是省醫(yī)保辦設在省財政局有利于統(tǒng)籌對公立醫(yī)院的醫(yī)保支付與財政直接補助之間的關系，更好地發(fā)揮兩者的調(diào)控引導作用，促進公立醫(yī)院堅持公益性，提高運行效率。
專家熱議“大權(quán)一統(tǒng)”
然而與改革隨之而來的則是關于權(quán)力整合的激烈討論。
自消息公布以來，不少業(yè)內(nèi)人士擔心，福建省醫(yī)療保障管理委員會坐擁城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)生育保險管理、醫(yī)療救助、醫(yī)療服務價格管理、藥品價格管理、藥品配送管理等諸多管理職責，是否代表著醫(yī)改方向？是否權(quán)力過于集中？
對此，諸多醫(yī)改專家認為，擔憂有其合理之處，但實則杞人憂天。
鐘東波副主任在接受媒體采訪時明確表示，改革必須有權(quán)威、權(quán)力，達成行政效能，而后對其監(jiān)管，不能因制衡而使改革者無能；且在監(jiān)督層面，長期以來公開、透明、多元化的社會公眾監(jiān)督、政府部門監(jiān)督、人大制約等多管齊下的監(jiān)管已被證明行之有效。
對于諸多專家建議的“多部門協(xié)調(diào)機制”，齊海梅教授表示了自己的看法，她認為，多部門協(xié)調(diào)是必要的，但在當前改革環(huán)境下，由單一部門主導的模式，有利于工作開展，提升工作效率，多年以來實行的“多部門協(xié)調(diào)”機制由于部門利益壁壘、管理壁壘的束縛，難以實現(xiàn)協(xié)調(diào)統(tǒng)一；而由多部門管理轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗦毮艿囊粋€部門統(tǒng)一管理后可極大提高決策效率，改革速度及質(zhì)量，改革也會更加透明。
對于外界所擔憂的醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥集中管理，如此巨大的權(quán)力是否導致腐敗或權(quán)力濫用？齊海梅教授認為，“三明模式”中，權(quán)力同樣高度集中，而三明市的監(jiān)管辦法是“全程透明，信息公開”，所有有關醫(yī)保、醫(yī)院績效考核、醫(yī)藥招采相關信息均可通過多渠道公開查詢，實時公布，實現(xiàn)決策透明化，從源頭上遏制腐敗。
資深醫(yī)改專家、中山大學嶺南學院教授、國務院醫(yī)改領導小組專家咨詢委員申曙光教授在接受媒體采訪時表示，醫(yī)改是一個高度復雜的系統(tǒng)工程，需要更多部門的通力配合，建立行之有效的多部門協(xié)調(diào)機制十分必要，即“目標一致，協(xié)調(diào)統(tǒng)一”。 福建此次改革也是一種嘗試，或許有其適應性，其效果有待觀察。我國各地差異大，應在服從提供醫(yī)療保障、促進人民健康、建設健康中國之基本目標的前提下鼓勵多種模式的探索。
下一步改革利劍揮向何方？
毫無疑問，福建省醫(yī)保辦的成立在最短時間內(nèi)解決了“三保合一”難題，融合了醫(yī)療救助，完善了社會醫(yī)療保障體系，終結(jié)了困擾中國醫(yī)改多年的“九龍治水”難題，取得了重大的階段性成果，下一步，福建醫(yī)改又將走向何方？
對此，蔡江南教授表示，此次醫(yī)保體系的整合尚未觸及到醫(yī)改的另一塊“硬骨頭”——供給側(cè)改革，如公立醫(yī)院管理體制改革、醫(yī)生管理體制改革、醫(yī)療服務體系改革等元素，醫(yī)保改革唯有與供給側(cè)改革形成合力才能發(fā)揮最大效用。而福建省下一步，也相當有可能以此為突破口，進一步深化改革措施及力度。
附：文件全文
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9月28日，詹積富在福建省醫(yī)保辦組建工作會議上作了《不辱使命 銳意改革》的講話，以下為講話原文摘要：
一、咬定目標，不辱使命
醫(yī)療不僅是民生問題，也是社會政治問題。福建省這次醫(yī)療保障管理體制改革，是全國首創(chuàng)，我們要發(fā)揮好這個體制優(yōu)勢，發(fā)揮好醫(yī)保最大效益，發(fā)揮好醫(yī)保功能基礎性和“引擎”作用，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為和藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)、醫(yī)院、醫(yī)生的監(jiān)督制約作用，鏟除利益鏈條，堵住醫(yī)療資源和藥品耗材大量浪費，遏制消除醫(yī)藥腐敗，助推醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，實現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能，糾正不正確的醫(yī)療行為，積極引導老百姓正確的就醫(yī)觀念，扭轉(zhuǎn)當前以賺錢為中心，向以治病為中心轉(zhuǎn)變，再向以健康為中心的大衛(wèi)生、大健康目標前進，為老百姓健康站好崗、守好門，最大程度地保障老百姓健康。
二、敢于亮劍，銳意改革
醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)進入深水區(qū)和攻堅期，到了啃硬骨頭、涉險灘的關鍵時刻，我們要秉持敢為天下先的創(chuàng)新精神，敢于亮劍，銳意改革。
（一）要堅定不移推進改革。我們要充分發(fā)揮統(tǒng)一集中的醫(yī)療保障管理體制優(yōu)勢，敢于擔當，敢于革命，迎難而上。
一是要堅定不移地推進藥品聯(lián)合限價采購改革。建立藥械陽光采購平臺，按照“為用而采、按需而設、價格真實、去除灰色”原則，采用通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝，實行藥械陽光采購，為“騰籠換鳥”奠定基礎、創(chuàng)造條件。
二是要堅定不移地推進醫(yī)療服務價格改革。要對醫(yī)療服務價格進行動態(tài)的調(diào)整，理順醫(yī)療服務價格，提高醫(yī)務人員的勞動價值，提高醫(yī)藥總收入的含金量，優(yōu)化醫(yī)院各項收入結(jié)構(gòu)，讓醫(yī)務人員的陽光待遇得到有較大幅度的提高。
三是要堅定不移地推進支付方式改革。醫(yī)保支付改革是個“牛鼻子”，要發(fā)揮好醫(yī)保對堵住浪費、節(jié)約成本、遏制“大處方”、“大檢查”、“大化驗”等過度醫(yī)療的作用，要實行以按病種付費為主、多種付費方式相結(jié)合的醫(yī)保支付制度，要將醫(yī)保開通到村，促進村衛(wèi)生所建設，推進分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，不斷夯實大衛(wèi)生、大健康的基礎。
四是要堅定不移地推進醫(yī)保結(jié)算制度改革。建立藥械陽光結(jié)算平臺，實行藥械和醫(yī)療費用陽光結(jié)算，推進醫(yī)療保障信息化建設，主動公開醫(yī)療保障信息，接受全社會監(jiān)督。
（二）要守土有責勇于監(jiān)管。要敢于亮劍，敢于監(jiān)管，精通監(jiān)管，科學監(jiān)管，智能監(jiān)管，廉潔監(jiān)管，對醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥實行全過程全方位監(jiān)管。
一是要敢于向一切侵害老百姓利益說不。提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫伦♂t(yī)藥、醫(yī)療浪費，維護老百姓利益；
二是要敢于向不正確醫(yī)療行為說不。嚴格監(jiān)管，改變醫(yī)生不正確的醫(yī)療行為和習慣，使老百姓少吃冤枉藥、少開冤枉刀、少花冤枉錢；
三是要敢于向不法藥商說不。嚴格控制過度使用非治療性、輔助性、營養(yǎng)性藥品和“萬能神藥”，堵住藥品數(shù)量和價格的雙重浪費；
四是要敢于向醫(yī)藥流通腐敗說不。嚴格執(zhí)行“兩票制”，向“過票洗錢”和“開方回扣”的頑疾開刀，斬斷醫(yī)藥腐敗利益鏈條，嚴厲打擊內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)?；鹦袨?。
（三）要持之以恒抓好落實。一是要堅持以人民為中心的工作導向，堅持人民主體地位，以公平可及和群眾受益為導向，按照既定目標前進。二是要總結(jié)推廣三明醫(yī)保管理體制改革等證明行之有效的經(jīng)驗和做法，以更大的勇氣和智慧、更堅定的信念和膽識來攻堅克難，抓好落實。三是要創(chuàng)造性地開展醫(yī)療保障管理工作，為全省老百姓服務，為全國醫(yī)改創(chuàng)造更多的經(jīng)驗。
信息來源：E藥經(jīng)理人
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