價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)院：醫(yī)療服務(wù)提供商的變革議程
日期：2016/9/28
價(jià)值導(dǎo)向型的全新運(yùn)營(yíng)模式將幫助醫(yī)院在新環(huán)境下建立差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。BCG依托近期幫助美國(guó)和歐洲領(lǐng)先醫(yī)院進(jìn)行價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)院轉(zhuǎn)型所積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了推動(dòng)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)院轉(zhuǎn)型的六個(gè)步驟，幫助醫(yī)院?jiǎn)?dòng)轉(zhuǎn)型之旅。
醫(yī)療服務(wù)提供商面臨挑戰(zhàn)
全球醫(yī)療服務(wù)提供商均面臨著超乎尋常的各種壓力。醫(yī)療成本繼續(xù)上漲，對(duì)醫(yī)院預(yù)算造成持續(xù)的壓力。醫(yī)院科室預(yù)算和臨床流程的嚴(yán)格管理進(jìn)一步增加了組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致員工士氣低落、閑散松懈。世界各地的支付機(jī)構(gòu)均在呼吁提高醫(yī)療效果的透明度，并開(kāi)始嘗試價(jià)值導(dǎo)向型支付和醫(yī)保體系?；颊叩男枨笕找嬖黾樱瑫r(shí)也面臨更多的選擇。
為了應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，一些領(lǐng)先的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在采取一種全新的醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)模式，即價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)院管理模式（thevalue-based hospital）。這些醫(yī)院通過(guò)監(jiān)控患者群體的醫(yī)療效果，深入理解在臨床路徑中實(shí)現(xiàn)這些效果所需的資源和成本，并采取完全不同的方案實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。他們通過(guò)提供更好的醫(yī)效和更高的醫(yī)療價(jià)值（效果成本比率），推動(dòng)醫(yī)院的組織轉(zhuǎn)型，并從同行中脫穎而出。采用此方法的領(lǐng)先機(jī)構(gòu)包括美國(guó)的凱撒（KaiserPermanente）和克里夫蘭診所（ClevelandClinic）、德國(guó)的Martini-Klinik和Sch?n Klinik以及芬蘭最大的醫(yī)療服務(wù)提供商Terveystalo?？死锓蛱m診所的首席執(zhí)行官TobyCosgrove博士將價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療稱作“能夠改變醫(yī)療面貌的突破”。
每個(gè)醫(yī)院都希望以更高性價(jià)比的方式為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但在傳統(tǒng)的醫(yī)院組織形式下，這一目標(biāo)幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。首先，在傳統(tǒng)的按醫(yī)學(xué)?？苿澐值穆毮苄徒M織架構(gòu)下，各科室間之間高度獨(dú)立，很難從整體上對(duì)臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化。其次，科室的績(jī)效指標(biāo)高度強(qiáng)調(diào)效率或過(guò)程，而非針對(duì)患者的實(shí)際治療成果。治療某一具體病癥產(chǎn)生的療效和成本由多個(gè)科室分?jǐn)偅瑳](méi)有人能夠“負(fù)責(zé)”或“管理”整個(gè)臨床路徑中的成本與質(zhì)量的權(quán)衡。最后，醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生之間在績(jī)效激勵(lì)上存在脫節(jié)。管理者專注于工作效率提升，但難以有效地對(duì)臨床醫(yī)生施加影響，而熱忱敬業(yè)的醫(yī)生則常常感到自己的績(jī)效目標(biāo)與患者治療缺乏沒(méi)有太大關(guān)系，但又缺乏必要的數(shù)據(jù)和工具來(lái)推動(dòng)療效的改善。
而價(jià)值導(dǎo)向型運(yùn)營(yíng)模式則完全不同，它的出發(fā)點(diǎn)是收集和分享為患者提供的實(shí)際療效數(shù)據(jù)。首先，高質(zhì)量的醫(yī)療效果是患者希望從醫(yī)院獲得、也是支付方愿意買單的主要原因。第二，療效數(shù)據(jù)的透明化可以幫助醫(yī)院真正理解其績(jī)效表現(xiàn)，從而推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。第三，專注于醫(yī)療價(jià)值的提升將迫使管理者和醫(yī)生思考醫(yī)療投入是否真的為改善患者療效做出了貢獻(xiàn)。在價(jià)值導(dǎo)向型模式下，醫(yī)院對(duì)某類患者在整個(gè)臨床路徑的活動(dòng)和成本進(jìn)行跟蹤，從而能更好地確定哪些成本能夠（或不能）推動(dòng)高質(zhì)量的醫(yī)療效果。
臨床醫(yī)生是任何醫(yī)院機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵影響者。臨床醫(yī)護(hù)人員與患者接觸最為密切，同時(shí)了解具體醫(yī)療操作。的確，沒(méi)有臨床醫(yī)生對(duì)變革工作的承諾和投入，一切變革都將難以開(kāi)展或獲得可持續(xù)的成效。更為重要的是，只有臨床領(lǐng)域的各個(gè)層級(jí)及其整個(gè)臨床路徑的相關(guān)科室都共同參與，醫(yī)院才能打破科室之間的組織壁壘，推動(dòng)真正有效的合作，促成對(duì)持續(xù)改善有益的知識(shí)和想法的分享。
對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)療效能夠有效促進(jìn)整個(gè)臨床路徑上的相關(guān)科室和各層級(jí)醫(yī)生的共同參與。同時(shí)，療效和成本數(shù)據(jù)透明化也為臨床醫(yī)生推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新提供了的數(shù)據(jù)和新工具。因此，在價(jià)值導(dǎo)向型模式下，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)與其他科室以及醫(yī)院管理層開(kāi)展真誠(chéng)合作、共同提供高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)，符合他們自身的利益訴求。
一旦醫(yī)院建立了適當(dāng)?shù)囊曰颊邽橹行牡寞熜е笜?biāo)體系，同時(shí)擁有了一批在經(jīng)過(guò)重新設(shè)計(jì)的運(yùn)營(yíng)流程上高效工作且積極參與變革的臨床醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，那這家醫(yī)院就擁有了在快速變化的市場(chǎng)上識(shí)別自身優(yōu)勢(shì)并將其轉(zhuǎn)化為可持續(xù)的差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的資本。通過(guò)“在療效上競(jìng)爭(zhēng)”，醫(yī)院可以吸引更多患者，獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益，并建立起對(duì)不斷變化的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境的可持續(xù)的應(yīng)對(duì)能力。
在一些情況下，一些醫(yī)院選擇專注在某一需要高度專業(yè)化能力的疾病領(lǐng)域（如前列腺癌），并致力于成為在此領(lǐng)域的國(guó)際領(lǐng)導(dǎo)者。采用這一戰(zhàn)略的醫(yī)院，往往充分利用其在臨床實(shí)踐和研發(fā)領(lǐng)域的深厚經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)系統(tǒng)化的方式，卓有成效地持續(xù)改進(jìn)那些患者最關(guān)注的療效指標(biāo)，并以此來(lái)吸引那些希望獲得高質(zhì)量療效的患者。
在另一些情況下，如在糖尿病或充血性心力衰竭等慢性疾病領(lǐng)域，一些醫(yī)院則努力成為一體化的醫(yī)療服務(wù)提供商，以肩負(fù)起為某一特定患者人群提供完整的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的使命，提供包括初級(jí)醫(yī)療、二級(jí)醫(yī)療以及一些三級(jí)醫(yī)療在內(nèi)的完整服務(wù)內(nèi)容。一體化的醫(yī)療服務(wù)提供商通過(guò)管理患者人群的健康狀況，以幫助其獲得最大化的醫(yī)療價(jià)值，同時(shí)往往也運(yùn)營(yíng)著自有的一體化醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈。但它們也可以作為中間商，幫助患者找到最佳的獨(dú)立服務(wù)提供商，并將其服務(wù)與自身的系統(tǒng)進(jìn)行整合以提供獨(dú)特的醫(yī)療服務(wù)能力。
價(jià)值導(dǎo)向轉(zhuǎn)型議程
雖然越來(lái)越多的醫(yī)院看到了價(jià)值導(dǎo)向型模式帶來(lái)的希望，但許多醫(yī)院面對(duì)轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)而猶豫不決。為此，BCG依托近期與美國(guó)和歐洲領(lǐng)先醫(yī)院積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了推動(dòng)價(jià)值導(dǎo)向轉(zhuǎn)型的六個(gè)步驟，幫助醫(yī)院?jiǎn)?dòng)轉(zhuǎn)型之旅。
第一步是通過(guò)對(duì)照我們?cè)谂c其他領(lǐng)先的價(jià)值導(dǎo)向型機(jī)構(gòu)合作中開(kāi)發(fā)出的一套全面標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估一家醫(yī)院在多大程度上對(duì)開(kāi)展價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型做好了準(zhǔn)備。這第一步將不僅能讓管理團(tuán)隊(duì)了解組織目前的能力范圍，而且有助于在組織中獲得認(rèn)同支持，為戰(zhàn)略方向選擇收集有價(jià)值的輸入，并且辨識(shí)適合開(kāi)展初期試點(diǎn)的領(lǐng)域。
BCG在與薩爾格林斯卡醫(yī)院高管團(tuán)隊(duì)合作時(shí)，使用了一套評(píng)估工具，對(duì)某一特定疾病或癥狀的領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)分，使用1至5量表，橫跨三個(gè)關(guān)鍵維度：療效和成本衡量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量提升過(guò)程、基礎(chǔ)設(shè)施和組織。薩爾格林斯卡成立了十個(gè)疾病專題團(tuán)隊(duì)，分析該院在關(guān)鍵疾病或癥狀領(lǐng)域的表現(xiàn)。評(píng)估成果為醫(yī)院管理層的初步戰(zhàn)略方向討論提供了基礎(chǔ)。通過(guò)這個(gè)過(guò)程，醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域達(dá)成了共識(shí)，并對(duì)亟待改進(jìn)患者價(jià)值的領(lǐng)域形成了初步設(shè)想?；谠u(píng)估結(jié)果，醫(yī)院決定開(kāi)始四項(xiàng)試點(diǎn)舉措，每項(xiàng)舉措各針對(duì)某一特定疾病或治療，包括：躁狂抑郁癥、前列腺癌、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、兒科心臟手術(shù)。在選擇試點(diǎn)對(duì)象時(shí)，使用了以下一系列標(biāo)準(zhǔn)：該患者人群的規(guī)模和財(cái)務(wù)重要性；是否存在明顯的提升空間可以獲得“快贏”；是否對(duì)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)差異化具有戰(zhàn)略意義；以及能否獲取優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)。每一個(gè)領(lǐng)域必須能夠找出一位充滿活力的臨床領(lǐng)導(dǎo)者，有興趣嘗試新模式，并且有能力和意愿來(lái)激勵(lì)自己的同事參與其中。這些領(lǐng)導(dǎo)者作為整合者將性質(zhì)各異、服務(wù)于不同患者群的臨床團(tuán)隊(duì)組織到一起。試點(diǎn)項(xiàng)目完成之后，他們通常將承擔(dān)正式職責(zé)，負(fù)責(zé)管理并推動(dòng)相應(yīng)對(duì)其患者人群的醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。
針對(duì)試點(diǎn)的重點(diǎn)領(lǐng)域，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同定義對(duì)患者最關(guān)注的療效指標(biāo)。團(tuán)隊(duì)成員必須具有廣泛代表性，涵蓋各主要環(huán)節(jié)中的醫(yī)療和其他專家，以及患者代表。同時(shí)，重點(diǎn)確保療效指標(biāo)能夠真正在醫(yī)療管理中落實(shí)運(yùn)用。
組織專家開(kāi)展討論，探討在臨床路徑的每一個(gè)步驟上如何促進(jìn)療效、減少成本。準(zhǔn)確描繪臨床路徑需要一套定義明確、前后一致且又靈活變通的方法論，同時(shí)必須獲得臨床路徑上所有參與方的支持。最后基于臨床路徑，為關(guān)鍵行動(dòng)分配相應(yīng)的成本。面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)情況，保持務(wù)實(shí)態(tài)度十分必要。在初期可以采取較粗線條的分配方式。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，即便是初步的成本重新分配，也足以讓醫(yī)院的各個(gè)團(tuán)隊(duì)識(shí)別各自需要提升的關(guān)鍵領(lǐng)域。
在發(fā)現(xiàn)提升臨床價(jià)值的機(jī)會(huì)后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)要爭(zhēng)取立即將想法轉(zhuǎn)化為實(shí)施方案，并選擇患者人群進(jìn)行試點(diǎn)，以測(cè)試舉措對(duì)于療效和成本的影響。與發(fā)現(xiàn)和收集新數(shù)據(jù)同等重要的是，試點(diǎn)團(tuán)隊(duì)在討論這些數(shù)據(jù)、探討其對(duì)臨床實(shí)踐的意義時(shí)，所發(fā)生的學(xué)習(xí)過(guò)程。這再一次凸顯了團(tuán)隊(duì)構(gòu)成的重要性。
通過(guò)患者群試點(diǎn)，往往能為醫(yī)院服務(wù)職能（例如急癥病房的例行程序、放射科的時(shí)間安排、門診可安排的專家類型）提供一系列建議，從而更好地支持針對(duì)具體疾病的臨床路徑。隨著建議的積累，?？瓶剖倚枰紤]如何改變自身流程、角色、職責(zé)以及績(jī)效指標(biāo)，以求更好地滿足高價(jià)值患者醫(yī)療的需求。
試點(diǎn)過(guò)程的最后一步，是讓團(tuán)隊(duì)制定建議，以便使得療效和患者人均成本的持續(xù)跟蹤成為組織日常管理的一部分。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，往往需要對(duì)治理方式進(jìn)行一些澄清，包括團(tuán)隊(duì)中的新角色；也需要對(duì)IT系統(tǒng)進(jìn)行一些修改，盡可能提升數(shù)據(jù)收集和分析自動(dòng)化程度；還可能需要醫(yī)院改變財(cái)務(wù)控制的例行做法。這些行動(dòng)為建立一個(gè)能夠自我鞏固循環(huán)的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，讓醫(yī)院能夠發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、制定競(jìng)爭(zhēng)差異戰(zhàn)略、提升業(yè)務(wù)量、增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定性。
隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力將價(jià)值導(dǎo)向型方法制度化，最終必將面臨一些全局性問(wèn)題——尤其是IT的作用及其對(duì)醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的意義。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，積極投入轉(zhuǎn)型的臨床團(tuán)隊(duì)，可以找到不需新增大量IT投資就能有效地跟蹤療效和成本的方法。一旦醫(yī)院開(kāi)始采用一組集中的療效指標(biāo)來(lái)了解了每個(gè)患者群的成本情況，就能辨別未來(lái)IT投資的優(yōu)先重點(diǎn)，從而進(jìn)一步支持價(jià)值提升——例如，自動(dòng)收集和分析數(shù)據(jù)，將新的療效指標(biāo)納入醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，改進(jìn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)系統(tǒng)等等。
組織架構(gòu)設(shè)計(jì)也是如此。價(jià)值導(dǎo)向型模式的一些先驅(qū)者已經(jīng)采取了更大行動(dòng)：將整個(gè)組織按各種疾病進(jìn)行劃分。例如，2008年，克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）進(jìn)行了一次大規(guī)模重組，摒棄了原來(lái)按傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)科分類的組織結(jié)構(gòu)，推行了一種以多學(xué)科中心（multidisciplinary institutes）為基礎(chǔ)、按疾病領(lǐng)域進(jìn)行組織的新組織結(jié)構(gòu)——例如消化疾病和呼吸疾?。òǚ巍⒑粑瓦^(guò)敏）。每個(gè)研究所將一種疾病或身體系統(tǒng)的內(nèi)、外科室結(jié)合起來(lái)。所有中心都被要求公布療效，并進(jìn)行成本測(cè)量。通過(guò)在旗下75個(gè)醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)使用相同的規(guī)程和電子病歷，克利夫蘭診所實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的一體化。通過(guò)這一變革，克利夫蘭診所的醫(yī)療模式變得更以患者為中心，樹(shù)立了各種臨床路徑的成本全局觀，促成了療效和效率提升所需的配合與統(tǒng)一。作為轉(zhuǎn)型計(jì)劃的一部分，克利夫蘭診所還成立了內(nèi)部的“質(zhì)量與患者安全研究所”，對(duì)每個(gè)疾病團(tuán)隊(duì)定義的療效加以跟蹤。
但是，組織也可以采取一些步驟，而不進(jìn)行徹底的重組。例如，可以建立一種矩陣結(jié)構(gòu)，正式任命傳統(tǒng)功能性組織中的臨床專家作為整合者，負(fù)責(zé)橫向監(jiān)督一類患者人群的整體體驗(yàn)。這樣的患者群“負(fù)責(zé)人”同時(shí)向業(yè)務(wù)線管理層以及一位跨科室負(fù)責(zé)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療工作的高管匯報(bào)。當(dāng)然，必須賦予這些新的領(lǐng)導(dǎo)者充分的權(quán)力，以便其推進(jìn)變革。
據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，試點(diǎn)疾病群最初經(jīng)歷六個(gè)步驟，需要在大約6-9個(gè)月內(nèi)集中開(kāi)展工作。在此期間，組織根據(jù)自身實(shí)際情況調(diào)整和細(xì)化方法，并進(jìn)行測(cè)試，通常需要兩輪患者群試點(diǎn)。當(dāng)然，一家大型醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)通常要應(yīng)對(duì)200多種疾病，要實(shí)現(xiàn)逐一完全覆蓋并對(duì)IT和醫(yī)院組織進(jìn)行重大改革，需要更長(zhǎng)時(shí)間——大約兩到三年持續(xù)的努力。為了支持機(jī)構(gòu)進(jìn)行這一重大轉(zhuǎn)型，BCG成立了BCG醫(yī)療價(jià)值中心，旨在幫助醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高管，建立推動(dòng)轉(zhuǎn)型所需的經(jīng)驗(yàn)和能力。除了對(duì)醫(yī)院管理層和變革團(tuán)隊(duì)提供實(shí)踐輔導(dǎo)，并為工作組成員進(jìn)行培訓(xùn)。此外，該中心還將協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流，本著持續(xù)改進(jìn)的精神互相學(xué)習(xí)。
價(jià)值導(dǎo)向型的全新運(yùn)營(yíng)模式將幫助醫(yī)院在新環(huán)境下建立差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。BCG依托近期幫助美國(guó)和歐洲領(lǐng)先醫(yī)院進(jìn)行價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)院轉(zhuǎn)型所積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了推動(dòng)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)院轉(zhuǎn)型的六個(gè)步驟，幫助醫(yī)院?jiǎn)?dòng)轉(zhuǎn)型之旅。
醫(yī)療服務(wù)提供商面臨挑戰(zhàn)
全球醫(yī)療服務(wù)提供商均面臨著超乎尋常的各種壓力。醫(yī)療成本繼續(xù)上漲，對(duì)醫(yī)院預(yù)算造成持續(xù)的壓力。醫(yī)院科室預(yù)算和臨床流程的嚴(yán)格管理進(jìn)一步增加了組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致員工士氣低落、閑散松懈。世界各地的支付機(jī)構(gòu)均在呼吁提高醫(yī)療效果的透明度，并開(kāi)始嘗試價(jià)值導(dǎo)向型支付和醫(yī)保體系?；颊叩男枨笕找嬖黾?，同時(shí)也面臨更多的選擇。
為了應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，一些領(lǐng)先的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在采取一種全新的醫(yī)院管理運(yùn)營(yíng)模式，即價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)院管理模式（thevalue-based hospital）。這些醫(yī)院通過(guò)監(jiān)控患者群體的醫(yī)療效果，深入理解在臨床路徑中實(shí)現(xiàn)這些效果所需的資源和成本，并采取完全不同的方案實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。他們通過(guò)提供更好的醫(yī)效和更高的醫(yī)療價(jià)值（效果成本比率），推動(dòng)醫(yī)院的組織轉(zhuǎn)型，并從同行中脫穎而出。采用此方法的領(lǐng)先機(jī)構(gòu)包括美國(guó)的凱撒（KaiserPermanente）和克里夫蘭診所（ClevelandClinic）、德國(guó)的Martini-Klinik和Sch?n Klinik以及芬蘭最大的醫(yī)療服務(wù)提供商Terveystalo。克里夫蘭診所的首席執(zhí)行官TobyCosgrove博士將價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療稱作“能夠改變醫(yī)療面貌的突破”。
每個(gè)醫(yī)院都希望以更高性價(jià)比的方式為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。但在傳統(tǒng)的醫(yī)院組織形式下，這一目標(biāo)幾乎不可能實(shí)現(xiàn)。首先，在傳統(tǒng)的按醫(yī)學(xué)?？苿澐值穆毮苄徒M織架構(gòu)下，各科室間之間高度獨(dú)立，很難從整體上對(duì)臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化。其次，科室的績(jī)效指標(biāo)高度強(qiáng)調(diào)效率或過(guò)程，而非針對(duì)患者的實(shí)際治療成果。治療某一具體病癥產(chǎn)生的療效和成本由多個(gè)科室分?jǐn)?，沒(méi)有人能夠“負(fù)責(zé)”或“管理”整個(gè)臨床路徑中的成本與質(zhì)量的權(quán)衡。最后，醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生之間在績(jī)效激勵(lì)上存在脫節(jié)。管理者專注于工作效率提升，但難以有效地對(duì)臨床醫(yī)生施加影響，而熱忱敬業(yè)的醫(yī)生則常常感到自己的績(jī)效目標(biāo)與患者治療缺乏沒(méi)有太大關(guān)系，但又缺乏必要的數(shù)據(jù)和工具來(lái)推動(dòng)療效的改善。
而價(jià)值導(dǎo)向型運(yùn)營(yíng)模式則完全不同，它的出發(fā)點(diǎn)是收集和分享為患者提供的實(shí)際療效數(shù)據(jù)。首先，高質(zhì)量的醫(yī)療效果是患者希望從醫(yī)院獲得、也是支付方愿意買單的主要原因。第二，療效數(shù)據(jù)的透明化可以幫助醫(yī)院真正理解其績(jī)效表現(xiàn)，從而推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。第三，專注于醫(yī)療價(jià)值的提升將迫使管理者和醫(yī)生思考醫(yī)療投入是否真的為改善患者療效做出了貢獻(xiàn)。在價(jià)值導(dǎo)向型模式下，醫(yī)院對(duì)某類患者在整個(gè)臨床路徑的活動(dòng)和成本進(jìn)行跟蹤，從而能更好地確定哪些成本能夠（或不能）推動(dòng)高質(zhì)量的醫(yī)療效果。
臨床醫(yī)生是任何醫(yī)院機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵影響者。臨床醫(yī)護(hù)人員與患者接觸最為密切，同時(shí)了解具體醫(yī)療操作。的確，沒(méi)有臨床醫(yī)生對(duì)變革工作的承諾和投入，一切變革都將難以開(kāi)展或獲得可持續(xù)的成效。更為重要的是，只有臨床領(lǐng)域的各個(gè)層級(jí)及其整個(gè)臨床路徑的相關(guān)科室都共同參與，醫(yī)院才能打破科室之間的組織壁壘，推動(dòng)真正有效的合作，促成對(duì)持續(xù)改善有益的知識(shí)和想法的分享。
對(duì)臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)療效能夠有效促進(jìn)整個(gè)臨床路徑上的相關(guān)科室和各層級(jí)醫(yī)生的共同參與。同時(shí)，療效和成本數(shù)據(jù)透明化也為臨床醫(yī)生推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新提供了的數(shù)據(jù)和新工具。因此，在價(jià)值導(dǎo)向型模式下，臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)與其他科室以及醫(yī)院管理層開(kāi)展真誠(chéng)合作、共同提供高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)，符合他們自身的利益訴求。
一旦醫(yī)院建立了適當(dāng)?shù)囊曰颊邽橹行牡寞熜е笜?biāo)體系，同時(shí)擁有了一批在經(jīng)過(guò)重新設(shè)計(jì)的運(yùn)營(yíng)流程上高效工作且積極參與變革的臨床醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，那這家醫(yī)院就擁有了在快速變化的市場(chǎng)上識(shí)別自身優(yōu)勢(shì)并將其轉(zhuǎn)化為可持續(xù)的差異化競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的資本。通過(guò)“在療效上競(jìng)爭(zhēng)”，醫(yī)院可以吸引更多患者，獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益，并建立起對(duì)不斷變化的醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境的可持續(xù)的應(yīng)對(duì)能力。
在一些情況下，一些醫(yī)院選擇專注在某一需要高度專業(yè)化能力的疾病領(lǐng)域（如前列腺癌），并致力于成為在此領(lǐng)域的國(guó)際領(lǐng)導(dǎo)者。采用這一戰(zhàn)略的醫(yī)院，往往充分利用其在臨床實(shí)踐和研發(fā)領(lǐng)域的深厚經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)系統(tǒng)化的方式，卓有成效地持續(xù)改進(jìn)那些患者最關(guān)注的療效指標(biāo)，并以此來(lái)吸引那些希望獲得高質(zhì)量療效的患者。
在另一些情況下，如在糖尿病或充血性心力衰竭等慢性疾病領(lǐng)域，一些醫(yī)院則努力成為一體化的醫(yī)療服務(wù)提供商，以肩負(fù)起為某一特定患者人群提供完整的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的使命，提供包括初級(jí)醫(yī)療、二級(jí)醫(yī)療以及一些三級(jí)醫(yī)療在內(nèi)的完整服務(wù)內(nèi)容。一體化的醫(yī)療服務(wù)提供商通過(guò)管理患者人群的健康狀況，以幫助其獲得最大化的醫(yī)療價(jià)值，同時(shí)往往也運(yùn)營(yíng)著自有的一體化醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈。但它們也可以作為中間商，幫助患者找到最佳的獨(dú)立服務(wù)提供商，并將其服務(wù)與自身的系統(tǒng)進(jìn)行整合以提供獨(dú)特的醫(yī)療服務(wù)能力。
價(jià)值導(dǎo)向轉(zhuǎn)型議程
雖然越來(lái)越多的醫(yī)院看到了價(jià)值導(dǎo)向型模式帶來(lái)的希望，但許多醫(yī)院面對(duì)轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)而猶豫不決。為此，BCG依托近期與美國(guó)和歐洲領(lǐng)先醫(yī)院積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了推動(dòng)價(jià)值導(dǎo)向轉(zhuǎn)型的六個(gè)步驟，幫助醫(yī)院?jiǎn)?dòng)轉(zhuǎn)型之旅。
第一步是通過(guò)對(duì)照我們?cè)谂c其他領(lǐng)先的價(jià)值導(dǎo)向型機(jī)構(gòu)合作中開(kāi)發(fā)出的一套全面標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估一家醫(yī)院在多大程度上對(duì)開(kāi)展價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型做好了準(zhǔn)備。這第一步將不僅能讓管理團(tuán)隊(duì)了解組織目前的能力范圍，而且有助于在組織中獲得認(rèn)同支持，為戰(zhàn)略方向選擇收集有價(jià)值的輸入，并且辨識(shí)適合開(kāi)展初期試點(diǎn)的領(lǐng)域。
BCG在與薩爾格林斯卡醫(yī)院高管團(tuán)隊(duì)合作時(shí)，使用了一套評(píng)估工具，對(duì)某一特定疾病或癥狀的領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)分，使用1至5量表，橫跨三個(gè)關(guān)鍵維度：療效和成本衡量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療質(zhì)量提升過(guò)程、基礎(chǔ)設(shè)施和組織。薩爾格林斯卡成立了十個(gè)疾病專題團(tuán)隊(duì)，分析該院在關(guān)鍵疾病或癥狀領(lǐng)域的表現(xiàn)。評(píng)估成果為醫(yī)院管理層的初步戰(zhàn)略方向討論提供了基礎(chǔ)。通過(guò)這個(gè)過(guò)程，醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)領(lǐng)域達(dá)成了共識(shí)，并對(duì)亟待改進(jìn)患者價(jià)值的領(lǐng)域形成了初步設(shè)想?；谠u(píng)估結(jié)果，醫(yī)院決定開(kāi)始四項(xiàng)試點(diǎn)舉措，每項(xiàng)舉措各針對(duì)某一特定疾病或治療，包括：躁狂抑郁癥、前列腺癌、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、兒科心臟手術(shù)。在選擇試點(diǎn)對(duì)象時(shí)，使用了以下一系列標(biāo)準(zhǔn)：該患者人群的規(guī)模和財(cái)務(wù)重要性；是否存在明顯的提升空間可以獲得“快贏”；是否對(duì)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)差異化具有戰(zhàn)略意義；以及能否獲取優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)。每一個(gè)領(lǐng)域必須能夠找出一位充滿活力的臨床領(lǐng)導(dǎo)者，有興趣嘗試新模式，并且有能力和意愿來(lái)激勵(lì)自己的同事參與其中。這些領(lǐng)導(dǎo)者作為整合者將性質(zhì)各異、服務(wù)于不同患者群的臨床團(tuán)隊(duì)組織到一起。試點(diǎn)項(xiàng)目完成之后，他們通常將承擔(dān)正式職責(zé)，負(fù)責(zé)管理并推動(dòng)相應(yīng)對(duì)其患者人群的醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。
針對(duì)試點(diǎn)的重點(diǎn)領(lǐng)域，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，共同定義對(duì)患者最關(guān)注的療效指標(biāo)。團(tuán)隊(duì)成員必須具有廣泛代表性，涵蓋各主要環(huán)節(jié)中的醫(yī)療和其他專家，以及患者代表。同時(shí)，重點(diǎn)確保療效指標(biāo)能夠真正在醫(yī)療管理中落實(shí)運(yùn)用。
組織專家開(kāi)展討論，探討在臨床路徑的每一個(gè)步驟上如何促進(jìn)療效、減少成本。準(zhǔn)確描繪臨床路徑需要一套定義明確、前后一致且又靈活變通的方法論，同時(shí)必須獲得臨床路徑上所有參與方的支持。最后基于臨床路徑，為關(guān)鍵行動(dòng)分配相應(yīng)的成本。面對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)情況，保持務(wù)實(shí)態(tài)度十分必要。在初期可以采取較粗線條的分配方式。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，即便是初步的成本重新分配，也足以讓醫(yī)院的各個(gè)團(tuán)隊(duì)識(shí)別各自需要提升的關(guān)鍵領(lǐng)域。
在發(fā)現(xiàn)提升臨床價(jià)值的機(jī)會(huì)后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)要爭(zhēng)取立即將想法轉(zhuǎn)化為實(shí)施方案，并選擇患者人群進(jìn)行試點(diǎn)，以測(cè)試舉措對(duì)于療效和成本的影響。與發(fā)現(xiàn)和收集新數(shù)據(jù)同等重要的是，試點(diǎn)團(tuán)隊(duì)在討論這些數(shù)據(jù)、探討其對(duì)臨床實(shí)踐的意義時(shí)，所發(fā)生的學(xué)習(xí)過(guò)程。這再一次凸顯了團(tuán)隊(duì)構(gòu)成的重要性。
通過(guò)患者群試點(diǎn)，往往能為醫(yī)院服務(wù)職能（例如急癥病房的例行程序、放射科的時(shí)間安排、門診可安排的專家類型）提供一系列建議，從而更好地支持針對(duì)具體疾病的臨床路徑。隨著建議的積累，?？瓶剖倚枰紤]如何改變自身流程、角色、職責(zé)以及績(jī)效指標(biāo)，以求更好地滿足高價(jià)值患者醫(yī)療的需求。
試點(diǎn)過(guò)程的最后一步，是讓團(tuán)隊(duì)制定建議，以便使得療效和患者人均成本的持續(xù)跟蹤成為組織日常管理的一部分。為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，往往需要對(duì)治理方式進(jìn)行一些澄清，包括團(tuán)隊(duì)中的新角色；也需要對(duì)IT系統(tǒng)進(jìn)行一些修改，盡可能提升數(shù)據(jù)收集和分析自動(dòng)化程度；還可能需要醫(yī)院改變財(cái)務(wù)控制的例行做法。這些行動(dòng)為建立一個(gè)能夠自我鞏固循環(huán)的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制奠定了基礎(chǔ)，讓醫(yī)院能夠發(fā)揮優(yōu)勢(shì)、制定競(jìng)爭(zhēng)差異戰(zhàn)略、提升業(yè)務(wù)量、增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定性。
隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)努力將價(jià)值導(dǎo)向型方法制度化，最終必將面臨一些全局性問(wèn)題——尤其是IT的作用及其對(duì)醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)的意義。經(jīng)驗(yàn)告訴我們，積極投入轉(zhuǎn)型的臨床團(tuán)隊(duì)，可以找到不需新增大量IT投資就能有效地跟蹤療效和成本的方法。一旦醫(yī)院開(kāi)始采用一組集中的療效指標(biāo)來(lái)了解了每個(gè)患者群的成本情況，就能辨別未來(lái)IT投資的優(yōu)先重點(diǎn)，從而進(jìn)一步支持價(jià)值提升——例如，自動(dòng)收集和分析數(shù)據(jù)，將新的療效指標(biāo)納入醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，改進(jìn)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)系統(tǒng)等等。
組織架構(gòu)設(shè)計(jì)也是如此。價(jià)值導(dǎo)向型模式的一些先驅(qū)者已經(jīng)采取了更大行動(dòng)：將整個(gè)組織按各種疾病進(jìn)行劃分。例如，2008年，克利夫蘭診所（Cleveland Clinic）進(jìn)行了一次大規(guī)模重組，摒棄了原來(lái)按傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)學(xué)科分類的組織結(jié)構(gòu)，推行了一種以多學(xué)科中心（multidisciplinary institutes）為基礎(chǔ)、按疾病領(lǐng)域進(jìn)行組織的新組織結(jié)構(gòu)——例如消化疾病和呼吸疾病（包括肺、呼吸和過(guò)敏）。每個(gè)研究所將一種疾病或身體系統(tǒng)的內(nèi)、外科室結(jié)合起來(lái)。所有中心都被要求公布療效，并進(jìn)行成本測(cè)量。通過(guò)在旗下75個(gè)醫(yī)療服務(wù)站點(diǎn)使用相同的規(guī)程和電子病歷，克利夫蘭診所實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的一體化。通過(guò)這一變革，克利夫蘭診所的醫(yī)療模式變得更以患者為中心，樹(shù)立了各種臨床路徑的成本全局觀，促成了療效和效率提升所需的配合與統(tǒng)一。作為轉(zhuǎn)型計(jì)劃的一部分，克利夫蘭診所還成立了內(nèi)部的“質(zhì)量與患者安全研究所”，對(duì)每個(gè)疾病團(tuán)隊(duì)定義的療效加以跟蹤。
但是，組織也可以采取一些步驟，而不進(jìn)行徹底的重組。例如，可以建立一種矩陣結(jié)構(gòu)，正式任命傳統(tǒng)功能性組織中的臨床專家作為整合者，負(fù)責(zé)橫向監(jiān)督一類患者人群的整體體驗(yàn)。這樣的患者群“負(fù)責(zé)人”同時(shí)向業(yè)務(wù)線管理層以及一位跨科室負(fù)責(zé)價(jià)值導(dǎo)向型醫(yī)療工作的高管匯報(bào)。當(dāng)然，必須賦予這些新的領(lǐng)導(dǎo)者充分的權(quán)力，以便其推進(jìn)變革。
據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，試點(diǎn)疾病群最初經(jīng)歷六個(gè)步驟，需要在大約6-9個(gè)月內(nèi)集中開(kāi)展工作。在此期間，組織根據(jù)自身實(shí)際情況調(diào)整和細(xì)化方法，并進(jìn)行測(cè)試，通常需要兩輪患者群試點(diǎn)。當(dāng)然，一家大型醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)通常要應(yīng)對(duì)200多種疾病，要實(shí)現(xiàn)逐一完全覆蓋并對(duì)IT和醫(yī)院組織進(jìn)行重大改革，需要更長(zhǎng)時(shí)間——大約兩到三年持續(xù)的努力。為了支持機(jī)構(gòu)進(jìn)行這一重大轉(zhuǎn)型，BCG成立了BCG醫(yī)療價(jià)值中心，旨在幫助醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高管，建立推動(dòng)轉(zhuǎn)型所需的經(jīng)驗(yàn)和能力。除了對(duì)醫(yī)院管理層和變革團(tuán)隊(duì)提供實(shí)踐輔導(dǎo)，并為工作組成員進(jìn)行培訓(xùn)。此外，該中心還將協(xié)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流，本著持續(xù)改進(jìn)的精神互相學(xué)習(xí)。
信息來(lái)源：朗信醫(yī)藥信息
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