【關注】藥品招標管制加速瓦解 省級招標或成絕唱？
日期：2016/9/14
2014年，賽柏藍曾經做出過當時很多人看來是驚人的預測，招標管制喪鐘已經敲響，警鐘正在長鳴，賽柏藍當時認為本輪的招標很可能是現有招標管制政策下的醫(yī)藥招標末年（當時的判斷“本輪招標”是指2015年啟動的新一輪全國性藥品招標采購，但是現在來看，當時的推進速度略慢了一些，延續(xù)到2016年局部地區(qū)仍在完成之中，此處的“末年”指的是政策出臺年份，即2015年出臺的招標管制政策）。
當時，賽柏藍列出6大原因，分別是：
一、招標管制政策與黨中央精神嚴重背離
二、公立醫(yī)院要是改制了，招標主管部門不再具有唯一話語權，可以不聽話
三、醫(yī)保管辦分開，商業(yè)保險介入將廢掉扭曲的招標管制
四、國務院明令禁止設定變相行政審批招標管制遭遇終極困境
五、發(fā)改委放權藥價管制招標管制的同盟軍已覆沒
六、國家六部委共同為全國統(tǒng)一大市場清障礙，招標管制危?？杉?/span>
現在，當我們在重新審視現行的藥品招標管制政策時，我們對于結論更為肯定：現行管制政策下，正在進行的這一輪的招標或將是省級招標的絕唱。如果是2014年，我們的判斷是基于國家宏觀政策，那么，現在，我們的判斷基于現在醫(yī)藥圈發(fā)生的事件和已經出臺的國務院政策作出的判斷。
2015年，國務院辦公廳印發(fā)《關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號，以下簡稱《意見》），這是有關藥品采購的文件，首次以國務院文件的形式下發(fā)的招標文件，其規(guī)格之高前所未有，業(yè)內稱之為7號文，這也成為招標領域最重要的政策。當時，大家換湯不換藥，并未認為有太大的革命。
然后今年7月份，剛剛從國家衛(wèi)計委藥政司司長一職退下的鄭宏對7號文做了解讀，提演講的題目是《發(fā)揮市場機制通過分類采購保障藥品供應》。雖然鄭宏已經退休，但是，作為藥政部門一把手，其對招標、醫(yī)藥政策的解讀，其實非常權威。
首先，演講的題目其實就暗藏玄機，鄭宏表示，7號文跟以往的文件不是一個簡單的變化，是一個很大的改革和創(chuàng)新，以往藥品價格很多是由招標價格確定，而7號文重點強調了市場，通過市場確定藥品價格。
其次，我們看后面分類采購：
采購總金額占比20%，品規(guī)占比80%的藥品，實行直掛網采購。
部分專利藥品和獨家生產藥品，建立價格談判機制。
采購總金額占比80%，品規(guī)占比20%的藥品，納入招標采購范圍，約為200—300種藥品。
當招標采購范圍有兩三百種藥，直接掛網、價格談判將成為常態(tài)后，這個招標管制還會有多大威力？
2015年以來，最為業(yè)界煩惱的就是“二次議價”，一家大的三甲醫(yī)院、一個醫(yī)聯(lián)體，一個地市，反正，就是一句話，不降價就出局，這讓不少醫(yī)藥人甚為痛苦。雖然，國家衛(wèi)計委有關人士在接受健康報采訪時明確表示，只有醫(yī)改試點城市才可以二次議價，但是，實行零差率銷售之后，醫(yī)院補償機制沒有，財政補貼不到位，各地二次議價如火如荼，難以遏制。
大家都知道，此前的省級招標主要是建立兩大管制：藥品采購選擇權管制和采購價格管制，即醫(yī)院只能采購以中標價格采購在省級招標中中標的藥品。現在，當二次議價遍地開花之后，省級招標的價格管制就失靈了。
三明是本輪醫(yī)改最為耀眼的明星，今年年初，經過國務院會議認可，全國上下學三明。2015年11月25日起，全國公立醫(yī)院綜合改革培訓班在福建省三明市舉辦，對醫(yī)改、財政、公立醫(yī)院綜合改革試點城市相關部門負責人及公立醫(yī)院院長等進行集中培訓。每期3天，預計將培訓1700多人。
如果說二次議價破除了省級招標的價格管制，那么，今年，三明市一項政策則是徹底顛覆了藥品招標采購選擇權管制制度。
今年6月份，三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)《關于鼓勵醫(yī)療機構積極開展藥品耗材議價和相關賬務處理的通知》（明醫(yī)改辦[2016]20號文），提出“鼓勵各醫(yī)療機構在全市聯(lián)合限價采購的基礎上，在現有的藥品耗材供貨廠家開展議價工作（不受低于限價格10%的約束），也可以在低于限價采購10%的情況下自行選擇其它廠家議價采購?！?/span>
也就說，省標價格不用管（可以再議價，只要您有本事砍的更低），省標的中標廠家也可以不用管（降價足夠多的話，還可以采購其他廠家品種）。至此，藥品招標采購品種選擇權和價格的兩個管制被徹底顛覆。
藥管平臺是國家衛(wèi)計委的近年來著力做，8月份，國家衛(wèi)計委發(fā)布的《關于推進藥品集中采購平臺聯(lián)通規(guī)范化的通知》在微信圈流傳，藥品集中采購平臺數據聯(lián)通進入3.0時代，這點其實大家不太關心，哪怕進入7時代，又不是iphone，大家其實關注不是很高。
但是，其核心是藥監(jiān)局17萬條藥品數據全部規(guī)范化，所有的藥品都編碼進入平臺。國家衛(wèi)計委將計劃在8月18省、9月13省分期實現藥品采購平臺數據規(guī)范化對接。
國家藥管平臺建立后，“藥價裸奔”的時代來了，反正一個地方的采購價格大家都知道。但是，當“藥價裸奔”之后，省標對于藥品“價格干預”的功能將被大大弱化。未來這個藥品價格到底是多少，國家藥管平臺一查就知道了。而價格都是誰定？二次議價。
北京、安徽、湖南、湖北、河南、寧夏、云南、貴州、海南等省的藥品集中采購平臺已經轉到公共資源交易中心，藥品集采納入公共資源交易也是大勢所趨。
已經有地方發(fā)文要求采購納入公共資源交易平臺進行交易，比如最近剛剛并入交易平臺安徽藥品采購，發(fā)改委承建的公共資源交易平臺，如何與各地藥品采購平臺合并，同時減少重復建設，是當前的重要問題。各地藥品采購工作是否會交給發(fā)改委？交給發(fā)改委之后，藥品采購怎么玩下去，也將成為未知數。
六、還有更為重要的是，國務院2016年出臺的系列政策文件，將加速現行招標管制政策瓦解
1. 先說一個非常重要的，但醫(yī)藥圈子可能不太關注的政策文件。2016年06月14日國務院公開發(fā)布的“國發(fā)〔2016〕34號”文件即《國務院關于在市場體系建設中建立公平競爭審查制度的意見》。
該文件，從表面上看，似乎跟現行如火如荼的招標管制政策沒有直接關系，但只要您細細閱讀，就會發(fā)現，關系簡直是太大了。
文件明確提出“公平競爭是市場經濟的基本原則，是市場機制高效運行的重要基礎。隨著經濟體制改革不斷深化，全國統(tǒng)一市場基本形成，公平競爭環(huán)境逐步建立。但同時也要看到，地方保護、區(qū)域封鎖，行業(yè)壁壘、企業(yè)壟斷，違法給予優(yōu)惠政策或減損市場主體利益等不符合建設全國統(tǒng)一市場和公平競爭的現象仍然存在。
為規(guī)范政府有關行為，防止出臺排除、限制競爭的政策措施，逐步清理廢除妨礙全國統(tǒng)一市場和公平競爭的規(guī)定和做法，現就市場體系建設中建立公平競爭審查制度提出以下意見?！?/span>
文件提出了18條審查標準，要從維護全國統(tǒng)一市場和公平競爭的角度，按照以下標準進行審查：
市場準入和退出標準
（1）不得設置不合理和歧視性的準入和退出條件；
（2）公布特許經營權目錄清單，且未經公平競爭，不得授予經營者特許經營權；
（3）不得限定經營、購買、使用特定經營者提供的商品和服務；
（4）不得設置沒有法律法規(guī)依據的審批或者事前備案程序；
（5）不得對市場準入負面清單以外的行業(yè)、領域、業(yè)務等設置審批程序。
商品和要素自由流動標準
（1）不得對外地和進口商品、服務實行歧視性價格和歧視性補貼政策；
（2）不得限制外地和進口商品、服務進入本地市場或者阻礙本地商品運出、服務輸出；
（3）不得排斥或者限制外地經營者參加本地招標投標活動；
（4）不得排斥、限制或者強制外地經營者在本地投資或者設立分支機構；
（5）不得對外地經營者在本地的投資或者設立的分支機構實行歧視性待遇，侵害其合法權益。
影響生產經營成本標準
（1）不得違法給予特定經營者優(yōu)惠政策；
（2）安排財政支出一般不得與企業(yè)繳納的稅收或非稅收入掛鉤；
（3）不得違法免除特定經營者需要繳納的社會保險費用；
（4）不得在法律規(guī)定之外要求經營者提供或者扣留經營者各類保證金。
影響生產經營行為標準
（1）不得強制經營者從事《中華人民共和國反壟斷法》規(guī)定的壟斷行為；
（2）不得違法披露或者要求經營者披露生產經營敏感信息，為經營者從事壟斷行為提供便利條件；
（3）不得超越定價權限進行政府定價；
（4）不得違法干預實行市場調節(jié)價的商品和服務的價格水平。
沒有法律、法規(guī)依據，各地區(qū)、各部門不得制定減損市場主體合法權益或者增加其義務的政策措施；不得違反《中華人民共和國反壟斷法》，制定含有排除、限制競爭內容的政策措施。
文件并且明確要求“政策制定機關在政策制定過程中，要嚴格對照審查標準進行自我審查。經審查認為不具有排除、限制競爭效果的，可以實施；具有排除、限制競爭效果的，應當不予出臺，或調整至符合相關要求后出臺。沒有進行公平競爭審查的，不得出臺?！?/span>
各位醫(yī)藥圈人士，自己去根據各省的藥品招標管制政策，對照一下，18條標準中，有哪些是不符合的？筆者在此就不再一一分析了。
2. 還有對藥品招標管制政策瓦解的“致命”政策，2016年01月12日國務院公布的“國發(fā)〔2016〕3號”文件，即《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見。文件明確提出“完善支付方式。
系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
當藥品的采購供應由醫(yī)保經辦機構、醫(yī)療機構和供應商自由談判的時候，現行的藥品招標管制政策，還將能怎樣呢？再說了，若醫(yī)保按照單病種確定付費標準之后，在怎么去限制醫(yī)生使用或者不使用某種藥品呢？藥品的自由選擇權應該將完全回歸到醫(yī)生的診療決定中，而不是被限制的目錄捆住。
3. 2016年06月29日 ，國家人力資源社會保障部發(fā)布“人社部發(fā)〔2016〕56號”文件，即《人力資源社會保障部關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》。
明確提出“積極探索發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用”這個提法比較新穎、也非常重要，并要求加快推進醫(yī)保統(tǒng)籌，發(fā)揮醫(yī)保的基礎性作用；繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，加強與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，同步推進醫(yī)療、醫(yī)藥領域的供給側改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。
結合醫(yī)保基金預算管理，全面推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費（DRGs）的應用，探索總額控制與點數法的結合應用，建立復合式付費方式，促進醫(yī)療機構之間良性競爭，激勵醫(yī)療機構加強自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵約束作用。
筆者在此不需要作具體的分析，總之，一旦醫(yī)保部門發(fā)力，現行藥品招標管制政策將會怎樣？大家自己判斷去吧?。?/span>
當然還有很多很多國務院的政策、各部委的政策，筆者認為，也對瓦解現行招標管制政策有較大的促進作用的，在此就不在一一列舉了。
未來預判：
國家衛(wèi)計委在最新一次招標中，明確擺明態(tài)度，尊重地方創(chuàng)新，積極將地方經驗上升為國家經驗，預計未來醫(yī)改中，地方將會有較大的自主權，未來全國一種管制模式的情況難再現。國家可以樹立典型、模范，但是，地方會有選擇性的學習。
在此情況下，本輪招標后，比較肯定的是原有的省級招標管制模式難再續(xù)，而在具體上：
保守者：省標將會成為藥企進入一個市場門檻，價格聯(lián)動將成為常見形式，省標將不再確定價格，由價格聯(lián)動確定藥品的最高價，中標情況或更多會延續(xù)上一輪標或者醫(yī)院用藥企業(yè)，大規(guī)模的省標招標將不會再有，各地將通過二次議價確定中標價格，企業(yè)不接受價格，棄標，其他同品種的企業(yè)通過競價獲得市場；
激進者：如三明，醫(yī)院用藥成為公開的市場，是否能夠進入，通過雙方協(xié)商。國家藥管平臺或者公共交易平臺的價格將是最高線。還有就是，一旦各部委以及地方，以后出臺文件若要進行公平競爭審查的話，類似現有的某些管制政策，以后根本就出不來！
信息來源：醫(yī)藥地理
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