藥品回扣成醫(yī)院/醫(yī)生剛需，導(dǎo)致藥價虛高？
日期：2016/9/8
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文：賀濱
作者系社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究室特約研究員
原文標(biāo)題：藥價虛高之源：回扣成剛性需求
【云端按語】
轉(zhuǎn)載財新網(wǎng)這篇文章，旨在為醫(yī)藥界從業(yè)者提供來自學(xué)術(shù)界的觀點，開拓思維，反思行業(yè)存在的問題，但并不代表本平臺贊成其觀點。
事實上，正如作者分析以藥養(yǎng)醫(yī)不是藥價虛高的原因而是結(jié)果一樣，回扣何嘗不是一種病態(tài)的結(jié)果？作者的邏輯是：由于回扣是剛需，所以導(dǎo)致藥價虛高，那么我們是不是可以這么逆向思維：由于藥價虛高，導(dǎo)致回扣是剛需。從藥品銷售的操作層面上看，藥品沒有空間，哪里給得出費用？請問哪個邏輯能夠成立？
文中引用朱恒鵬教授“回扣不過是醫(yī)院（醫(yī)生）壟斷租金的一種實現(xiàn)形式，并且是一種成本頗高的形式”加以分析，試問，既然回扣是壟斷的結(jié)果，那么壟斷又是如何形成的？順著作者這個思路，破解藥價虛高的成因，似乎還可以繼續(xù)探討下去而非簡單停留在回扣這一表現(xiàn)形式上。
看病貴，貴在何處？高藥價成千夫所指。
看病貴包含很多因素，但藥價高確屬事實，也一直是政府試圖治理的重點，而“藥價高”又可分為“藥品單價高”和“藥品總費用高”兩個層面。
衛(wèi)計委發(fā)布的《2015年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：在我國醫(yī)療總費用中，門診藥費占48.3%，住院藥費占36.9%，而英美等發(fā)達(dá)國家藥費占比僅為10%左右，中國藥費的下降空間應(yīng)該還很大。另外，相關(guān)研究表明：國內(nèi)藥品價格中約60％以上的費用耗費在物流和公關(guān)方面，而醫(yī)保基金浪費和流失的比例約為50％，這些數(shù)據(jù)令人震驚。
很多人認(rèn)為：以藥養(yǎng)醫(yī)是藥價虛高的根源，必須破除，但自古以來醫(yī)生都在以藥養(yǎng)醫(yī)，為何近年來以藥養(yǎng)醫(yī)就突然成為了問題？路邊小販賣煎餅養(yǎng)家，為什么從未導(dǎo)致公眾“吃早餐貴”？
三明醫(yī)改明星、新任福建省財政廳副廳長詹積富認(rèn)為：“如果全國300萬的醫(yī)藥代表大軍不消失，不轉(zhuǎn)行，老百姓不可能不吃冤枉藥，不開冤枉刀，不花冤枉錢”，意指消滅醫(yī)藥代表能遏止藥價虛高，對此，醫(yī)藥作者劉謙指出：“醫(yī)藥代表不是高藥價或者醫(yī)療弊端的罪魁禍?zhǔn)祝运庰B(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源”。
這些高論并不新鮮，類似的說法流傳已久，但卻都離事實很遠(yuǎn)。
一、醫(yī)藥代表沒有能力推高藥價
藥品需求彈性低，消費需要依靠醫(yī)生指定，還有第三方支付，最終消費者并無議價權(quán)，且藥價在很大程度上受制于集中招標(biāo)程序和流通過程公關(guān)，這一切使得藥品價格形成機(jī)制撲朔迷離，但都與醫(yī)藥代表關(guān)系不大。
詹積富說：“藥品省級采購中標(biāo)價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚至幾十倍”，這已經(jīng)證明高藥價和招標(biāo)密切相關(guān)，又怎么能把責(zé)任推到醫(yī)藥代表身上呢？
很多醫(yī)藥代表確是藥品回扣實施過程的重要參與者，但有需求才會有供給，醫(yī)藥代表不能決定藥價，而只是流通中的一個環(huán)節(jié)，不可能是藥價虛高的原因，讓醫(yī)藥代表消失，不過是揚(yáng)湯止沸，不可能從根本上解決藥價虛高的問題。
二、以藥養(yǎng)醫(yī)不是藥價虛高的原因
“以藥養(yǎng)醫(yī)制度”經(jīng)常被認(rèn)為是藥價虛高的原因，所以就有了“零差率”政策，但以藥養(yǎng)醫(yī)并不是一種制度安排，而不過是醫(yī)院和醫(yī)生在財政補(bǔ)償失衡、醫(yī)療服務(wù)價格又被行政管制的現(xiàn)實中的一種權(quán)變選擇。
所謂以藥養(yǎng)醫(yī)，一般指以藥養(yǎng)醫(yī)院，但實際上更大的問題是以藥養(yǎng)醫(yī)生，醫(yī)生收取的藥品回扣份額超過醫(yī)院數(shù)倍。無論醫(yī)院是否能從藥品銷售中獲得直接利益，醫(yī)生都可以通過回扣獲取利益，這種灰色收入已達(dá)每年數(shù)千億元，太多人牽扯其中，利益結(jié)構(gòu)盤根錯節(jié)，積重難返，這早已是公開的秘密，但很多行業(yè)內(nèi)專家似乎都不大愿意面對現(xiàn)實。
有一種說法是：沒有實行藥品零差率時，醫(yī)生收取回扣的同時也在為醫(yī)院創(chuàng)收，所以醫(yī)院會視而不見，甚至鼓勵，而一旦實行藥品零差率，醫(yī)院失去了藥品經(jīng)營利潤，就不會再任憑醫(yī)生收取回扣了，這種看法有些天真。
藥品零差率不等于醫(yī)院必然無法從藥品銷售中獲利，即使醫(yī)院不能合法加價賺錢，也有能力通過索要返點和回扣的方式私下謀利，事實上，實施零差率制度后，采購哪些藥品，很多醫(yī)院考慮的主要因素也還是返點和回扣的高低。也有部分實行零差率的醫(yī)院實行了藥房托管，然后再從托管者那里收取費用。
另外，可以收回扣是很多醫(yī)生（特別是科室骨干）的底線，很多院長也參與其中，醫(yī)院真正去觸碰這個底線的動機(jī)不足。
因此，零差率不可能破除以藥養(yǎng)醫(yī)，以藥養(yǎng)醫(yī)也不過是醫(yī)院和醫(yī)生在現(xiàn)行制度下的一種權(quán)變選擇，是當(dāng)下醫(yī)療制度的諸多不良結(jié)果之一，而不是藥價虛高的真正原因。
三、集中招標(biāo)不是高藥價的罪魁禍?zhǔn)?/span>
現(xiàn)行招標(biāo)制度確實在推高藥價方面難辭其咎，這似乎有些令人匪夷所思，常識告訴我們：統(tǒng)一招標(biāo)一般可以降低采購費用，為什么藥品招標(biāo)卻會推高藥價呢？這里面的奧妙就在于招標(biāo)者和付款者的分離，以及中國醫(yī)療行業(yè)的現(xiàn)實困境。
集中招標(biāo)的本質(zhì)，就是把藥品采購權(quán)集中于少數(shù)官員。認(rèn)為萬事都可以通過“政府監(jiān)管”來解決的觀點，需要假設(shè)所有的政府官員都是不食人間煙火的道德楷模，否則他們就無法逃避貪腐的誘惑，而行政權(quán)力監(jiān)管也必然在客觀上使監(jiān)管成為尋租的樂園。
全國數(shù)千家藥廠競標(biāo)，藥品招標(biāo)辦就那么幾個人，加上評審專家也不過幾十人。藥廠為了中標(biāo)需要行賄，而招標(biāo)辦的官員被藥廠收買，往往是難以避免的。
然而，招標(biāo)問題卻不僅是官員貪腐那么簡單。在醫(yī)療體系行政化的現(xiàn)實下，醫(yī)院和醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)難以合理化，這導(dǎo)致藥品回扣成為剛性需求，只有高藥價高回扣才能讓醫(yī)療行業(yè)在現(xiàn)行制度中生存下去。如果招標(biāo)價格真的擠掉藥品價格水分，醫(yī)療體系可能陷入困境，這才是藥價虛高難以遏制現(xiàn)象背后的深刻原因。
藥品也是一種商品，而商品的“合理價格”只能通過充分和公平的市場競爭實現(xiàn)。即使招標(biāo)真的能將藥品招標(biāo)價格降至合理范圍，醫(yī)院也需要有其他利益來補(bǔ)償，而這種補(bǔ)償如果還是政府定價，則醫(yī)療行業(yè)的價格必然會繼續(xù)被扭曲，而醫(yī)療行業(yè)的問題也就不可能得到解決。
醫(yī)生是高技術(shù)人才，僅靠事業(yè)單位那點工資，是很難留住醫(yī)生的。藥品回扣一旦消失，醫(yī)生的現(xiàn)實收入和預(yù)期收入也都會大幅下降，醫(yī)生將可能大量流失，這可能會給醫(yī)療行業(yè)帶來無法預(yù)測的后果。
所以，藥品集中招標(biāo)價格虛高背后存在更深層次的原因，這些問題絕非僅僅依靠反腐就可以解決，而集中招標(biāo)也并非高藥價的真正根源。
有一種意見認(rèn)為：只要只要允許醫(yī)院在招標(biāo)后二次議價，且破除15%加成限制，醫(yī)院就會有動機(jī)降低藥品采購價格，并將這部分利潤以陽光收入的方式分配給醫(yī)生，如此，就可以一舉解決回扣、高藥價和醫(yī)保資金浪費問題，或者，政府直接提高醫(yī)生工資，“高薪養(yǎng)廉”。
但現(xiàn)實情況是：如果醫(yī)生的合法收入很高，醫(yī)院的行政人員和其他事業(yè)單位員工可能難以平衡，同時公立醫(yī)院負(fù)盈不負(fù)虧，賺錢時可以自由分配，虧損時又要財政兜底保證醫(yī)生收入，這是事業(yè)單位的性質(zhì)所決定的，而這明顯不合理，所以，在人事制度不變的情況下，此類所謂的陽光分配方案難以落地，或難以持續(xù)。
另外，高薪養(yǎng)廉也從來都是幻象，只要有機(jī)會且風(fēng)險不大，很少有人會拒絕可能的利益，除非具備有效的約束機(jī)制，以及良好的法治環(huán)境。
四、兩票制解決不了藥價虛高問題
藥品的出廠價很低，在經(jīng)過多個流通環(huán)節(jié)層層加價后，在醫(yī)院可以賣到幾十倍，于是精簡流通環(huán)節(jié)被認(rèn)為可以降低藥品價格。國務(wù)院最近也出臺文件，在醫(yī)藥行業(yè)推行“兩票制”。兩票制可以減少中間環(huán)節(jié)，或有利于藥品可及時追溯，提高用藥安全性，但期望兩票制可以降低藥價，則可能只是一廂情愿。
“兩票制”并不是新事物，十年前廣東省就試行過“兩票制”，但由于種種原因并未落地。兩票制在本質(zhì)上其實就是要實現(xiàn)兩個目標(biāo)，其一是減少流通環(huán)節(jié)加價，其二是促使稅票合規(guī)以控制高開高返。
僅僅通過減少流通環(huán)節(jié)，是不可能降低藥價的，因為藥品的終端價格并不取決于生產(chǎn)和流通成本，而取決于供需博弈或招標(biāo)程序，無論中間經(jīng)過多少流通環(huán)節(jié)，都不可能影響終端價格，而只能影響流通環(huán)節(jié)的利益分配。
“兩票制”更可能是希望通過促進(jìn)稅票合規(guī)，增大經(jīng)營者高開高返的經(jīng)營成本和法律風(fēng)險，以期達(dá)到經(jīng)營者主動降低開票價的目的，而這一目的也未必真的能實現(xiàn)，且很有可能適得其反。
在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不健全和醫(yī)療服務(wù)價格被行政管制的情況下，藥品回扣需求存在剛性。面對更高的經(jīng)營成本，企業(yè)更可能會選擇進(jìn)一步提高開票價，以覆蓋增加的成本，這不僅不能降低、反而有可能繼續(xù)推高藥價。
五、醫(yī)德也不是解決高藥價問題的鑰匙
不少民眾認(rèn)為，藥品回扣的存在，是因為醫(yī)生的醫(yī)德敗壞，這也并非真相。醫(yī)生也是人，其行為高度依賴制度激勵，個別醫(yī)生這樣做，可能是道德問題，但普遍存在的現(xiàn)象，不可能都?xì)w因于醫(yī)生個人的道德因素。
醫(yī)生是高技術(shù)高風(fēng)險職業(yè)，全球醫(yī)生平均收入都很高，合格的醫(yī)生理應(yīng)獲取更高收入，但事業(yè)單位編制管理的現(xiàn)實，卻令提高醫(yī)生合法收入面臨障礙，以藥養(yǎng)醫(yī)其實是醫(yī)療行業(yè)在現(xiàn)實中一種無奈的選擇。藥品回扣雖然不合法，卻在不直接增大財政負(fù)擔(dān)的情況下，在客觀上穩(wěn)定了醫(yī)生隊伍，這是一個詭異的現(xiàn)實。
有醫(yī)生評價說：所謂善良的醫(yī)生，就是僅僅被動收取藥品回扣，但不會為了拿回扣而主動刻意給患者開大藥方，而公立醫(yī)院中的醫(yī)生如果要拒絕回扣，往往會被孤立，甚至?xí)驗橛绊懥送碌睦娑诳剖译y以立足，這就是當(dāng)下中國醫(yī)療行業(yè)的真實寫照。
藥品回扣不僅會導(dǎo)致患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)承擔(dān)過高的“藥單價”，更會導(dǎo)致醫(yī)生以獲取回扣為目的而開大藥方，從而推高“藥品總費用”。
舉例來說：醫(yī)生為了拿到30元額外的藥品回扣，就可能會給患者開出100元不必要的藥物，即使對患者無害，那70元顯然也被浪費掉了，沒有產(chǎn)生任何價值。如果醫(yī)生停止開大藥方，每年中國藥品消費占醫(yī)療總費用的比例可能會大幅下降，并節(jié)約數(shù)千億的醫(yī)療費用和醫(yī)保開支。
藥品統(tǒng)方回扣造成的真正損害，并非僅在于醫(yī)生的回扣貪腐，更在于因此造成了數(shù)額遠(yuǎn)高于醫(yī)生收取的回扣的巨大浪費，同時也導(dǎo)致了整個行業(yè)行為的扭曲，并不可避免地惡化了醫(yī)患關(guān)系，
一般來說，個體的努力可以獨善其身，但群體難以對抗普遍性的制度失敗。醫(yī)生要想拒絕回扣，只能離開這個官醫(yī)體系，這是一種逆向選擇，而醫(yī)療行業(yè)對藥品回扣的依賴，很像是癮君子對毒品的依賴，這種灰色收入難以規(guī)范，所以問題逐漸惡化，并不奇怪。在這種情況下，僅對醫(yī)院和醫(yī)生做道德評價并無意義。
六、藥價虛高難解，源于回扣頑疾
推高藥價的真正原因，既不是醫(yī)藥代表無良，也不是所謂以藥養(yǎng)醫(yī)制度和醫(yī)生的道德敗壞，甚至也不是藥品集中招標(biāo)，而是藥品回扣的剛性需求客觀存在，且積重難返。
藥價虛高不是一個獨立的藥品流通問題，它與我國特有的醫(yī)療制度息息相關(guān)，甚至可以說是一個必然的結(jié)果。藥品回扣頑疾，看似是一個僅與藥品流通相關(guān)的局部現(xiàn)象，但問題表現(xiàn)在“藥”，問題的根源卻在“醫(yī)”。只要不對醫(yī)療制度整體進(jìn)行徹底的反思和改善，就很難解決藥價虛高的問題。
社科院經(jīng)濟(jì)所朱恒鵬教授指出：回扣不過是醫(yī)院（醫(yī)生）壟斷租金的一種實現(xiàn)形式，并且是一種成本頗高的形式。如果能夠以診療費或者批零差價的形式充分實現(xiàn)這一壟斷租金，醫(yī)院（醫(yī)生）很可能就不會選擇回扣這一高成本模式，但這需要其他改革措施的配套，只有打破鐵飯碗，才有可能實現(xiàn)醫(yī)生收入的陽光化。
任何試圖在流通領(lǐng)域獨立地解決藥價虛高問題的方案都一定是徒勞的。無論零差率、兩票制和考核藥占比，都是姿勢不同的假摔，不僅不可能解決藥價虛高問題，而且很可能進(jìn)一步催生整體醫(yī)療費用的繼續(xù)增高。
七、醫(yī)療腐敗的根源在于醫(yī)療體系的行政化
藥價虛高催生了大規(guī)模普遍性的醫(yī)療腐敗，這種尾大不掉的醫(yī)療腐敗黑洞，已經(jīng)成為了當(dāng)下醫(yī)療體系難以抗拒的剛性需求。
多地醫(yī)療系統(tǒng)被爆出塌方式腐敗，局部反腐已經(jīng)難以遏制，而全面依法處理則可能會危及行業(yè)和社會安定，面對這種現(xiàn)象的持續(xù)惡化，決策者缺乏有效的解決方案。這個問題不僅已發(fā)展為中國醫(yī)療行業(yè)最大的毒瘤，也已經(jīng)成為了當(dāng)下中國醫(yī)療改革的最大障礙，甚至有可能在未來危及社會穩(wěn)定。
醫(yī)療腐敗的原因是系統(tǒng)性的，在確保行業(yè)“公益性”和行業(yè)正常運行，以及醫(yī)療資源配置失衡等諸多理由掩蓋下，尋租貪腐橫行，每年數(shù)千億財富流失，醫(yī)保基金被大量浪費。決策者可能并非完全不了解這一切，但行政化的醫(yī)療體系似乎已經(jīng)“大而不能倒”，利益關(guān)系錯綜復(fù)雜，管理部門投鼠忌器，少有作為。
藥價虛高和以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象的根源，在于藥品回扣需求的普遍剛性存在；而藥品回扣需求普遍剛性存在的原因，又在于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的不健全和醫(yī)療服務(wù)價格的行政管制；醫(yī)療行業(yè)的行政管制，根源在于醫(yī)療體系的行政化，和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的事業(yè)單位管理制度。因此，從根本上來看，藥價虛高這一醫(yī)療亂象的核心，在于當(dāng)下的行政化的醫(yī)療體制與市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境已經(jīng)嚴(yán)重不兼容。
八、改革路在何方？
要改變藥價虛高的局面，就必須徹底改革醫(yī)療行業(yè)的行政化體制，解放醫(yī)生資源，建立競爭機(jī)制，讓醫(yī)生在市場上通過公平競爭獲取合理收入，否則，無論是取消藥品行政定價、消滅醫(yī)藥代表、實行藥品零差率或兩票制、提高醫(yī)療服務(wù)價格、普遍提高醫(yī)生工資，還是取消藥品集中招標(biāo)，或者試圖提升醫(yī)生的道德水平，都無法徹底解決藥價虛高、看病難看病貴的難題。
當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的去行政化、醫(yī)生的去編制化改革已在路上，這是一個正確的方向，但在觀念上，“醫(yī)療行業(yè)特殊論”、“只有政府舉辦才有公益性”等論調(diào)依然甚囂塵上，改革開放三十多年后的今天，醫(yī)療行業(yè)的改革進(jìn)程，竟還停留在“姓社還是姓資”的爭論層面，這不能不令人感到困惑。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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