重量級(jí)報(bào)告！2015中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（全文）
日期：2016/9/8
隨著發(fā)病率和死亡率越來(lái)越高，癌癥正成為中國(guó)首要的死亡原因和一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因?yàn)橹袊?guó)人口多（13.7億人），先前的國(guó)家發(fā)病率和死亡率評(píng)估都限制在上世紀(jì)90年代的小樣本或基于特定的年份?，F(xiàn)在通過(guò)國(guó)家中央癌癥登記處的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，作者分析了72個(gè)地區(qū)基于人群的癌癥登記（2009-2011），代表了6.5%的人口，用以估計(jì)2015年新病例和癌癥死亡的人數(shù)。趨勢(shì)分析（2000-2011）使用了22個(gè)登記處的數(shù)據(jù)。結(jié)果表明，2015年預(yù)計(jì)有4292000個(gè)新癌癥病例和 2814000個(gè)癌癥死亡，肺癌的發(fā)病率和死亡率都是最高的。胃癌、食道癌和肝癌的發(fā)病率和死亡率也很高。將所有癌癥的發(fā)病率和死亡率結(jié)合起來(lái)看，農(nóng)村居民的年齡標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)要高于城鎮(zhèn)居民（發(fā)病率213.6人/10萬(wàn)人vs191.5人/10萬(wàn)人；死亡率149人/10萬(wàn)人vs109.5人/10萬(wàn)人）。將所有的癌癥結(jié)合起來(lái)，在2000年到2011年之間，男性的發(fā)病率保持穩(wěn)定（每年+0.2%；P=.1），女性發(fā)病率明顯上升（每年+2.2%；P＜.05）。
與此相對(duì)，死亡率自從 2006 年之后一直在下降，無(wú)論男性（每年-1.4%；P＜.05）還是女性（每年-1.1%；P＜.05）。
很多評(píng)估范圍內(nèi)的癌癥可以通過(guò)減少癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素、提高臨床護(hù)理服務(wù)的效率，尤其是農(nóng)村人口和弱勢(shì)群體，來(lái)減少發(fā)病率和死亡率。
1 介紹
中國(guó)的癌癥發(fā)病率和死亡率一直在上升，從2010年開(kāi)始已經(jīng)成為主要的致死原因，成為了中國(guó)的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題。這個(gè)逐漸增加的壓力有相當(dāng)大的一部分可以歸于人口的增長(zhǎng)和老齡化以及社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)的變化。盡管之前有全國(guó)發(fā)病率的評(píng)估，但那些評(píng)估或者只能代表很小的人口（小于2%），或者只有特定的年份。這對(duì)評(píng)估的不確定性和代表性有影響，并且會(huì)潛在的影響癌癥控制政策的制定。因?yàn)橹暗闹袊?guó)癌癥預(yù)防與控制項(xiàng)目（2004-2010）是10年之前發(fā)布的，所以一個(gè)關(guān)于中國(guó)全國(guó)與各地方癌癥規(guī)模與概況的更加復(fù)雜的描繪將會(huì)提供更加清晰的優(yōu)先順序，為制定基于癌癥譜的政策和規(guī)劃制定提供參考，減輕國(guó)家的癌癥負(fù)擔(dān)。
這篇研究評(píng)估了全國(guó)范圍內(nèi)的癌癥發(fā)病率、死亡率和存活率；幾個(gè)主要癌癥分區(qū)域的發(fā)病率和死亡率；幾個(gè)主要癌癥的時(shí)間趨勢(shì)以及這個(gè)信息對(duì)中國(guó)癌癥防控提供的指導(dǎo)。
2 數(shù)據(jù)源和方法
2.1 中國(guó)癌癥登記
全國(guó)腫瘤登記中心（NCCR）建立于2002年，負(fù)責(zé)收集、評(píng)估、發(fā)布中國(guó)的癌癥數(shù)據(jù)。癌癥診斷會(huì)被上報(bào)給地方癌癥登記，這些數(shù)據(jù)有多個(gè)來(lái)源，包括地方醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心，以及城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合。自2002年起，標(biāo)準(zhǔn)登記條例的實(shí)施已經(jīng)大大提升了癌癥數(shù)據(jù)的質(zhì)量。2008年，衛(wèi)生部通過(guò)中央財(cái)政體系實(shí)施了國(guó)家癌癥登記項(xiàng)目。自此之后，各地基于人群的登記數(shù)量從2008年的54（人口覆蓋1.1億人）上升到了2014年的308（人口覆蓋3億人）。
目前并非所有的登記都有足夠的可供上報(bào)的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。每個(gè)地方登記處提交的數(shù)據(jù)都會(huì)受到 NCCR 和國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)/國(guó)際癌癥注冊(cè)協(xié)會(huì)（IARC/IACR）的檢查。質(zhì)量評(píng)估包括但不限于，形態(tài)學(xué)鑒定所占比例（MV%），有死亡證明的癌癥病例所占比例（DCO%），死亡率/發(fā)病率比率（M/I），未認(rèn)證癌癥的比例（UB%），不明確或位置原發(fā)癌部位的百分比（CPU%）。只有滿(mǎn)足以上這些要求的數(shù)據(jù)才會(huì)在分析中使用。登記數(shù)據(jù)的具體質(zhì)量分類(lèi)可以在之前的出版物中找到（表 1）。數(shù)據(jù)分類(lèi)為A或B在這篇研究中被認(rèn)為是可以接受的。提交的登記數(shù)據(jù)可供使用的比例隨著年份有變動(dòng)，從2009年的69.2%（104 個(gè)中 72 個(gè)可用），到2010年的66.2%（219 個(gè)中145個(gè)可用），和 2011年的75.6%（234個(gè)中177個(gè)可用）。我們使用了在三年中始終可用的72個(gè)登記處的數(shù)據(jù)。
2.2 癌癥發(fā)病率數(shù)據(jù)
為了估計(jì)2015年中國(guó)新增癌癥數(shù)量，我們使用72個(gè)基于人群的癌癥登記點(diǎn)的最近的數(shù)據(jù)（2009-2011登記的癌癥病例）（表1），人口覆蓋8850萬(wàn)人，大概為全國(guó)人口的6.5%。表1的更少數(shù)量的登記點(diǎn)（22個(gè)）提供了4440萬(wàn)人口的覆蓋率，有著2000-2011這12年的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，用于發(fā)病率的時(shí)間趨勢(shì)分析。這兩套數(shù)據(jù)的癌癥登記點(diǎn)可以在表1中查找到。
我們這篇研究中不僅包括了侵襲性腫瘤，也包括了參照國(guó)際規(guī)則定義的多原發(fā)癌。發(fā)病率數(shù)據(jù)來(lái)自NCCR數(shù)據(jù)庫(kù)。我們使用國(guó)際疾病分類(lèi)第10版的標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橹挥羞@版的死亡率數(shù)據(jù)是可用的。提取的變量有性別、年齡、出生日期、診斷年份、癌癥位點(diǎn)、形態(tài)學(xué)、居住地（鄉(xiāng)村和城鎮(zhèn)）、地區(qū)（中國(guó)北部、東北、東部、中部、南部、西南、西北）。對(duì)于分年齡的發(fā)病率分析，我們使用了5個(gè)大的年齡組（＜30，30-44，45-59，60-74，≥75）。
2.3 癌癥死亡率數(shù)據(jù)
我們采用72個(gè)登記點(diǎn)編制的數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)2015年中國(guó)的癌癥死亡人數(shù)。為了估計(jì)2000-2011之間癌癥致死的趨勢(shì)，我們使用了22個(gè)登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)來(lái)分析。這些登記點(diǎn)的癌癥死亡數(shù)據(jù)來(lái)自地方醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心、人口統(tǒng)計(jì)（包括來(lái)自國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)DSP的數(shù)據(jù)）和民政局。DSP系統(tǒng)由衛(wèi)生部于上世紀(jì)80年代建立，例行收集由醫(yī)院提供的死亡認(rèn)證信息，或者在死亡認(rèn)證不可用的情況下采用按家走訪(fǎng)的方式收集。盡管DSP使用具有全國(guó)代表性的位點(diǎn)樣本，但這仍然只覆蓋了很小的一部分人口（不到1%）。
2.4 癌癥存活率
由于72個(gè)登記點(diǎn)沒(méi)有精確的后續(xù)信息，這篇研究中的5年相對(duì)存活率使用M/I比率來(lái)進(jìn)行估計(jì)，這是一個(gè)以前就被使用過(guò)的方法。我們只估計(jì)整體的癌癥存活率，因?yàn)槭褂眠@種方法有可能高估或者低估某一種癌癥類(lèi)型的存活率。我們計(jì)算M/I比率的前提是，假設(shè)2009到2011到2015的發(fā)病率和致死率的關(guān)系沒(méi)有改變，所以我們通過(guò)年齡標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)病率（2009-2011）來(lái)劃分年齡標(biāo)準(zhǔn)化的死亡率（2009-2011）。
2.5 人口數(shù)據(jù)
以5歲年齡組和性別分組的人口數(shù)據(jù)來(lái)源于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)或公安人口普查。個(gè)人登記提供的數(shù)據(jù)通過(guò)各地區(qū)提供給NCCR。這些數(shù)據(jù)來(lái)源于各地局部統(tǒng)計(jì)或公安局或基于人口普查數(shù)據(jù)的計(jì)算。
2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
我們估計(jì)了2015年中國(guó)的所有癌癥的新增病例人數(shù)，并根據(jù)72個(gè)癌癥登記點(diǎn)的特定年齡組發(fā)病率數(shù)據(jù)（2009-2011）分性別估計(jì)了26個(gè)特定的癌癥類(lèi)型的新增病例數(shù)。我們用相同的方法估計(jì)了2015的癌癥死亡數(shù)量。對(duì)于10種最普遍的癌癥，這些新增患病和死亡的數(shù)字還按照城鎮(zhèn)/鄉(xiāng)村登記點(diǎn)以及覆蓋中國(guó)的7個(gè)行政區(qū)域進(jìn)行了細(xì)分。所有癌癥的匯總數(shù)據(jù)和6個(gè)最普遍癌癥的數(shù)據(jù)也按照5個(gè)大的年齡組進(jìn)行了分層（＜30，30-44，45-59，60-74，≥75）。
從2000年到2011年發(fā)病率和死亡率的時(shí)間趨勢(shì)分析是通過(guò)將連接點(diǎn)模型與對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化的、年齡標(biāo)準(zhǔn)化的比率來(lái)進(jìn)行計(jì)算的。為了減少這段時(shí)間內(nèi)報(bào)道錯(cuò)誤改變的可能性，我們將所有的模型限制在最大2個(gè)連接點(diǎn)之內(nèi)。趨勢(shì)表達(dá)為年度變化百分比（APC），我們用Z測(cè)試來(lái)評(píng)估APC是否在統(tǒng)計(jì)學(xué)上偏離了0。在描述趨勢(shì)時(shí)，術(shù)語(yǔ)“增加”或“減少”用于趨勢(shì)的斜率（APC）統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著時(shí)（P＜。05）。對(duì)于非統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，我們使用術(shù)語(yǔ)“穩(wěn)定”。對(duì)于所有的分析，我們都分性別陳述所有癌癥與10種最常見(jiàn)癌癥的結(jié)果。
3 結(jié)果
3.1 數(shù)據(jù)質(zhì)量
3個(gè)主要的指標(biāo)（MV%, DCO%, M/I比率）對(duì)于基于人群的癌癥登記、按照癌癥類(lèi)型的分類(lèi)，表明兩種癌癥登記數(shù)據(jù)的質(zhì)量都很高（圖2）。由于22個(gè)登記點(diǎn)的半數(shù)都通過(guò)了IARC的認(rèn)證，它們的數(shù)據(jù)質(zhì)量被認(rèn)為高于72個(gè)癌癥登記點(diǎn)數(shù)據(jù)，有著更高的MV%和更低的DCO%。這些數(shù)據(jù)質(zhì)量參數(shù)加上UB%和CPU%都呈現(xiàn)于表1（見(jiàn)在線(xiàn)信息）。
圖 2：兩套癌癥登記數(shù)據(jù)質(zhì)量的三個(gè)主要測(cè)量指標(biāo)。最左邊的一列數(shù)字是ICD10 的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。DCO%只表征具有死亡認(rèn)證的癌癥病例百分比。M/I 為死亡率/發(fā)病率；MV%為形態(tài)學(xué)驗(yàn)證的比率。
3.2 2015 預(yù)期癌癥發(fā)病率
預(yù)計(jì)2015年將會(huì)有大約4292000個(gè)新增侵襲性癌癥病例，與每天12000個(gè)新病例相符合。男性中最普遍的5種癌癥依次為：肺和支氣管癌癥，胃癌，食道癌，肝癌，結(jié)直腸癌，這些占到所有癌癥病例的三分之二。女性中最普遍的5種癌癥依次為：乳腺癌，肺和支氣管癌，胃癌，結(jié)直腸癌，食道癌，這些占到了所有癌癥病例的60%。單是乳腺癌就占到了所有女性癌癥的15%（表2）。
10種最普遍癌癥的新增病例數(shù)和發(fā)病率按照城鄉(xiāng)和居住地分組呈現(xiàn)于表3。對(duì)于所有的癌癥，年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率男性要高于女性（234.9/168.7每100000人），農(nóng)村高于城鎮(zhèn)（213.6/191.5每100000人）。西南部有最高的癌癥發(fā)病率，其次為北部和東北；中部的發(fā)病率最低。
3.3 2015 預(yù)期癌癥死亡率
據(jù)估計(jì)2015年將會(huì)有2814000名中國(guó)人死于癌癥，與每天7500例癌癥死亡相符合。男性和女性死亡率最高的癌癥均為：肺和支氣管癌、胃癌、肝癌、食道癌、結(jié)直腸癌，占到了所有癌癥死亡的四分之三（表2）。與發(fā)病率類(lèi)似，年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率男性高于女性（165.9/88.8每100000人），農(nóng)村高于城市（149.0/109.5每100000人）（表4）。最高的死亡率仍是西南、北部和東北，中部最低。
3.4 2015年分年齡段分性別的發(fā)病率和死亡率
在60歲之前，肝癌是被診斷出的最普遍的癌癥，并且在男性的癌癥死亡中占比最高，其次是肺癌和胃癌，這也是60-74的發(fā)病和死亡的主要類(lèi)型（表5）。對(duì)于75歲以上的男性，肺癌是最廣泛被診斷出的癌癥，也是最主要的死亡原因。男性的大多數(shù)癌癥新增病例和死亡都位于60-74歲之間。
在女性中，30歲以前被診斷出的最普遍的癌癥是甲狀腺癌，30-59歲之間是乳腺癌，60歲以后是肺癌（表5）。45歲以下，乳腺癌是導(dǎo)致死亡的最主要原因，其次是肺癌。60-74歲的新增和死亡病例是最多的。
3.5 2015 年預(yù)期癌癥存活率
根據(jù)預(yù)測(cè)，所有的癌癥結(jié)合來(lái)看，2015年大概36.9%的癌癥患者能夠存活5年以上，女性的存活率比男性要好（47.3%/29.3%）（表6）。根據(jù)診斷時(shí)的居住地得出的5年存活率估計(jì)有一定的潛在變化：農(nóng)村病人的存活率比城市更低（30.3%/42.8%）。與前面相似，存活率最低的是西南地區(qū)（24.9%），最高的是中部地區(qū)（41.0%）。
3.6 癌癥發(fā)病與死亡的趨勢(shì)
對(duì)于所有的癌癥，在研究的時(shí)間段內(nèi)（2000-2011），男性的發(fā)病率較為穩(wěn)定，女性有顯著上升（P＜.05）（圖3，表7）。與此相反，兩性的死亡率都有顯著下降（圖3，表8）。盡管這個(gè)趨勢(shì)令人高興，但實(shí)際上在此期間癌癥的死亡人數(shù)增加了（增加了73.8%，從2000年的51090到2011年的88800），這主要是由于人口增加和老齡化（圖4）。
對(duì)于男性，在10種最普遍的癌癥中，以時(shí)間趨勢(shì)分析，從2000年到2011年發(fā)病率增加的有6種，（胰腺癌，結(jié)直腸癌，腦和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥，前列腺癌，膀胱癌，白血?。?，而胃癌、食道癌、肝癌則有下降（P＜.05）。肺癌的趨勢(shì)則比較穩(wěn)定（圖5，表7）。
對(duì)于女性，10種最普遍的癌癥中有6種年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率顯著上升（結(jié)直腸癌，肺癌，乳腺癌，宮頸癌，子宮體癌，甲狀腺癌，P＜.05）。與男性相同，胃癌、食道癌、肝癌可見(jiàn)下降趨勢(shì)（圖6，表7）。
對(duì)于男性，10種最普遍的癌癥中，4種的年齡標(biāo)準(zhǔn)化死亡率可見(jiàn)上升（結(jié)直腸癌，胰腺癌，前列腺癌，白血病，P＜.05），其他趨勢(shì)較為穩(wěn)定（肺癌、膀胱癌和腦癌）（圖7，表8）
對(duì)于女性，最普遍的10種癌癥中3種的死亡率上升（乳腺癌，宮頸癌和卵巢癌），結(jié)直腸癌、肺癌、子宮體癌和甲狀腺癌趨勢(shì)較為穩(wěn)定。（圖8，表8）。
與癌癥發(fā)病率相似，胃癌、食道癌、肝癌的死亡率在兩性中都有下降（圖7,8）。肺癌的趨勢(shì)男女都較為穩(wěn)定，這是兩性最主要的癌癥死亡原因。
4. 討論
4.1 對(duì)中國(guó)癌癥預(yù)防的提示
盡管之前已經(jīng)有過(guò)對(duì)于全國(guó)癌癥估計(jì)的報(bào)道，但這些都只限于特定的年份或癌癥種類(lèi)，很難進(jìn)行不同癌癥間的橫向比較。本研究提供了更加全面的全國(guó)范圍內(nèi)的癌癥統(tǒng)計(jì)，使用了最新、最具權(quán)威性的數(shù)據(jù)，包含了信息與時(shí)間趨勢(shì)。
癌癥防控需要依賴(lài)于基于人群的發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)，以此來(lái)執(zhí)行政策和評(píng)估政策的有效性。因此，最新的全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)于癌癥負(fù)擔(dān)和時(shí)間趨勢(shì)的分析，對(duì)理解癌癥的病因?qū)W，和有效的預(yù)防、早期診斷和管理措施有著至關(guān)重要的作用。這些結(jié)果也會(huì)成為未來(lái)評(píng)估中國(guó)癌癥控制有效性的基線(xiàn)，也將有助于區(qū)分地區(qū)間需求的優(yōu)先級(jí)。
中國(guó)人口占到了世界人口的五分之一，因此這些數(shù)據(jù)將會(huì)對(duì)世界癌癥負(fù)擔(dān)有著重要的作用：大約22%的新增癌
癥病例和27%的癌癥死亡發(fā)生在中國(guó)。更重要的是，中國(guó)的癌癥譜與發(fā)達(dá)國(guó)家明顯不同。中國(guó)最普遍的4個(gè)癌癥是肺癌、胃癌、肝癌、食道癌。這幾種癌癥占到了中國(guó)癌癥診斷的57%，而在美國(guó)只有18%。同樣，中國(guó)的這幾種癌癥占到了全世界發(fā)病負(fù)擔(dān)的1/3到1/2。與此相對(duì)，美國(guó)最普遍的癌癥是肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌。中國(guó)最普遍的癌癥生存率很低；而美國(guó)的幾種除了肺癌之外，預(yù)后都非常良好，對(duì)于前列腺癌和乳腺癌，有相當(dāng)?shù)谋壤窃谠缙谠\斷掃描的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的，因而抬高了發(fā)病率。癌癥發(fā)病類(lèi)型的差異對(duì)于死亡率的差異有著重要的影響。
我們對(duì)2015年的預(yù)計(jì)是基于72個(gè)登記點(diǎn)2009-2011年的數(shù)據(jù)。這些登記點(diǎn)只覆蓋了中國(guó)人口的6.5%，但它們是目前可用的最好的全國(guó)范圍的數(shù)據(jù)，代表了8550萬(wàn)人口。除此之外，與之前的研究（只覆蓋了人口的2%）相比，本研究采用數(shù)據(jù)的人口覆蓋面明顯擴(kuò)大，包含了更多的西部地區(qū)，因而對(duì)于中國(guó)整體情況就更具有代表性。另外，大陸的全部12個(gè)基于人群的癌癥登記點(diǎn)都有著高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，完全滿(mǎn)足CI5的標(biāo)準(zhǔn)。全國(guó)發(fā)病率的估計(jì)可以廣泛的與之前發(fā)表的進(jìn)行比較。兩個(gè)中國(guó)之前發(fā)表的年度報(bào)告估計(jì)10年和11年的新增癌癥病例分別為309萬(wàn)人和337萬(wàn)人。更早的一個(gè)估計(jì)是05年的296萬(wàn)人，盡管使用的方法不同。
我們對(duì)于2015年中國(guó)發(fā)病率（429萬(wàn)人）的估計(jì)要明顯高于GLOBOCAN在2012年作出的340萬(wàn)人的估計(jì)。這些差距主要來(lái)源于數(shù)據(jù)時(shí)間線(xiàn)的不同（09-11/03-07）、代表性的不同、地理覆蓋程度的不同（72個(gè)登記點(diǎn)覆蓋6.5%的人口/23個(gè)登記點(diǎn)覆蓋3%的人口）。尤其是有著更高發(fā)病率的農(nóng)村居民（213.6每10萬(wàn)人/191.5每10萬(wàn)人）占到了32.7%，GLOBOCAN2012年的估計(jì)只占到了21.5%。用來(lái)獲取全國(guó)發(fā)病率的數(shù)據(jù)也是不同的，因?yàn)镚LOBOCAN2012通過(guò)把23個(gè)登記點(diǎn)的特定年齡、特定性別、特定位置癌癥死亡率模型化轉(zhuǎn)化為發(fā)病率。需要承認(rèn)，這些數(shù)據(jù)并不都滿(mǎn)足IARC的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，已發(fā)表報(bào)告中的這些差異低估了中國(guó)對(duì)于提升癌癥登記點(diǎn)覆蓋率和質(zhì)量的需求。
與發(fā)病率相比，我們的死亡率與GLOBOCAN有著更高的相似性。我們估計(jì)2015年中國(guó)癌癥死亡為281萬(wàn)人，GLOBOCAN2012為246萬(wàn)人。這反映了兩個(gè)研究使用的死亡率數(shù)據(jù)源是相似的：GLOBOCAN用了DSP（04-10），我們使用了72個(gè)癌癥登記點(diǎn)的數(shù)據(jù)（09-11），DSP數(shù)據(jù)就是這些數(shù)據(jù)的一部分。DSP數(shù)據(jù)基于縣，按照地理區(qū)域劃分，被特殊設(shè)計(jì)為具有全國(guó)代表性。對(duì)于港澳的發(fā)病率和死亡率，GLOBOCAN2012計(jì)入而我們沒(méi)有計(jì)入。
我們發(fā)現(xiàn)整體癌癥的發(fā)病率地區(qū)間有顯著的差異（農(nóng)村/城市，地區(qū)間）。農(nóng)村居民比城市居民有更高的發(fā)病率，并且發(fā)病率在中國(guó)的7個(gè)行政區(qū)域都是不同的。這些地理差異可能由多種因素造成，但農(nóng)村更高的吸煙率明顯是重要原因。12種由吸煙引起的癌癥占到了中國(guó)所有癌癥的75%。與我們的假設(shè)一致，癌癥發(fā)病率最高的西南地區(qū)在2002年的報(bào)道中有著最高的吸煙普遍性。
我們發(fā)現(xiàn)癌癥的死亡率和存活率的地理差異更大。這些差異或許可以部分解釋為，更為有限的醫(yī)療資源、更低水平的癌癥護(hù)理、農(nóng)村和欠發(fā)達(dá)地區(qū)被診斷出時(shí)就已經(jīng)是晚期的概率更大。這就為政府向農(nóng)村和欠發(fā)達(dá)地區(qū)投入更多資源和服務(wù)提供了理由。
2000-2011之間中國(guó)的癌癥診斷數(shù)量有著顯著的上升。很大一部分原因是中國(guó)的人口增加和老齡化。其他因素可能也有貢獻(xiàn)，比如不健康生活方式的流行、疾病意識(shí)的提升、診斷服務(wù)和數(shù)據(jù)完整性的提升等等。發(fā)病率增加幅度最大的是前列腺癌、宮頸癌和女性的甲狀腺癌。前列腺癌增加的因素目前還不清楚；這可能與逐漸應(yīng)用前列腺特異性抗原掃描和活檢水平的提升有關(guān)，也有可能是由于逐漸西化的生活方式。西方的生活方式增加了中國(guó)的肥胖率，減少了活動(dòng)量，可能會(huì)對(duì)結(jié)直腸癌和乳腺癌發(fā)病率有影響。乳腺癌發(fā)病率的上升也可能與計(jì)劃生育政策有關(guān)。
與發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率減少的趨勢(shì)相反，中國(guó)的宮頸癌發(fā)病率在增加。這可能也反映出了帕帕尼科拉烏試驗(yàn)的不足，中國(guó)據(jù)報(bào)道只有1/5的女性做過(guò)帕……實(shí)驗(yàn)來(lái)進(jìn)行宮頸癌的檢查。HPV感染率的增加，和大陸HPV疫苗的不足，表明在可預(yù)見(jiàn)的未來(lái)，中國(guó)的宮頸癌趨勢(shì)將繼續(xù)和國(guó)際保持差距。
女性甲狀腺癌的增加與其他國(guó)家相類(lèi)似；盡管這可能與各種新技術(shù)的使用導(dǎo)致的過(guò)度診斷有關(guān)，但由于缺少疾病階段的信息，也不能排除發(fā)病率確實(shí)在增加的可能性。
胃癌、食道癌、肝癌的發(fā)病率和死亡率都有明顯減少。盡管發(fā)病率減少了，但人口基數(shù)的增加和老齡化仍然使得新增病例的數(shù)量非常大。對(duì)感染的控制可能也對(duì)這個(gè)趨勢(shì)有影響，比如對(duì)導(dǎo)致肝癌的HBV、HCV的控制，對(duì)導(dǎo)致
胃癌的幽門(mén)螺桿菌的控制。通過(guò)對(duì)嬰兒注射疫苗來(lái)進(jìn)行HBV早期預(yù)防已經(jīng)取得了明顯的成效：0-19歲的肝癌死亡率15年內(nèi)下降了95%。盡管HBV疫苗的成功對(duì)于預(yù)防兒童肝癌取得了明顯的成效，但也許不能解釋對(duì)于全年齡段的影響。還有其他很多的重要因素，比如受到黃曲霉毒素污染的玉米的減少和飲用水的凈化。計(jì)劃生育政策減少了家庭內(nèi)部的兒童間HBV的傳染，更加規(guī)范的注射操作減少了醫(yī)院內(nèi)HBV和HCV的傳染，這些因素可能也會(huì)對(duì)整體肝癌發(fā)病率有影響。
4.2 對(duì)于中國(guó)早期診斷和管理的提示
盡管預(yù)防措施對(duì)于減少長(zhǎng)期癌癥負(fù)擔(dān)有著重要的作用，但這些措施無(wú)法在近期內(nèi)見(jiàn)效。因此，加強(qiáng)早期診斷和提升醫(yī)療服務(wù)將是快速緩解中國(guó)癌癥負(fù)擔(dān)的重要措施。尤其是，地區(qū)間的重大差異證明了確保公平的診斷時(shí)間、癌癥護(hù)理可用性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要性。
解決這個(gè)問(wèn)題的一個(gè)巨大困難就是中國(guó)巨大的人口基數(shù)和地理的多樣性。即便是按照目前的乳腺癌監(jiān)測(cè)擴(kuò)張速率，仍需要40年來(lái)為目標(biāo)年齡組的每一個(gè)女性進(jìn)行一次檢測(cè)。另外，相比高收入國(guó)家更加年輕的診斷患病年齡中位數(shù)也為我國(guó)提出一些建議，中國(guó)的資源應(yīng)當(dāng)集中于提高意識(shí)和檢測(cè)乳房腫塊時(shí)的早期診斷。盡管有這些地理和人口的障礙，對(duì)于食道癌的內(nèi)窺鏡掃描項(xiàng)目正在擴(kuò)張。另外，新一代基于高風(fēng)險(xiǎn)HPV的掃描測(cè)試正逐步應(yīng)用于中低收入的農(nóng)村地區(qū)。
由于Ⅰ期肺癌的手術(shù)治療已經(jīng)正式可以顯著提升存活率，因此使用低劑量的CT更早地探測(cè)肺癌不僅可以降低現(xiàn)有的死亡率，也可以間接提升公共健康預(yù)防和控?zé)熯\(yùn)動(dòng)的有效性。由于中國(guó)很多醫(yī)院繼續(xù)使用X光來(lái)診斷肺癌，增加醫(yī)學(xué)檢測(cè)容量，尤其是在農(nóng)村地區(qū)，仍然有著很高的優(yōu)先級(jí)。
為了解決地理多樣性和醫(yī)療資源分配不均（城市有30%的人口和70%的醫(yī)療資源），中國(guó)已經(jīng)實(shí)施了癌癥護(hù)理超級(jí)中心策略，集中了很多癌癥專(zhuān)家，處理癌癥病例的密度非常大。然而，拿掉得到最優(yōu)治療的地理和財(cái)政屏障仍然有著最高的優(yōu)先級(jí)，因?yàn)檗r(nóng)村人口和弱勢(shì)群體不僅短缺醫(yī)生，得到醫(yī)療服務(wù)的距離也更遠(yuǎn)。另外，盡管基本醫(yī)療保險(xiǎn)幾乎實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，但它幾乎不為癌癥治療負(fù)擔(dān)哪怕部分費(fèi)用，這就意味著病人要么自費(fèi)治療，要么放棄治療。
任何試圖提升早期診斷和治療的動(dòng)機(jī)都需要考慮中國(guó)的獨(dú)特傳統(tǒng)和文化信仰。很多人得了癌癥就聽(tīng)天由命，不遠(yuǎn)談?wù)撝委熀皖A(yù)后，因?yàn)闊o(wú)論怎樣，得了癌癥就會(huì)死。更好的理解這些思想對(duì)于實(shí)施正確的項(xiàng)目和提升醫(yī)患間的信任非常重要。與此同時(shí)，傳統(tǒng)中醫(yī)已經(jīng)在中國(guó)的衛(wèi)生體系里面存在了幾千年，與中國(guó)的文化、政策、歷史都相關(guān)。因此，或許可以將癌癥的護(hù)理和治療與中醫(yī)研究中心整合起來(lái)。
為了更好地量化早期診斷與治療對(duì)于發(fā)病率和死亡率的影響，我們還需要疾病所處階段和接受治療的數(shù)據(jù)。既然這種數(shù)據(jù)在目前的中國(guó)癌癥登記體系中是沒(méi)有的，這就需要具有足夠大、有代表性、基于人群的特殊的調(diào)查研究。
4.3 限制
盡管這篇研究中的數(shù)據(jù)覆蓋人口是之前研究的兩倍，但這仍少于中國(guó)人口的十分之一。仍然有許多未知水平的不確定因素。盡管我們?cè)诳刂茢?shù)據(jù)質(zhì)量方面已經(jīng)付出了很大的努力，但數(shù)據(jù)質(zhì)量中仍然有許多變數(shù)。M/I比率被用作近五年相對(duì)存活率的近似值，這種解釋可能是有問(wèn)題的，因?yàn)樗劳雎屎桶l(fā)病率可能是涉及到完全不同的人群。這使得它更容易受發(fā)病率的影響，因此為更容易死亡的癌癥提供了更加精確的估計(jì)。然而，17個(gè)登記點(diǎn)的未發(fā)布數(shù)據(jù)表明，所有癌癥的M/I比率只比計(jì)算得到的5年相對(duì)存活率高了1.4%。最終，對(duì)于一個(gè)14億人的國(guó)家來(lái)說(shuō)，要保證分子面臨的風(fēng)險(xiǎn)和分母相同實(shí)在是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)，尤其是考慮到在大城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)里面治療的病例和來(lái)自農(nóng)村的移民病例?；疾“咐牡乩硇畔⑹腔谟谰镁幼〉囟皇侵委煹亍Ａ硗?，通過(guò)城居和新農(nóng)合得到的外出務(wù)工者（占人口的9%）的癌癥診斷，都是基于他們的戶(hù)口登記得到的。
5 結(jié)論
為了制定一個(gè)恰當(dāng)?shù)陌┌Y控制計(jì)劃，擁有一套細(xì)節(jié)的、有代表性的、精確的、基于人群的數(shù)據(jù)是非常關(guān)鍵的。這些評(píng)估和癌癥登記的努力都是為了達(dá)成這一目標(biāo)所進(jìn)行的重要步驟。盡管這些全國(guó)估算中仍然有不精確的地方，但這都是基于可用的最優(yōu)數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行的發(fā)病率和死亡率的估計(jì)。這可能為中國(guó)未來(lái)的癌癥防控提供可供比較的基線(xiàn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并幫助發(fā)現(xiàn)最需要援助的地區(qū)。根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)需求更加明確、有更詳實(shí)的證據(jù)支持時(shí)，政府和其他衛(wèi)生服務(wù)提供者將會(huì)更有動(dòng)力提供幫助。根據(jù)這篇研究的數(shù)據(jù)，中國(guó)正面臨，并且未來(lái)將繼續(xù)面臨極大的癌癥壓力，因此需要政府和各非政府組織的共同努力。
關(guān)鍵區(qū)域可能是總體水平上臨床癌癥護(hù)理水平的提升，通過(guò)有目標(biāo)的政策改革和投資來(lái)提升農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)水平，為弱勢(shì)群體提供醫(yī)療服務(wù)。癌癥的初級(jí)預(yù)防項(xiàng)目，比如控?zé)熀途徍臀魇缴罘绞降牟涣加绊?，提高早期診斷的有效性和覆蓋率，這些對(duì)于逆轉(zhuǎn)中國(guó)癌癥的流行趨勢(shì)至關(guān)重要。保證現(xiàn)有的空氣和水污染控制法律得到有效實(shí)行仍是當(dāng)務(wù)之急?？紤]到中國(guó)對(duì)世界癌癥負(fù)擔(dān)的重要性，特別是4 種主要癌癥（肺癌、肝癌、胃癌、食道癌），我們必須采取適當(dāng)?shù)牟呗院驼邅?lái)減少這些可預(yù)防的癌癥（通過(guò)減少煙草的流行和與癌癥相關(guān)的感染），這將對(duì)中國(guó)和世界的癌癥負(fù)擔(dān)有著重要的影響。
信息來(lái)源：朗信醫(yī)藥信息
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