摘要：隨著新醫(yī)改的推行，我國在藥品流通體系方面進行了一系列改革探索，但藥品層層加價仍是藥價居高不下的主要原因。為減少流通環(huán)節(jié)，2015 年，國家頒布了《國務院辦公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》( 簡稱7 號文)，鼓勵實施“一票制”。本文綜合我國各省“一票制”實施情況，運用宏觀經(jīng)濟理論評價其實施績效。從物流、信息流、資金流、質(zhì)量管理四方面分析“一票制”配送模式利弊所在，提出“醫(yī)藥未分開”系我國藥價虛高根本原因，應推動公立醫(yī)院改革，實行由“一票制”、“兩票制”、“多票制”共存，并逐步向“一票制”配送模式過渡。
2015 年，隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入“深水區(qū)”，為降低流通成本、規(guī)范流通市場、提高流通效率、促進藥品流通行業(yè)健康發(fā)展，《國務院辦
公廳關于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》( 簡稱7 號文) 和《國家衛(wèi)生計生委關于落實完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導意見的通知》( 簡稱70 號文)，明確提出“藥品生產(chǎn)企業(yè)是保障藥品質(zhì)量和供應的第一責任人。藥品可由中標生產(chǎn)企業(yè)直接配送或委托有配送能力的藥品經(jīng)營企業(yè)配送到指定醫(yī)院”，并“鼓勵醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貸款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費用”。自此，“一票制”正式被提出。
1、“一票制”定義及其政策目標
1.1 “一票制”定義與內(nèi)涵
“一票制”是指醫(yī)院直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，生產(chǎn)企業(yè)自行負責藥品的配送，或者選擇由物流服務平臺配送( 類似浙江省藥械集采平臺或者中國郵政等)，醫(yī)院向生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算貨款。在選擇物流配送過程中，物流公司僅承擔運輸、保管、分揀等服務職能。
“一票制”、“兩票制”與“多票制”是指藥品配送進入醫(yī)院的模式不同，具體見圖1。
“兩票制”是指醫(yī)院向配送企業(yè)發(fā)送訂單，生產(chǎn)企業(yè)為配送企業(yè)配貨，配送企業(yè)負責藥品的配送，醫(yī)院向配送企業(yè)結(jié)算貨款?！岸嗥敝啤笔侵羔t(yī)院向代理商發(fā)送訂單，藥品經(jīng)由生產(chǎn)企業(yè)、代理商、配送企業(yè)最終配送給醫(yī)療機構。
1.2 “一票制”政策目標
綜合對我國藥品采購相關政策文件分析，筆者認為“一票制”最終目標是解決藥品價格虛高、老百姓“買不起藥”等社會關注的問題。目前，社會輿論普遍認為“藥品流通環(huán)節(jié)多，加價現(xiàn)象嚴重”是藥價虛高的主要原因。
現(xiàn)階段，我國藥品從生產(chǎn)企業(yè)到消費者手中的流通渠道較多，其中從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過配送企業(yè)到醫(yī)療機構的流通方式( 即“兩票制”) 是最主要的流通模式，適用于所有處方藥和非處方藥，占藥品銷售總量的80％以上[3]。由于“兩票制”/“多票制”流通環(huán)節(jié)較多，在“級級代理、層層加價”的流通方式下，最終到達患者的藥品價格較高，出現(xiàn)了進入公立醫(yī)院的藥品流通環(huán)節(jié)加價過多問題。
2 、“一票制”實施現(xiàn)狀與績效評價
2.1 各省份藥品配送制度類型分類( 表1)
2.2 典型省份配送制度實施模式
鼓勵“一票制”的省份中，浙江省作為藥品采購制度改革的典型省份，已經(jīng)開始試點。浙江省藥械采購平臺逐步實現(xiàn)信息流、商流、資金流“三流合一”，鼓勵變更藥品采購訂單發(fā)送方向，由醫(yī)療機構直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，減少了流通環(huán)節(jié)。
“多票制”被視為推動藥價虛高的關鍵環(huán)節(jié)，藥品從生產(chǎn)企業(yè)通過層層環(huán)節(jié)到達醫(yī)療機構，中間各環(huán)節(jié)獲得的利潤加諸于藥價上。浙江省希望通過鼓勵“一票制”結(jié)算達到有效降低藥價的目的。此外，由于變更訂單發(fā)送方向，藥品生產(chǎn)企業(yè)將被賦予配送職能。然而在實施過程中，藥品的資金墊付、倉儲及質(zhì)量管理存在較大問題。此外，我國多數(shù)生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模較小，建立完善的配送系統(tǒng)存在很大困難。
廣東省目前采用“兩票制”，并在配送制度實施過程中與浙江省存在不同之處( 表2)。廣東省藥品配送主要通過藥品交易平臺，由醫(yī)療機構進行自主選擇，強調(diào)市場化，保證了配送企業(yè)公平競爭。同時，廣東省衛(wèi)計委對藥品配送、醫(yī)療機構進行嚴格監(jiān)管。然而在配送過程中，由于縣級以下的衛(wèi)生院及醫(yī)療機構成交量太小，配送企業(yè)配送成本過高，存在配送不到位等情況。但藥品配送企業(yè)積極性較高，對藥品生產(chǎn)企業(yè)的配送能力要求較低。
2.3 “一票制”的績效評價
現(xiàn)階段，我國僅有福建省三明市于2016 年3月16 日率先實施“一票制”，由于實施時間過短，無法評價其績效。浙江省作為我國鼓勵“一票制”的省份，本部分將以浙江省為例探討“一票制”所帶來的制度效應。
2.3.1 減少流通環(huán)節(jié)，降低藥品采購成本
浙江省通過“三流合一”的藥械采購中心直接發(fā)送訂單，減少了流通環(huán)節(jié)并降低成本。根據(jù)浙江省衛(wèi)計委所提供的最新數(shù)據(jù)顯示，藥械采購中心自2011 年成立后，藥品采購成交量、采購金額、配送金額、訂單數(shù)量逐年增加。浙江省2013 年配送金額前200 位產(chǎn)品，第一批集中采購涉及122 個產(chǎn)品，中標103 個，按2015 年不變采購量計算，預計一年能減少醫(yī)療費用支出約9.8 億元。浙江省有望通過鼓勵“一票制”結(jié)算達到有效降低藥價的目的。
2.3.2 推動醫(yī)藥商業(yè)物流化、提高藥品生產(chǎn)企業(yè)積極性
由于變更訂單發(fā)送方向，藥品生產(chǎn)企業(yè)將被賦予配送職能。這一制度將提高藥品生產(chǎn)企業(yè)的積極性，推動專業(yè)第三方物流的興起。由于第三方物流是專業(yè)物流服務提供者，能夠通過專業(yè)化的服務、規(guī)模經(jīng)濟性、較低的運輸成本以及其他物流增值服務給生產(chǎn)企業(yè)帶來實在的利益，從而降低藥品價格。
3、“一票制”存在問題與理論分析
3.1 “一票制”存在的問題
上述研究表明，“一票制”可以簡化流程、壓縮配送時間、降低運行成本，并通過生產(chǎn)企業(yè)自行配送，減少最后一道流通環(huán)節(jié)，降低藥品價格。但同時，“一票制”也將對信息溝通、物流配送、資金墊付、藥品倉儲、質(zhì)量安全產(chǎn)生一定影響。在“兩票制”或“多票制”模式下，配送企業(yè)在整個交易過程中至少起到了以下功能：承擔貨物的集散、分發(fā)配送功能，一定程度上承擔了醫(yī)院到廠家這一過
程中的資金墊付功能，醫(yī)院終端與廠家之間的信息搜集及反饋的功能及藥品質(zhì)量監(jiān)管功能。四大職能決定了其不可替代性。短期內(nèi)，以流通鏈終端( 生產(chǎn)企業(yè)或醫(yī)院) 直接替代流通企業(yè)，將產(chǎn)生較多問題。
3.1.1 無法準確掌握市場信息
配送企業(yè)一個重要功能即是醫(yī)院終端與生產(chǎn)廠家之間的信息搜集及反饋功能。醫(yī)院分散、藥品生產(chǎn)企業(yè)自身的銷售資源有限、信息反饋機制中缺少商業(yè)流通這個環(huán)節(jié)，信息都無法及時準確傳輸。對于生產(chǎn)企業(yè)而言，單方面真正了解醫(yī)院的狀況將有較大困難，將缺乏對醫(yī)療機構的了解。對于醫(yī)療機構而言，其無法準確反映信息，將不利于生產(chǎn)企業(yè)市場的正常展開。
3.1.2 生產(chǎn)企業(yè)物流體系覆蓋面不完善
在生產(chǎn)企業(yè)藥品銷售和醫(yī)療機構藥品采購之間，配送企業(yè)承擔著重要的配送功能。藥品配送企業(yè)可合并一家生產(chǎn)企業(yè)對多個產(chǎn)品的分散銷售，可以匯總一家醫(yī)療機構對多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的零散采購，還可以集中多家醫(yī)療機構對多家藥品生產(chǎn)企業(yè)的訂單進行采購、配送與結(jié)算。在配送過程中，配送企業(yè)還需負責藥品的倉儲，對于部分特殊藥品還需有完善的倉儲設施。
3.1.3 資金墊付壓力較大
對于目前我國多數(shù)藥品生產(chǎn)企業(yè)，資金墊付仍是生產(chǎn)企業(yè)無法承擔的。因此，85％以上的生產(chǎn)企業(yè)采用低價代理模式，目的就是不在流通領域中墊付流通資金。某醫(yī)藥企業(yè)負責人表示“醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款是不可能的，對于一家大型醫(yī)療機構而言，他們的藥品涉及幾千家生產(chǎn)企業(yè)，如果逐個開戶是不現(xiàn)實的。同時如果醫(yī)療機構不能給生產(chǎn)企業(yè)及時回款，生產(chǎn)企業(yè)很可能無法維持生產(chǎn)，影響用藥。”
3.1.4 藥品質(zhì)量監(jiān)管存在困難
在醫(yī)藥質(zhì)量管理規(guī)范方面，生產(chǎn)加工的過程決定了藥品的質(zhì)量品質(zhì)，流通過程質(zhì)量管理是保證已有質(zhì)量品質(zhì)不發(fā)生變異，以及一旦發(fā)生變異后能及時發(fā)現(xiàn)并避免影響擴大的有效手段。1992 年我國出臺了《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)，是指在藥品流通過程中，針對藥品儲存、銷售等售后服務等環(huán)節(jié)而制定的保證藥品質(zhì)量標準的一項管理制度。在配送環(huán)節(jié)中，藥品配送質(zhì)量管理對質(zhì)量安全要求較高，同時需要“全員參與”、“全程管理”、“對象全面”，并是一個隨時間變化的動態(tài)過程。由于藥品的特殊性決定了無論是在基礎設施還是在管理手段方面都與眾不同，具有相對獨立性。
3.2 “一票制”理論分析
那么，上述問題是如何產(chǎn)生的？筆者認為，從經(jīng)濟學理論層面深層次分析，推行“一票制”配送模式主要問題為：“未深入解構流通成本增加成分和成因，忽視了流通企業(yè)在市場化機制社會分工的不可替代特殊功能”。根據(jù)大衛(wèi)· 李嘉圖比較優(yōu)勢理論，從社會角度出發(fā)，有效流通政策必須在充分考慮政策對象的利益和行為基礎上，最大限度發(fā)揮市場專業(yè)分工化，保證流通企業(yè)、生產(chǎn)企業(yè)獲得最高勞動生產(chǎn)率。
3.2.1 基本流通成本加價是否系藥品價格虛高的主要組成部分
從藥品流通成本的具體構成來看，我國藥品流通框架內(nèi)形成了醫(yī)院公關體系和多級代理體系。如圖2 所示，藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)過代理進入醫(yī)院或藥店環(huán)節(jié)中，“代理”環(huán)節(jié)實際上被附加了雙重功能。一方面是解決藥品營銷問題，對醫(yī)療機構進行公關；另一方面需要完成藥品的倉儲和向醫(yī)院、藥店的配送活動。這形成了藥品流通中的層層代理關系，在事實上表現(xiàn)為“層層加價”。多級代理體系中包含兩部分費用，一部分是正常的流通費用；另一部分是醫(yī)院公關費用，而這一部分占了較大比重，約占總藥價的30％～ 40％，這表明藥品加價率過高的根本原因依然為我國“醫(yī)藥未分開”的體制，公立醫(yī)院改革不到位。“醫(yī)藥未分開”的體制導致了藥品流通承擔了更多不屬于藥品范疇的責任，并使其成為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中各個利益相關體的重要利益來源渠道。
3.2.2 生產(chǎn)企業(yè)自行配送是否能完全替代專業(yè)流通企業(yè)的市場功能
我國藥品的配送企業(yè)主要有四大功能：藥品運送、藥品信息溝通、資金墊付、藥品質(zhì)量監(jiān)管。我國醫(yī)藥配送企業(yè)一般都有自己內(nèi)部的物流體系，有完善的常溫庫、陰涼庫、冷庫、驗收養(yǎng)護室等專業(yè)檢測設備，對藥品的質(zhì)量和倉儲進行監(jiān)督。部分配送企業(yè)還有完善的監(jiān)控和計算機網(wǎng)絡信息系統(tǒng)，與醫(yī)療機構形成完整的信息溝通鏈。同時，配送企業(yè)還承擔了醫(yī)療機構資金墊付的功能，為醫(yī)療機構提供充足的回款時間。如果要實現(xiàn)上述四種功能，對生產(chǎn)企業(yè)的硬件及軟件條件均有較高的要求，需要兩種替代方式：一是醫(yī)療機構與生產(chǎn)企業(yè)分別替代，這與社會專業(yè)化分工不符，不可行。二是通過采購平臺替代，但我國現(xiàn)階段采購平臺不成熟，功能尚未健全，使得多數(shù)省份無法實現(xiàn)這一功能。
4、結(jié)論與政策建議
4月26日國務院辦公廳印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016 年重點工作任務》，明確了在醫(yī)改試點省份要在全范圍內(nèi)推廣“兩票制”，藥企和配送企業(yè)計算配送費用，直接結(jié)算貨款。為響應國家政策，我國已有多個醫(yī)改試點省份開始對“兩票制”進行試點，并取得良好效果。因此，下一階段我國應繼續(xù)貫徹落實國家政策，通過實施“兩票制”減少流通環(huán)節(jié)，降低流通成本。
4.1 倡導公立醫(yī)院改革，“三醫(yī)聯(lián)動”政策聯(lián)合發(fā)力
綜合對藥品流通成本組成的分析，筆者發(fā)現(xiàn)藥品價格過高的根本原因依然為我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。在該體制下，藥品銷售收入成為醫(yī)生收入的主要來源之一。因此，只有通過公立醫(yī)院改革，徹底取消藥品順價加價等問題，使得藥品采購成本成為醫(yī)院自發(fā)需求，才能從根本上解決藥品流通加成問題，降低藥品價格。
4.2 強化采購平臺建設，完善市場化機制
我國中小型藥品生產(chǎn)企業(yè)居多，其自身并不具備完善配送物流體系的能力；同時，根據(jù)宏觀經(jīng)濟社會專業(yè)化分工理論，經(jīng)濟的發(fā)展必然伴隨著各領
域更細致的專業(yè)化分工，藥品配送企業(yè)在藥品流通環(huán)節(jié)中是不可缺少的一部分。我國應營造“一票制”、“兩票制”、“多票制”多種模式并存且多方共贏的政策環(huán)境，并逐步向“一票制”配送模式過渡。
4.3 完善監(jiān)管體系，構建公平競爭機制
現(xiàn)階段，在公立醫(yī)院改革與藥品集中采購政策尚處于完善階段的前提條件下，筆者認為應當加強對藥品流通行業(yè)的監(jiān)管體系建設，構建公平競爭的市場機制。具體而言，7 號文已提出“對因配送不及時影響臨床用藥或拒絕提供偏遠地區(qū)配送服務的企業(yè)，省級藥品采購機構應及時糾正，并監(jiān)督其限期整改?！备魇员菊邽榛A，加強藥品流通環(huán)節(jié)價格監(jiān)管，對配送企業(yè)進行整改。同時取消藥品加成，明確藥品批發(fā)環(huán)節(jié)和醫(yī)療機構銷售環(huán)節(jié)的差價率控制標準。出臺相應法律措施，打擊不合理加價。通過政府規(guī)制對流通市場進行規(guī)范、整改和監(jiān)督，杜絕購銷中行賄、回扣的行為。
