官場明星詹積富pk藥界大咖劉謙：誰與爭鋒？
日期：2016/8/17
近日，全國醫(yī)改明星、三明醫(yī)改操盤手、新任福建省醫(yī)保辦主任詹積富在接受采訪時表示：“如果全國300萬的醫(yī)藥代表大軍不消失，不轉(zhuǎn)行，老百姓不可能 不吃冤枉藥，不開冤枉刀，不花冤枉錢”。對于此番言論，知名醫(yī)藥作家、處方藥營銷專家劉謙針鋒相對的指出：“醫(yī)藥代表不是高藥價或者醫(yī)療弊端的罪魁禍首， 以藥養(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源......”。
一個是當紅醫(yī)改明星，一個是藥界網(wǎng)絡大咖，大咖斗嘴，立即刷爆了朋友圈，引發(fā)了社會各界的關(guān)注和討論。然而，筆者仔細拜讀后發(fā)現(xiàn),他們對待藥價虛高是典型的“屁股決定立場”，兩人并沒有抓住問題的重點，更沒有看清事情的本質(zhì)，所言之處難 免過于片面，有些言論甚至嚴重脫離實際。為此，筆者對二位大咖就藥價虛高展開的爭論進行剖析點評，究竟誰是誰非，請列位看官評判。
一、在藥價虛高與醫(yī)藥代表的關(guān)系問題上，詹積富40分，劉謙10分 如何看待醫(yī)藥代表，是二人這次過招的焦點。如果滿分是100分的話，筆者給詹積富打40分，給劉謙10分。理由何在呢？ 詹積富所指的300萬醫(yī)藥代表，明顯是指業(yè)內(nèi)所說的專門給醫(yī)生送回扣、刺激醫(yī)生多開藥的人，俗稱藥蟲子、藥販子、自然人、居間人、槍手等。詹積富把藥價虛 高、回扣泛濫、過度用藥等一系列嚴重問題歸咎于沒有決定權(quán)的醫(yī)藥代表而放過決定藥品價格的衛(wèi)計委、招標辦以及負責藥品采購和使用的醫(yī)院和醫(yī)生，顯然是如劉 謙所說，把醫(yī)藥代表當做了“體制的替罪羊”，把罪責歸因于醫(yī)藥代表完全是因為醫(yī)藥代表“惹得起”，“柿子撿軟的捏”，而對于真正有權(quán)力的部門如衛(wèi)計委及其 下屬的招標辦，詹積富卻不敢惹，至少不敢公開惹。因此，詹積富拿“惹得起”的醫(yī)藥代表作“替罪羊”，未能或者未敢指出真正的罪魁禍首，只能打40分。 為何只給劉謙10分呢？因為詹積富所說的300萬醫(yī)藥代表，雖然不能稱之為藥價虛高和過度用藥等問題的罪魁禍首，但是稱之為“幫兇”則比較準確。為了刺激醫(yī) 生多開藥，這些醫(yī)藥代表必須想盡千方百計、不擇一切手段搞定醫(yī)生，要錢給錢，要學分給學分，要色給色，總之是醫(yī)生認什么，他們就給什么，投其所好、供其所 需，從而助推了藥價虛高、加劇了藥物濫用?？墒?，劉謙把這些已經(jīng)被社會公認并習慣稱之為“醫(yī)藥代表”的人稱為“偽醫(yī)藥代表”，并用大段筆墨教育公眾什么是 真正的醫(yī)藥代表，并進一步指出“全世界都有醫(yī)藥代表，他們的價值早就被醫(yī)療系統(tǒng)肯定”。但現(xiàn)實情況是，詹積富所說的300萬醫(yī)藥代表中有萬分之一是劉謙所 謂的真正醫(yī)藥代表嗎？從葛蘭素史克（中國）這樣的跨國公司的醫(yī)藥代表也直接給醫(yī)生回扣來看，所謂“真正的醫(yī)藥代表”顯然不到萬分之一，其所占比例完全可以 忽略不計。因此，劉謙的表述脫離了現(xiàn)實，不但沒有任何現(xiàn)實意義，反而搞亂了社會思想，不利于清除這些“幫兇”。鑒于劉謙雖然指出了醫(yī)藥代表不是藥價虛高的 罪魁禍首（其認為，藥品的價格由衛(wèi)計委和招標辦確定、藥品的采購和使用由醫(yī)院和醫(yī)生決定，醫(yī)藥代表雖然說有點影響力但絕對不是決定性因素，承擔不了主要責 任），但其對醫(yī)藥代表的認識則完全停留在概念上，不但否認了醫(yī)藥代表助推了藥價虛高、加劇了藥物濫用這個眾所周知的基本事實，其觀點嚴重脫離實際，嚴重失 真，對社會影響極壞，因此只給10分。 二、在藥價虛高與流通環(huán)節(jié)的問題上，詹積富20分，劉謙50分 詹積富說：“我們對藥品流通領(lǐng)域進行了摸底，發(fā)現(xiàn)藥企通過省外企業(yè)倒票，省級采購中標價是出廠價的好幾倍甚至幾十倍，最終患者支付的價格也是出廠價的幾倍甚 至幾十倍”。詹積富認為藥價虛高的原因在于“流通環(huán)節(jié)過多、層層加價”，有必要通過“兩票制”（藥廠到藥品流通企業(yè)開一次票、藥品流通企業(yè)開一次票，即藥 品從出廠到進醫(yī)院只允許經(jīng)過一個流通環(huán)節(jié)）來減少藥品流通環(huán)節(jié)，解決藥價虛高的問題。對此，劉謙則認為流通企業(yè)“遠沒有那么大的能耐推高藥價”、“中國的 藥品流通中間渠道確實是多了一點，但遼闊的地域和多變的政策，也注定藥品分銷并不是兩票制這么簡單。二類疫苗渠道嚴控后的各種缺貨和擠壓并存，就說明分銷 商并不只是抬高了價格，它們也是有用的。” 在如何看待流通環(huán)節(jié)的問題上，如果滿分是100分的話，筆者給詹積富打20分，給劉謙50分。理由何在呢？ 詹積富把藥價虛高的原因歸結(jié)為流通環(huán)節(jié)過多，顯然有違最基本的常識。試想，如果醫(yī)藥流通企業(yè)多倒幾次票就能賺錢，天下真有這等好事的話，中國人豈不是只要多 開辦一些藥品流通企業(yè)、食品流通企業(yè)、化工品流通企業(yè)，坐在家里開票就能把全世界的錢賺到中國來？再者，如果通過流通企業(yè)倒票就能把價格抬高，藥廠為何不 在出廠時就把價格提高到頂而要把利潤拱手相讓給下游的流通企業(yè)？如果減少流通環(huán)節(jié)就可以降低價格，為何沒有人提出用“兩票制”來降低手機、彩電、冰箱、食 品等的價格呢？ 其實，從詹積富的言論中可以發(fā)現(xiàn)，患者最后支付的都是中標價，而這個中標價恰好是政府招標確定的，與流通環(huán)節(jié)的多 少沒有任何關(guān)系。作為真正的買主，醫(yī)院和醫(yī)生對藥品價格比誰都清楚，藥企要想把價格虛高的藥品賣出去，就必須把虛高中標價中的水分洗出來，作為給醫(yī)生的回 扣，否則，就別想有銷量。而洗出回扣的方式，無非是兩個途徑，一個是從生產(chǎn)企業(yè)洗出來，如葛蘭素史克（中國）通過旅行社洗出用于回扣的現(xiàn)金；另一個就是通 過流通企業(yè)洗出來。沒有政府確定的中標價虛高這個基本的前提，作為中間商的藥品流通企業(yè)哪里有走票洗錢的生意可做呢？因此，在這個問題上，詹積富最多只能 得20分。 劉謙認識到了流通企業(yè)“也是有用的”并指出了流通企業(yè)“遠沒有那么大的能耐推高藥價”。這表明他意識到了藥價虛高的根 源不在于藥品流通環(huán)節(jié)。事實上，政府如果非要把手伸的長長的，用行政手段減少流通環(huán)節(jié)，其結(jié)果必定適得其反（中標價格虛高的藥品，其洗錢環(huán)節(jié)將會被逼上移 到生產(chǎn)企業(yè)，而中標價格不虛高的藥品則會因為不能選用成本最低、效率最高的流通模式而短缺）。劉謙所舉的二類疫苗渠道管控的后果已經(jīng)證明了這一點。 那 么，為什么僅僅給劉謙50分呢？因為他還是認為流通企業(yè)“抬高了價格”，這是完全錯誤的。而且，劉謙也沒有認識到流通環(huán)節(jié)過多完全是因為虛高的藥價有洗出 現(xiàn)金、用于回扣的需要，不但不是藥價虛高的原因反而是藥價虛高的結(jié)果。這說明他并沒有真正搞清楚藥價虛高與藥品流通環(huán)節(jié)之間的關(guān)系。 三、在藥價虛高與“以藥補醫(yī)”關(guān)系上，詹積富0分，劉謙0分 詹積富和劉謙都認為“以藥補醫(yī)”的體制推高了藥價，導致了回扣的泛濫。劉謙甚至將“以藥補醫(yī)”視為藥價虛高、回扣泛濫的罪魁禍首，有必要通過零差率政策來破除“以藥補醫(yī)”。然而，無數(shù)事實證明，他們恰好說反了。 2011 年，中央電視臺以《招出來的高藥價》為題曝光了出廠價為0.60元的克林霉素磷酸酯注射液（0.3g/2ml）在公立醫(yī)院的銷售價格虛高2000%的丑 聞。同樣是山東魯抗辰欣生產(chǎn)的完全相同的藥品，北京隆福醫(yī)院的采購價為11元/支，以藥補醫(yī)的程度被政府限制為15%，零售價為12.65元/支，醫(yī)生收 受的回扣為4.4元/支?？墒牵谏綎|一個民營醫(yī)院，該藥品的采購價為0.64元/支，零售價為2元/支，以藥補醫(yī)的程度為213%，醫(yī)生沒有回扣。民營 醫(yī)療機構(gòu)的以藥補醫(yī)程度為213%，公立醫(yī)院的以藥補醫(yī)程度為15%，但是后者銷售給患者的價格比前者高出6倍，而且還有巨額的回扣，這不恰好證明以藥補 醫(yī)程度越低，藥價虛高越離譜、藥品回扣更嚴重嗎？ 再看幾個例子： 2012年《健康報》和《中國醫(yī)院報道》同時刊文指出，“雖然藥品回扣現(xiàn)象由來已久，但在醫(yī)改以前，這種現(xiàn)象尚沒有滲透到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行藥品零差率制度后，出現(xiàn)了一個始料未及的新現(xiàn)象：藥品促銷商把回扣直接發(fā)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生”。 2015年1月21日，人民網(wǎng)等媒體報道，亳州市一名藥商給安徽省省長王學軍留言，舉報一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員公然索取回扣。對此，亳州市政府回復表示：經(jīng)進行調(diào)查核實，有6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在院長、醫(yī)生、財務人員等違規(guī)收取藥品回扣的問題。 諸如此類的例子不勝枚舉。由此可見，把“以藥補醫(yī)”視為藥價虛高、回扣泛濫的原因與事實完全相反（為什么實施零差率后反而會導致藥價虛高和回扣泛濫，后文將重點展開分析），純粹屬于想當然，是完全錯誤的。在這個問題上，詹積富和劉謙都只能得0分。 四、在藥價虛高與政府投入的關(guān)系上，詹積富100分，劉謙0分 劉謙指出，“以藥養(yǎng)醫(yī)才是醫(yī)療亂象的根源之一，而以藥養(yǎng)醫(yī)的原因又是政府對醫(yī)療的投入不足造成的。因為根源問題遲遲不解決，所以你會看到藥價降到藥企苦不堪 言，很多低價藥被迫停產(chǎn)，但老百姓醫(yī)療負擔毫不減輕?！痹谶@里劉謙把藥價虛高、回扣泛濫歸咎于 “以藥補醫(yī)”，并且認為政府投入不足才是最根本的原因，解決的辦法在于加大政府投入。 事實果真如此嗎？ 眾所周知，新醫(yī)改自2009年啟動以來，政府投入的力度是空前的。最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2009年到2015年六年間全國各級財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出達到 56400多億元，年均增幅達20.8%，比同期全國財政支出增幅高4.8個百分點，遠高于同期全國經(jīng)濟增長率。但結(jié)果如何呢？2014年，人民日報以 《政府投入巨大，但未能減輕個人的醫(yī)療負擔》為題告訴人們，大量的政府投入打了水漂。那么錢到哪里去了呢？2014年，國際權(quán)威醫(yī)學雜志 《柳葉刀》上 刊文指出，“新增投入的大部分被浪費掉，流向了醫(yī)院、醫(yī)生、藥房和制藥企業(yè)，他們的收入大幅增加，但患者得到的服務和質(zhì)量并沒有提升。”無論是看工信部的 統(tǒng)計數(shù)據(jù)，還是看制藥企業(yè)的財報，我們都會發(fā)現(xiàn)：新醫(yī)改以來的這幾年，中國藥品制造業(yè)的日子是歷史上罕見的滋潤，增幅一直是GDP的兩倍以上，在所有行業(yè) 里時最高的，而劉謙竟然說“藥價降到藥企苦不堪言”？！如此睜著眼睛說瞎話，用“無知”是無法解釋的，只能用“無恥”來說明。因此，給0分不給負分就算是 客氣的了。 在這個問題上，詹積富雖然也強調(diào)政府投入很重要，但他沒有像劉謙一樣站在藥企的利益上說話，而是真正站在社會和老百姓 的角度說了一些真話，體現(xiàn)了改革者的擔當和責任。他在受訪時指出，“銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機構(gòu)獲得15%的藥品加價，配送企業(yè)獲得6%左右的 配送費，醫(yī)藥代表獲得20%左右推銷費，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費，省外倒票公司獲得10%左右的倒票費”；“醫(yī)改中增加政府投入非常重要，但眼下 堵住醫(yī)療資源的浪費更為重要，否則投入再多也是無底洞，根本起不到效果?！卑凑照卜e富的說法，藥價中20%給醫(yī)藥代表的提成、30%給醫(yī)生的回扣和10% 的倒票費這三項占到了藥品費用的60%，都是應該去掉的，否則政府投入再多也沒有用。實際上，三明醫(yī)改之所以能夠取得“患者負擔大幅降低、醫(yī)保資金扭虧為 盈、醫(yī)生待遇明顯上漲”，主要原因就在于他敢于不執(zhí)行福建省的藥品集中招標采購政策，以“限價采購”的名義搞二次議價，在一定程度上擠出了虛高藥價中的水 分（他自己承認大約還有20%的水分沒有擠出來），這顯然不符合藥廠、藥商和醫(yī)藥代表的利益，但符合國家和老百姓的利益，必須點贊，給100分！ 既然藥價虛高、回扣泛濫的根源既不是醫(yī)藥代表，又不是中間環(huán)節(jié)過多，既不是以藥補醫(yī)，又不是政府投入不足，那么根源究竟是什么呢？ 答案很簡單，就是兩項政策：一項叫做省級藥品集中招標采購，俗稱招標；另一項叫做破除以藥補醫(yī)政策，即零差率。為什么這樣說呢？ 第一，現(xiàn)行的藥品招標是典型的掛羊頭賣狗肉，名為藥品集中采購，實為行政定價，倒逼投標企業(yè)開展隱性交易的競爭。 現(xiàn) 行的省級“藥品集中采購”在如下幾個方面存在嚴重問題：一是主導藥品集中招標采購的政府機構(gòu)不是藥品的購買主體和支付主體，只定價格，不管采購，只招不 采，價格的高低與己無關(guān)，不可能有降價的動力，反而很容易被投標企業(yè)俘獲，推高藥價；二是由于藥品集中采購只定價格，不管采購，中標的藥品生產(chǎn)企業(yè)在向醫(yī) 療機構(gòu)銷售藥品時，必須開展第二次競爭——隱性交易的競爭，這就讓藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的競爭方式發(fā)生了顛覆性的改變，只有中標價虛高、回扣空間大的藥品才能 在競爭中取勝，這既是廉價藥消失的根本原因，也是投標企業(yè)競相高價投標的根本原因；三是無視醫(yī)療機構(gòu)采購量的大小、配送距離的遠近、回款條件的差異等市場 因素對交易價格的正常影響，強制規(guī)定全省一個價，禁止“二次議價”，這樣的價格不可能是合理的。 第二個，零差率扭曲了醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購導向和結(jié)果，倒逼藥企開展隱性交易的競爭。 “買 方獲利”是招標采購的基本前提，而零差率卻禁止公立醫(yī)療機構(gòu)獲利，這就讓藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)之間公開的價格競爭機制失靈，倒逼他們不得不開展“高定價、大回 扣”的隱性交易競爭。因為，在零差率政策下，雖然價格高與低的藥品都不能讓醫(yī)療機構(gòu)獲利，但是“價格虛高有回扣的藥品”能夠讓醫(yī)生暗中獲利，而藥品的銷量 取決于醫(yī)生手上的那一支筆，因此零差率政策的實施結(jié)果是“價格虛高有回扣的藥品”淘汰“價格合理無回扣的藥品”。要想不被淘汰，投標的藥企只有“高定價、 大回扣”這一條路可走。所以，行內(nèi)才有“高價中標是金礦、低價中標死翹翹”的說法。 由此可見，在藥品集中招標采購和零差率這兩項政策的共同作用下，企業(yè)之間公開的價格競爭機制失靈，只有“高定價、大回扣”這一條路可走。這就是“藥價虛高、回扣泛濫”的根源。 新 醫(yī)改以來，在既得利益集團的誤導下，破除“以藥補醫(yī)”成為最主要的改革目標，零差率成為最主要的改革政策，把醫(yī)改引向了歧途。實際上，“以藥補醫(yī)”有兩 種，一種是“明補”，指的是醫(yī)療機構(gòu)公開獲取的藥品購銷差價；一種是“暗補”，指醫(yī)生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著此消彼長的關(guān)系，放開“明 補”就會遏制“暗補”，限制或禁止“明補”就會倒逼“暗補”的泛濫。零差率之所以導致了回扣的泛濫成災，原因正在于限制和禁止“明補”。 綜上所述，兩位大咖都沒有真正搞清楚藥價虛高、回扣泛濫的根源。盡管如此，詹積富和劉謙之間還是有本質(zhì)的差別，總體看來，詹積富是實實在在的站在老百姓和 國家角度思考問題，他雖然沒有公開的反對招標、反對零差率，但是他的言論隱隱的透露出了藥價虛高與招標有關(guān)，從他在三明的改革實踐來看，更是直接廢掉了招 標，也允許醫(yī)院在低于三明限價10%的情況下自主采購藥品，這也表明他試圖突破零差率的桎梏。從這個角度看，作為一個政府官員，即便他知道藥價虛高、回扣 泛濫的真正原因，也圄于體制不敢公開說出來，只能找一個替罪羊。而劉謙嘴巴上雖然掛著老百姓的利益，但實際上唯恐招標和零差率被廢除，別有用心、牽強附會 的把藥價虛高的原因歸咎于以藥補醫(yī)和政府投入不足，希望維系招標和零差率這兩項罪惡的政策，維系“高定價、大回扣”的罪惡體系，以便讓見不得陽光的醫(yī)藥代 表們悶頭發(fā)大財。對劉謙這種人，我們必須時刻提防，保持高度警惕。
信息來源：醫(yī)藥新勢力
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