天津醫(yī)保制度落地 明確報銷政策支付標準
日期：2016/7/22
醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
來源：天津市人民政府
整理：云中鹿
【云端導讀】
6月27日，天津市政府發(fā)布了《關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》，其政策全面涵蓋了醫(yī)療保險政策、經(jīng)辦、監(jiān)管、服務、信息化以及推動醫(yī)改的工作。
三醫(yī)聯(lián)動 醫(yī)療控費
促進公立醫(yī)院綜合改革、支持分級診療和“醫(yī)養(yǎng)結合”，通過醫(yī)保基金分配、基層醫(yī)療機構用藥報銷、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、付費方式改革、信息化建設、建立長期護理保險等具體措施，實現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動”，引導醫(yī)療服務機構轉變發(fā)展模式，控制醫(yī)療費用過快增長。
構建多層次大病醫(yī)保
參加居民基本醫(yī)療保險人員全部入大病保障范圍，保險資金按照規(guī)定標準從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥籌集，在現(xiàn)有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。
完善醫(yī)保報銷政策
擴大居民醫(yī)保門診報銷范圍，由目前只在一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院；調整職工和居民醫(yī)保的門診報銷起付線；調整職工醫(yī)保住院報銷起付線；實行門診醫(yī)保額度跨年度積累；規(guī)范門診藥店報銷比例：自2017年起，職工和居民醫(yī)保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。
明確醫(yī)保支付標準
實行“總額預算控制、結余全部留用、超支有限分擔”的管理機制。加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。
鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”
“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務領域的應用，推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務試點，鼓勵有資質的醫(yī)療服務機構網(wǎng)上售藥、送藥上門，實現(xiàn)便民服務。
加強醫(yī)保藥品電子監(jiān)管
開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統(tǒng)，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報、醫(yī)院回流、倒賣串換等行為?！?/span>
推進京津冀醫(yī)療一體化
積極推動京津冀醫(yī)保在政策制定、經(jīng)辦、管理、異地就醫(yī)結算、定點資格互認、藥品管理、監(jiān)督檢查等方面的深度合作與交流，實現(xiàn)三地醫(yī)保一體化協(xié)同發(fā)展。
天津市人民政府關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見
各區(qū)、縣人民政府，各委、局，各直屬單位：
為建立更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）制度，調節(jié)、規(guī)范醫(yī)療服務供需關系，完善醫(yī)保政策，結合本市實際，提出如下意見：
一、發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎性作用
（一）保障和維護參保人員醫(yī)保權益。推動醫(yī)保參保人員全覆蓋，鞏固我市全民醫(yī)保成果；完善報銷政策，確保參保人員就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用按規(guī)定得到及時補償，保障人民群眾醫(yī)保權益。充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎作用，引導醫(yī)療服務機構主動控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔。
（二）促進公立醫(yī)院綜合改革。按照全市公立醫(yī)院綜合改革的整體部署，市人力社保部門牽頭制定實施醫(yī)保配套支持政策，在醫(yī)保基金預算額度、付費方式改革、信息技術支撐、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和藥品、診療項目價格調整等方面給予支持。
（三）支持開展分級診療工作。醫(yī)療機構間分級診療，醫(yī)保實行差別化支付政策?；鶎俞t(yī)療機構的職工醫(yī)保門診報銷比例高于高級別醫(yī)療機構，住院起付標準低于高級別醫(yī)療機構。
門診、門診特定病種、住院轉診轉院，起付線連續(xù)計算?；鶎俞t(yī)療機構藥品報銷范圍擴大到基本醫(yī)保藥品目錄中的品規(guī)。基層醫(yī)療機構醫(yī)師開具長期處方，基本醫(yī)保予以支付。
開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的，醫(yī)保管理部門及時維護醫(yī)保服務醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)信息，保證其能夠在各執(zhí)業(yè)地為參保人員提供醫(yī)保服務。
（四）探索建立適應醫(yī)養(yǎng)結合要求的社會保險制度。按照國家和本市推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相互融合的要求，探索多元化的保險籌資模式，建立長期護理保險制度，保障老年人長期護理服務需求，分擔居民和家庭護理費用經(jīng)濟風險。
二、構建多層次大病保障體系
（五）深入實施大病保險制度。參加居民基本醫(yī)保的人員全部納入大病保障范圍，參保人員因住院（含門診特定病種）治療發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人負擔在2萬元以上30萬元以下的費用，由大病保險按照“分段計算、累加給付”的原則報銷，即：2萬元至10萬元（含）、10萬元至20萬元（含）、20萬元至30萬元（含）之間分別報銷50%、60%、70%。
參加職工基本醫(yī)保并按照規(guī)定繳納大額醫(yī)療救助費的人員，因住院（含門診特定病種）治療發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，在15萬元以上35萬元以下的部分由大額醫(yī)療費救助基金報銷80%。大病保險籌資及待遇標準根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、居民可支配收入水平和基金收支情況適時調整。
（六）建立重特大疾病精準保障制度。對重特大疾病和罕見病參?；颊撸蜥t(yī)療費用過重影響個人和家庭基本生活的，探索實行病種付費，通過定病患、定醫(yī)院、定醫(yī)師等精準保障辦法，由城鄉(xiāng)居民大病保險基金和職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療救助基金予以保障，可通過與藥品供應商、醫(yī)療機構協(xié)商談判，將特定藥品和診療項目納入支付范圍。
積極做好城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等各項保障制度的緊密銜接，探索利用基金結余共同發(fā)揮托底保障功能。
（七）健全大病聯(lián)保機制。將基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療救助、企業(yè)補充醫(yī)保、醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險、社會慈善等多種保障制度高效銜接，聯(lián)動保障。
參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，按照先基本醫(yī)保、后大病保險或補充保險、再醫(yī)療救助的順序依次結算，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)刷卡報銷，降低個人墊付醫(yī)療費負擔。鼓勵慈善機構為重特大疾病患者提供幫助。
三、幫扶困難群體醫(yī)療
（八）落實困難群體參保補助。重度殘疾、低保以及其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民基本醫(yī)保的，個人不繳費，由財政部門全額補助。
（九）提高部分困難人員的保障水平。將低保人員和低收入家庭救助人員的報銷水平由低檔保障標準提高為中檔保障標準，住院報銷比例提高5個百分點；相應提高籌資標準，所需資金由財政部門全額補助。
（十）落實特別困難群體的醫(yī)療保障。低保和低收入家庭救助人員中的重度殘疾人員、單親家庭成員、失獨家庭成員、農(nóng)村五保供養(yǎng)人員和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象參加居民基本醫(yī)保的，按照高檔籌資，個人不繳費，由政府全額補助。
并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。重度殘疾、享受低保待遇、低收入家庭救助、優(yōu)撫對象家庭中的未成年人，以及享受國家助學貸款的普通高等學校學生，按照學生兒童籌資檔繳費，由財政部門全額補助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇。
（十一）落實一至六級傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級傷殘軍人參加職工基本醫(yī)保，個人不繳費。其中，有工作單位的由單位按規(guī)定繳費；無工作單位的由各區(qū)縣民政部門統(tǒng)一組織參保，所需資金由區(qū)縣財政預算安排。
四、完善醫(yī)保報銷政策
（十二）擴大居民醫(yī)保門診報銷范圍。參保城鄉(xiāng)居民到實行公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保報銷范圍，年度內起付標準為500元、最高支付標準3000元，報銷比例50%。
（十三）調整門診報銷起付線。職工和居民醫(yī)保參保人員連續(xù)參保繳費或享受醫(yī)保待遇滿1年（自然年度，下同），且當年發(fā)生的政策范圍內門診醫(yī)療費用未超過起付標準的，次年門診就醫(yī)時，起付標準在規(guī)定標準基礎上降低100元；連續(xù)2年未超過起付標準的，次年起付標準降低200元；連續(xù)3年及以上未超過起付標準的，次年起付標準降低300元。
在享受降低門診報銷起付線年度內，參保人員報銷門診醫(yī)療費用的，從次年起恢復降低起付線前規(guī)定的門診起付標準。
（十四）調整職工醫(yī)保住院報銷起付線。對于在職職工當年發(fā)生政策范圍內門診醫(yī)療費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付標準降至500元，第二次及以上住院起付標準取消。
在享受降低住院報銷起付線年度內，在職職工發(fā)生政策范圍內門診醫(yī)療費用超過1500元、退休人員超過2500元的，從次年起恢復降低起付線前規(guī)定的住院起付標準。
（十五）實行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員年度內未發(fā)生門診醫(yī)療費用，或發(fā)生政策范圍內門診醫(yī)療費用未達到當年度最高支付標準（封頂線）的，發(fā)生的醫(yī)療費用與最高支付標準的差額部分，可結轉到次年及以后年度本人住院醫(yī)療費報銷最高支付標準，并逐年累加計算。
（十六）調整門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保參保人員在定點零售藥店購藥發(fā)生的門診醫(yī)藥費用，報銷比例分別調整為65%和50%。
五、優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理
（十七）提升個人賬戶使用效能。自2016年10月起，醫(yī)保經(jīng)辦機構按月將參保人員當月個人賬戶記賬金額的70%劃入本人社會保障卡金融賬戶，由參保人員自行用于補償個人負擔費用以及支付購買商業(yè)健康保險、健康體檢等費用。
（十八）提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內累計住院發(fā)生醫(yī)療費用超過5萬元（含）的，其個人賬戶當年及歷年余額，經(jīng)本人申請可一次性提取，用于補償個人負擔部分的醫(yī)療費用。
六、推進醫(yī)保付費方式改革
（十九）深入實施醫(yī)?；鹂傤~管理制度。強化醫(yī)?；痤A算管理。堅持公開、公平、公正原則，突出預算分配和基金清算的全面性、精確性，實行“總額預算控制、結余全部留用、超支有限分擔”的管理機制。逐步構建以參保人員個人負擔程度和滿意程度為核心的考核體系，強化工作量、滿意度、個人負擔率的考核。健全醫(yī)保指標數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，定期向醫(yī)保定點服務機構通報運行情況，引導醫(yī)保定點服務機構強化成本意識，控制醫(yī)療費用過快增長。
（二十）加快推廣門診按人頭付費制度。穩(wěn)步實施糖尿病門診特定病種按人頭付費制度，按照單位自愿申請的原則，對具備開展基本公共衛(wèi)生糖尿病健康管理條件的二級及以下醫(yī)療機構擇優(yōu)納入實施范圍。加快制定其他門診特定病種、門診慢性病按人頭付費辦法，成熟一個推廣一個。
（二十一）積極實行住院按病種付費制度。在衛(wèi)生計生部門和醫(yī)療機構不斷完善臨床路徑管理的基礎上，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種，實行住院醫(yī)療費用按病種付費。對規(guī)范、成熟的日間手術，探索實行按病種付費。積極探索實行按照疾病診斷相關分組（DRGs）付費的辦法。
七、強化醫(yī)保管理服務
（二十二）加強醫(yī)保數(shù)據(jù)庫標準化建設。建立醫(yī)保服務協(xié)議信息管理系統(tǒng)，促進醫(yī)療服務機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構高效履行協(xié)議。完善醫(yī)保藥品分類代碼管理系統(tǒng)，建立健全醫(yī)保服務機構、醫(yī)師藥師、診療科目、診療項目、醫(yī)用材料、床位（牙椅）數(shù)量等基礎數(shù)據(jù)庫，按照標準化建設的要求，規(guī)范醫(yī)?；A管理。
（二十三）強化醫(yī)保智能審核。全面推動門診、門診特定病種、住院診療信息由醫(yī)療服務機構實時上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構，運用信息化手段，對所有醫(yī)療費用實行智能審核，提升服務效能。
（二十四）規(guī)范社會保障卡的使用。社會保障卡是參保人員就醫(yī)和辦理人力社保各項事務的唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣，觸犯法律的依法追究責任。
（二十五）探索“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務領域的應用。推廣實施糖尿病門診特定病種送藥服務試點經(jīng)驗，對于診斷明確、用藥相對固定、行動不便的糖尿病等慢性病參保患者，建立網(wǎng)上或電話預約下單、醫(yī)療服務機構以及其他符合規(guī)定的藥品銷售單位將藥品配送到家、醫(yī)?；鸺皶r支付的服務模式，增強醫(yī)保服務便利化水平。
八、加強醫(yī)保監(jiān)管
（二十六）加強醫(yī)保監(jiān)督管理。醫(yī)保定點服務機構發(fā)生違規(guī)騙保行為的，由市人力社保部門追回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構依法解除服務協(xié)議。
醫(yī)師（藥師）發(fā)生違規(guī)騙保行為的，給予警告，責令改正，情節(jié)嚴重的從基本醫(yī)保服務醫(yī)師（藥師）名錄中刪除。參保人員發(fā)生違規(guī)騙保行為的，追回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并依情節(jié)暫停其刷卡就醫(yī)結算1至12個月。
（二十七）規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理。實行醫(yī)保門診特定病種鑒定管理，建立重點門診特定病種鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門診特定病種登記。實行門診特定病種患者定點就醫(yī)和分級診療機制，由患者自愿確定定點就醫(yī)機構，并實行按人頭、病種付費制度。
（二十八）強化醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)功能。在醫(yī)保實時監(jiān)控信息化監(jiān)管系統(tǒng)基礎上，開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統(tǒng)，全程監(jiān)控藥品出廠、銷售配送、醫(yī)師處方、患者使用等環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報、非法回流、倒賣串換等行為。探索在醫(yī)保定點服務機構的關鍵點位建立實時視頻
監(jiān)控系統(tǒng)，進一步規(guī)范就醫(yī)行為。
（二十九）探索建立醫(yī)保誠信管理制度。按照加強社會誠信建設的要求，構建醫(yī)保誠信管理系統(tǒng)，對醫(yī)保相關方實行誠信管理。逐步建立醫(yī)療服務機構、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)護人員、參保人員的誠信管理名錄，與市場主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯(lián)動管理機制。
（三十）建立醫(yī)保就醫(yī)診療信息公示制度。按照信息公開要求，定期公開醫(yī)保定點服務機構、醫(yī)師（藥師）、門診、住院醫(yī)療費用等信息，引導參保人員選擇就醫(yī)。
（三十一）加強部門聯(lián)動與社會監(jiān)督。建立健全人力社保、衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、公安、檢察、司法等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動機制，嚴肅查處違規(guī)騙保行為，涉嫌犯罪的及時移送公安機關立案偵查。鼓勵社會各界對醫(yī)保欺詐騙保行為舉報投訴，查證屬實的按照規(guī)定給予獎勵。醫(yī)保監(jiān)督檢查機構對舉報人信息要嚴格保密。
（三十二）探索建立醫(yī)保風險儲備金制度。結合醫(yī)?；鹗罩ьA算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，用于應對人口老齡化導致醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)?；甬斊谑詹坏种У惹闆r。
風險儲備金列入財政專戶管理，?？顚Ｓ?。風險儲備金的具體辦法，由市財政部門會同市人力社保部門另行制定，報市人民政府批準后執(zhí)行。
九、繼續(xù)實施意外傷害附加保險制度
（三十三）深入實施全民意外傷害附加保險制度。為保障參保人員發(fā)生意外傷害后得到及時救治，減輕醫(yī)療費用負擔，對參加職工和居民基本醫(yī)保的人員，繼續(xù)深入實施意外傷害附加保險制度。參保人員因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，納入意外傷害附加保險保障范圍。
意外傷害附加保險費，分別在職工基本醫(yī)保大額醫(yī)療費救助基金和居民基本醫(yī)?；鹬刑崛×兄В猩虡I(yè)保險機構運營管理。意外傷害附加保險年籌資標準，由市人力社保部門會同市財政部門確定，并根據(jù)意外傷害附加保險運行情況適時調整。意外傷害附加保險具體辦法，由市人力社保部門會同有關部門另行制定。
十、積極推進京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展
（三十四）加強京津冀醫(yī)保交流合作。積極推動京津冀醫(yī)保在政策制定、經(jīng)辦
管理、異地就醫(yī)結算、定點資格互認、藥品管理、監(jiān)督檢查等方面的深度合作與交流，實現(xiàn)三地醫(yī)保一體化協(xié)同發(fā)展。
本意見自印發(fā)之日起施行，有效期5年。市人民政府《關于完善我市基本醫(yī)療保險制度的若干意見》（津政發(fā)〔2010〕52號）同時廢止。
2016年6月23日
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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