最終文件是兩票半，與招投標強制掛鉤
日期：2016/7/18
近日，一位多次參加國務院醫(yī)改辦文件討論的業(yè)內(nèi)專家向記者透露，日前在坊間流傳的《公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見(試行)》內(nèi)容基本被確認。
從該實施意見不難看出，在業(yè)界的呼吁下，“兩票制”的概念正在悄然發(fā)生改變。但“公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購管理中逐步推行‘兩票制’”等規(guī)定，可能使將來“兩票制”真正落地時更具殺傷力。
湖北神農(nóng)制藥股份有限公司總經(jīng)理張國山認為，“兩票制”在全國推行已勢不可擋，這也將進一步促進行業(yè)洗牌。
目前看來，實施意見對于“兩票制”的實施較之以前略有松動。首先是對“兩票制”的界定。
根據(jù)實施意見，所謂“兩票制”，就是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次購銷發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次購銷發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿(mào)一體化的集團型企業(yè)設(shè)立的僅銷售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限一家商業(yè)公司、一家國內(nèi)總代理，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。
此外，實施意見還規(guī)定，藥品流通集團型企業(yè)內(nèi)部向全資或控股子公司調(diào)撥藥品可不視為一票，但最多允許開一次發(fā)票，且加價須控制在一定范圍內(nèi)。此外，鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費用。
“上述界定解決了此前業(yè)界爭議比較大的問題?！鄙鲜鲠t(yī)改專家稱。據(jù)悉，此前“兩票制”的界定為：“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票，每個獨立法人企業(yè)開出的發(fā)票為一票，進口藥品國內(nèi)總代理開出發(fā)票視為生產(chǎn)企業(yè)開出的發(fā)票，鼓勵公立醫(yī)療機構(gòu)與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結(jié)算配送費用。
“如果按照此前的界定，‘兩票制’基本上難以落地。不僅如此，最初的界定還跟國家鼓勵企業(yè)做大做強、兼并重組、集團化集約化發(fā)展的政策相悖。可以看出，這一稿吸納了業(yè)界提出的意見?！鄙鲜鲠t(yī)改專家表示。
此外，在落實措施部分，實施意見還允許按照遠近結(jié)合、城鄉(xiāng)聯(lián)動的原則，鼓勵支持區(qū)域藥品配送城鄉(xiāng)一體化，打通鄉(xiāng)村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎(chǔ)上再開一次藥品購銷發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應，即允許適當進行轉(zhuǎn)配送。
此前，國藥控股行業(yè)分析師干榮富就指出，我國醫(yī)藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實現(xiàn)對邊遠地區(qū)基層藥品的配送確實有難度。這種類似“兩票半”的通融，將提高基層藥品在農(nóng)村邊遠地區(qū)的可及性。
根據(jù)實施意見，公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購管理中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫(yī)療機構(gòu)在藥品采購中推行“兩票制”。2016年，綜合醫(yī)改試點省(區(qū)、市)要在全省范圍內(nèi)執(zhí)行“兩票制”，積極鼓勵公立醫(yī)院改革試點城市推行“兩票制”，鼓勵其他地區(qū)推行“兩票制”。
不僅如此，實施意見還規(guī)定，在推行“兩票制”的地區(qū)，公立醫(yī)療機構(gòu)采用公開招標采購方式采購藥品，集中采購機構(gòu)在編制采購文件時，要將執(zhí)行“兩票制”作為必備條件。投標企業(yè)需在標書中做出執(zhí)行“兩票制”的承諾，否則投標無效；試行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關(guān)要求。
“與其他文件中‘實行兩票制’的寬泛規(guī)定不一樣，實施意見將‘兩票制’與公立醫(yī)院藥品集采掛鉤并將執(zhí)行‘兩票制’作為必備條件，顯示出‘兩票制’落地推行的強制性?！睆垏秸f。
據(jù)統(tǒng)計，截至今年5月，我國有綜合醫(yī)改試點?。▍^(qū)、市）11個，這也就意味著“兩票制”將在江蘇、安徽、福建、青海、寧夏、陜西等11個省（區(qū)、市）率先落地。這也顯示出，“兩票制”執(zhí)行已漸行漸近。
今年4月27日，江蘇省食藥監(jiān)局流通管理處下發(fā)通知，明確提出綜合醫(yī)改試點省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”；浙江省人民政府也于今年6月印發(fā)該省深化醫(yī)改綜合試點方案，從今年7月起正式推進“兩票制”。
但也有企業(yè)人士認為，按照實施意見，“兩票制”在落地過程中仍將面臨一些困惑。以委托加工為例，被委托方自行購買材料生產(chǎn)后，產(chǎn)品發(fā)往委托方是否算是一票。如果是，企業(yè)除非能夠直接跟醫(yī)院進行對接，否則很難限定在兩票范圍內(nèi)。還有正在試點的上市許可人制度，也有可能面臨同樣的困境。
實施意見還規(guī)定，公立醫(yī)療機構(gòu)在入庫驗收藥品時，必須驗明票、賬、貨三者一致，方可入庫、使用，不僅要向為其配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進貨發(fā)票復印件。
一位行業(yè)協(xié)會資深人士直言，這一規(guī)定固然是出于嚴格執(zhí)行“兩票制”的考慮，但實際上增加了流通企業(yè)的成本，極大提高了醫(yī)院入庫對賬的工作量，建議采用更為科學的方式進行驗收復核。
"兩票制"是指藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以"兩票"替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個。
2016年的5.7億元疫苗大案，實際去年已開始調(diào)查，到今年媒體曝光，引發(fā)全國性震驚和恐慌，民眾對藥品監(jiān)管體系的嚴重質(zhì)疑，進而得到國家高層重視。在4月6日、13日連續(xù)兩次國務院常務工作會議上李克強總理通過疫苗案提出要整頓藥品流通秩序，用“兩票制”來壓縮藥品流通環(huán)節(jié)，使之扁平化，改變目前藥品流通環(huán)節(jié)過多、層層加價的問題，緩解市民看病貴之痛。
市轄區(qū)以外或邊遠地區(qū)可以允許"三票"、有二級經(jīng)銷商，但一級經(jīng)銷商所配送的同一廠家的品種，在同一個地級市只能委托1-2個二級經(jīng)銷商。
安徽、江蘇、福建、浙江、上海、四川、陜西
生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票；流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票；但是配送票，貨款票并沒有界定。涉及生產(chǎn)企業(yè)代工和商業(yè)對醫(yī)院托管范疇。
渠道管理：扁平化
模式變化：底價高開返傭金
核心要素：產(chǎn)品屬性（臨床價值)
競爭力（招標，二次議價）
分銷業(yè)務迅速萎縮
小商業(yè)公司被淘汰（無上游資源，無下游網(wǎng)絡(luò)）國有配送企業(yè)更大（兼并，收購）自然人規(guī)范化（歸并到生產(chǎn)企業(yè)辦事處或者具有專業(yè)、正規(guī)的第三方推廣公司）
過票行為大為縮減
銷售的管理水平
財務的處理能力
工商的信任建立
大國有商業(yè)的推動；
稅收征收地轉(zhuǎn)移。
提高商業(yè)企業(yè)集中度，13000家到3000家
不會降低藥價（由招標，二次議價決定）
不會改變臨床促銷行為（降低，減少，由產(chǎn)品屬性決定的）
便于行業(yè)監(jiān)管
代理產(chǎn)品的規(guī)劃更新
終端醫(yī)院的歸攏取舍
上游企業(yè)的信任建立
財務能力的資源共享
信息來源：醫(yī)藥信息鏈
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