藥品改革政策的現(xiàn)狀問題及展望
日期：2016/7/14
國務(wù)院從2009年春天正式公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》到現(xiàn)在，醫(yī)改已經(jīng)走到了第七個(gè)年頭?？v觀整個(gè)醫(yī)改政策，藥品的改革占了大約60%，由此可見宏觀層面對(duì)藥品改革的重視程度。
新醫(yī)改時(shí)期的藥品政策框架已經(jīng)初步形成
一方面，經(jīng)過了藥品具體政策的設(shè)計(jì)階段，我們有一個(gè)初步的判斷，這就是新醫(yī)改時(shí)期的藥品政策框架已經(jīng)初步形成。這個(gè)政策框架基本上向著國際主流方向靠攏。目前，整個(gè)藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域，初步形成六大政府職能部門各司其職的政策框架體系。
一是戰(zhàn)略層面，國務(wù)院將生物醫(yī)藥列為支柱產(chǎn)業(yè)、大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)。
二是由各級(jí)食藥監(jiān)局主導(dǎo)的監(jiān)管體系初步形成。首先，各級(jí)食藥監(jiān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)升格，強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)構(gòu)的權(quán)威性。其次，開展審評(píng)審批改革，完善“新藥”定義，開展仿制藥一致性評(píng)價(jià)。再次，新版GMP、GSP修訂完畢并全面實(shí)施。最后，《藥品管理法》于2015年4月完成第二次修訂。其中，仿制藥的一致性評(píng)價(jià)、新藥注冊(cè)，已經(jīng)正式納入到監(jiān)管審批的環(huán)節(jié)。在新版GMP的修訂方面，歐美的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)考慮納入其中。
三是由發(fā)改委主導(dǎo)的藥品價(jià)格改革政策體系初步形成。包括探索以支付指導(dǎo)價(jià)格為核心的價(jià)格管理新形式、取消最高零售價(jià)格限制，引入藥物經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)和國際價(jià)格比較的定價(jià)方法，制定鼓勵(lì)研發(fā)創(chuàng)新的價(jià)格政策，改進(jìn)廉價(jià)藥品價(jià)格管理方式，利用價(jià)格杠桿鼓勵(lì)廉價(jià)藥品的生產(chǎn)供應(yīng)。
四是由衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的公立醫(yī)院藥品集中采購指導(dǎo)意見已經(jīng)全面實(shí)施。集中采購在其它的國家都沒有擺在這么重要的位置，只有在中國是特別重要的。這是因?yàn)槲覀冋麄€(gè)醫(yī)改都是倒逼式的改革，而集中采購革恰恰是醫(yī)改的突破點(diǎn)。
五是由社保部門主導(dǎo)的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)政策正在制定中。
六是由商務(wù)部頒布的《藥品流通企業(yè)誠信經(jīng)營準(zhǔn)則》已于2012年12月1日起正式實(shí)施。在藥品流通方面，目前備受矚目的“兩票制”細(xì)則也推出。
另一方面，國家基本藥物制度經(jīng)過近7年時(shí)間的不斷修訂完善，應(yīng)該說已經(jīng)進(jìn)入到了政策的成熟期。
到2015年，基本藥物目錄由2009年的307種增至520種，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面配備使用推廣到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備并優(yōu)先使用。
藥品采購方法更加多樣化，支付政策方面按甲類藥報(bào)銷并啟動(dòng)老年患者藥品全額保障試點(diǎn)，4種藥品定點(diǎn)生產(chǎn)并鼓勵(lì)兒童劑型的研發(fā)。
價(jià)格政策方面，由國家發(fā)改委定價(jià)后通過省級(jí)招標(biāo)形成采購價(jià)格、零差率銷售，轉(zhuǎn)向探索建立通過制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)價(jià)格合理形成的機(jī)制。從實(shí)施的效果來看，國內(nèi)的藥品價(jià)格水平，有一個(gè)大幅度的回落。基本藥物在前兩輪的招標(biāo)中，下降了50%左右。
一方面，藥品改革相關(guān)政策實(shí)施以來，藥品價(jià)格水平總體回落，藥品費(fèi)用增長放緩、結(jié)構(gòu)優(yōu)化。
通過國內(nèi)五個(gè)省隨機(jī)抽取18種基本藥物統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)GMP質(zhì)量層次藥品的集中采購價(jià)格平均值與WHO（世界衛(wèi)生組織）指南價(jià)持平，其中最低價(jià)品種約為WHO指南價(jià)的2/3。如果考慮WHO指南價(jià)是出廠價(jià)，國內(nèi)藥品為中標(biāo)價(jià)，則國內(nèi)藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)價(jià)格水平要低得更多。
2014年全國藥品費(fèi)用1.39萬億元，人均藥品費(fèi)用1018元，比2011年分別增長41.7%、39.6%，均低于同期衛(wèi)生總費(fèi)用45.3%的增幅，意味著藥費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用比重保持下降。
但原研藥、專利藥等單獨(dú)定價(jià)藥品（招標(biāo)中的高質(zhì)量層次產(chǎn)品），價(jià)格總體水平仍然偏高，是WHO指南價(jià)4倍左右。
分析2014年藥品費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，藥品的消費(fèi)結(jié)構(gòu)，包括醫(yī)院的住院藥品費(fèi)用、門診的藥品費(fèi)用、藥店的藥品費(fèi)用，大概各占1/3。2015年藥品市場統(tǒng)計(jì)，社會(huì)辦醫(yī)占22%，住院占10%，門診藥店加上私立的診所占12%，總體上已經(jīng)占到了藥品市場44%左右。公立醫(yī)院所銷售的藥品只占藥品市場的45%。政府的改革一直在試圖破除公立醫(yī)院壟斷藥品市場。下一步如果繼續(xù)推進(jìn)處方外流，公立醫(yī)院壟斷藥品市場的格局將不復(fù)存在。
藥品流通體系緩慢調(diào)整，藥改仍需攻克兩大挑戰(zhàn)
藥品流通體系正在緩慢調(diào)整，努力靠近改革目標(biāo)。一是監(jiān)管機(jī)構(gòu)重組加快。二是零售藥店體系繼續(xù)發(fā)展壯大。全國門店總數(shù)，2014年比2011年增加1.1萬家，連鎖企業(yè)增長43.64%。三是流通體系改革成效初步顯現(xiàn)，藥品配送及時(shí)率逐年提高。2013年通過全面督察，18個(gè)省的醫(yī)藥配送及時(shí)率超過95%。醫(yī)藥配送集中度有所提高，但距改革目標(biāo)差距明顯。2014年，前100名批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務(wù)收入占全國醫(yī)藥市場65.9%，配送集中度比2013年提高1.6%，距2015年目標(biāo)值85%有較大差距。到2015年，配送集中度仍然是70%以下。
關(guān)于流通領(lǐng)域兩票制的提出，有政策上的邏輯。一是藥品領(lǐng)域的改革到了流通領(lǐng)域。二是倒逼式改革是各項(xiàng)改革的共性，兩票制是醫(yī)改總體性目標(biāo)的倒逼式改革的結(jié)果。三是大型流通企業(yè)提供了產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)。四是信息化技術(shù)為兩票制的實(shí)施提供了技術(shù)條件。
藥品改革面臨的主要問題和挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面。
一是藥品的價(jià)格依然是社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。社會(huì)高度關(guān)注的抗腫瘤藥品價(jià)格居高不下，低價(jià)藥價(jià)格過度上漲和合理回調(diào)并存。2014年我國人均藥品支出1018元，還不涵蓋的大多數(shù)創(chuàng)新藥，同期英國人均藥品支出折合人民幣2000元，而英國是全民免費(fèi)醫(yī)療制度，反映出我國藥品費(fèi)用水平和保障水平同發(fā)達(dá)國家相比，還有很大的差距。
二是藥品質(zhì)量問題始終是我國根深蒂固的問題。從總體上來看，藥品質(zhì)量問題仍然多發(fā)，新版GMP改造實(shí)施造成部分藥品供應(yīng)能力短缺。八十年代的時(shí)候，源自于需求方的需求提升，小藥廠仿制藥品盛行。社會(huì)對(duì)藥品需求質(zhì)量要求提升之后，很多企業(yè)不能通過GMP改造，導(dǎo)致部分藥品生產(chǎn)廠家減少，出現(xiàn)供應(yīng)能力短缺的問題。
按照國務(wù)院醫(yī)改辦的部署，未來藥品改革將主要圍繞四個(gè)方面的內(nèi)容展開。
一是全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購，核心是價(jià)格談判。價(jià)格談判有兩個(gè)政策來源，分別是2015年國辦發(fā)7號(hào)文《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》、2015年發(fā)改委904號(hào)文《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》。我國的藥品價(jià)格談判有雙重性質(zhì)，一方面是政府制定價(jià)格政策，另一方面是公立醫(yī)院藥品集中采購經(jīng)濟(jì)行為。如果片面的強(qiáng)調(diào)與國際掛鉤，可能是對(duì)中國的藥價(jià)沒有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。
目前醫(yī)保支付藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)正在制定中，預(yù)期未來的兩三年，藥品集中采購會(huì)有一個(gè)大幅度的調(diào)整。隨著支付標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè)，原先強(qiáng)制性做藥品集中采購、多壓藥價(jià)行為就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院才可能成為主動(dòng)控制藥價(jià)的主體。這個(gè)時(shí)候，集中采購就會(huì)轉(zhuǎn)變成公立醫(yī)院自發(fā)的自主采購。
預(yù)計(jì)未來三到五年，也許更長時(shí)間，價(jià)格談判可能會(huì)脫離公立醫(yī)院集中采購成為單獨(dú)的價(jià)格政策。在支付標(biāo)準(zhǔn)建立之后，價(jià)格談判的作用就會(huì)沒有以前那么大。在公立醫(yī)院自主聯(lián)合采購的前提下，再提政府談判，就如同小馬拉大車。三五年之后，公立醫(yī)院自主聯(lián)合采購有可能相對(duì)獨(dú)立，而不是和集中采購放在一起。
二是建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制。最初建立藥品出廠價(jià)格信息追溯機(jī)制，部分行業(yè)專家說藥品出廠價(jià)格是保密的，通過政策咨詢發(fā)現(xiàn)并不是這么回事。在國外，尤其是歐洲國家，藥品的價(jià)格是公開的，公開的主要對(duì)象是專業(yè)團(tuán)體。因?yàn)闅W美國家患者看病不支付藥費(fèi)，只支付處方費(fèi)。大多數(shù)歐美國家都會(huì)向團(tuán)體公布藥品出廠價(jià)，患者當(dāng)然也可以查詢。另外價(jià)格可追溯，絕大部分歐美國家，藥品批發(fā)和零售企業(yè)價(jià)格加成是公開的，如果患者想查詢出廠價(jià)的話，倒過來一推就算出來了。
三是推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”，使中間環(huán)節(jié)加價(jià)透明化。兩票制具體的政策正在制定過程中，過一段時(shí)間會(huì)公布。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)也是我們政策的基礎(chǔ)，可以讓政策制定更加有效。
四是患者可自主選擇在醫(yī)院或零售藥店購藥。
信息來源：新康界
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