中國(guó)分級(jí)診療失敗的根本原因
日期：2016/7/6
2009-2014年全國(guó)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出累計(jì)超過(guò)四萬(wàn)億元，其中一部分投入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，意在強(qiáng)基層以建立分級(jí)診療體系，一部分投入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以降低居民自費(fèi)負(fù)擔(dān)。大規(guī)模增加財(cái)政投入的根本目標(biāo)是解決城鄉(xiāng)居民“看病難、看病貴”問(wèn)題。令人遺憾的是，這一目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。一個(gè)直接原因就是在這五年多的時(shí)間中，三級(jí)醫(yī)院高速膨脹，形成了對(duì)醫(yī)生、患者和醫(yī)療費(fèi)用的三大虹吸效應(yīng)，加劇了城鄉(xiāng)居民的“看病難、看病貴”困境。
習(xí)總書(shū)記2014年12月視察鎮(zhèn)江世業(yè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院時(shí)指出，大城市的一些大醫(yī)院始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”的狀況需要改觀，一語(yǔ)點(diǎn)中要點(diǎn)。
以北京為例，2013年醫(yī)院診療人次占比為67%，其中三級(jí)醫(yī)院占比高達(dá)45%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占比不足22%。2013年北京市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中65%用于門(mén)診補(bǔ)償支出，其中只有12%流向了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，88%流向了醫(yī)院。在流向三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保資金中，高達(dá)58%用于門(mén)診。
與之類(lèi)似的還有上海。2013年，上海的醫(yī)院診療人次占比為56.8%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次占比為33.6%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)量占比同樣表現(xiàn)不佳。值得指出的是，上海市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體量巨大，其醫(yī)生和病床規(guī)模基本相當(dāng)于中西部地區(qū)的縣級(jí)醫(yī)院，實(shí)際上并非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
我們?cè)倏纯磭?guó)際上幾個(gè)主要國(guó)家和地區(qū)的數(shù)據(jù)。在英國(guó)，90%的門(mén)急診由家庭醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)師完成治療，98%的門(mén)診處方藥由全科醫(yī)生開(kāi)出。美國(guó)每年12億人次的就診量，其中81%發(fā)生在醫(yī)院外的醫(yī)生診所（Physician offices）澳大利亞、加拿大/日本、我們的香港和臺(tái)灣地區(qū)，這個(gè)比重也均超過(guò)80%。
毋庸諱言，我們的分級(jí)診療做得非常失敗。
既有政策無(wú)助分級(jí)診療。
目前控制三級(jí)醫(yī)院規(guī)模、試圖建立分級(jí)診療體系的措施均不成功，還浪費(fèi)了大量行政資源，下面我們來(lái)具體分析：
醫(yī)保無(wú)法有效管控三級(jí)醫(yī)院
醫(yī)保是引導(dǎo)分級(jí)診療體制形成的重要一環(huán)，發(fā)揮著引導(dǎo)醫(yī)療資源配置和醫(yī)患診療行為的關(guān)鍵作用。但是面對(duì)如此強(qiáng)勢(shì)的三級(jí)醫(yī)院，目前醫(yī)保所能起到的作用大打折扣。
中國(guó)三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模之大，全球罕見(jiàn)。美國(guó)著名的大醫(yī)院，例如麻省總醫(yī)院病床不到1000張，梅奧診所不到1500張，而中國(guó)三級(jí)醫(yī)院的病床數(shù)平均達(dá)到905張，其中三甲綜合醫(yī)院病床數(shù)更高，國(guó)內(nèi)一二線城市很多三甲醫(yī)院病床數(shù)超過(guò)3000張，目前全國(guó)最大的公立醫(yī)院鄭大一附院的床位數(shù)更是預(yù)計(jì)將達(dá)到驚人的一萬(wàn)張。
這些大醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)占據(jù)壟斷地位，老百姓就醫(yī)幾乎別無(wú)他選，醫(yī)保部門(mén)既無(wú)法以取消醫(yī)保定點(diǎn)為威懾要求其規(guī)范診療及收費(fèi)行為，也難以找到合適的參照樣本對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督考核。而且這些大醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行狀況復(fù)雜，不同的醫(yī)療服務(wù)適合于不同的付費(fèi)方式，醫(yī)院內(nèi)部能通過(guò)交叉補(bǔ)貼、轉(zhuǎn)移成本等方式應(yīng)對(duì)醫(yī)保部門(mén)，所以復(fù)雜的醫(yī)保付費(fèi)方式也難以發(fā)揮作用。因此，面對(duì)巨無(wú)霸式的三級(jí)醫(yī)院，僅僅就技術(shù)層面而言，醫(yī)保就嚴(yán)重缺乏管控手段，而從這些三級(jí)醫(yī)院在當(dāng)?shù)氐氖袌?chǎng)地位和政治地位看，醫(yī)保更是缺乏有效的談判能力，所以醫(yī)保并沒(méi)有能力管控三級(jí)醫(yī)院，說(shuō)實(shí)話，目前三甲醫(yī)院已經(jīng)養(yǎng)成挾患者以令醫(yī)保和政府的局面。
也就是說(shuō)，對(duì)于這些消耗了大部分醫(yī)保資金的三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)保毫無(wú)管控能力，我們?cè)谡{(diào)研和研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于現(xiàn)在的公立醫(yī)院特別是三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，哪一種新型付費(fèi)方式都起不到計(jì)劃中的效果，在現(xiàn)有供方格局不改變的情況下，只有總額控制方式有效，且由于醫(yī)保在區(qū)域內(nèi)缺乏合理的參照系對(duì)醫(yī)院的績(jī)效進(jìn)行比較管控，所謂的精細(xì)化管理基本沒(méi)有可能。
換句話說(shuō)，現(xiàn)在能夠制約三級(jí)醫(yī)院的唯一硬約束是醫(yī)保資金總額和患者自費(fèi)能力。通俗地講，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金的籌資水平和患者的自費(fèi)能力決定了當(dāng)?shù)厝?jí)醫(yī)院的收費(fèi)上限，目前三級(jí)醫(yī)院的普遍做法就是用盡醫(yī)保分配給自己的基金總盤(pán)子且年年超支，同時(shí)盡可能增加患者的自費(fèi)支出。所以一個(gè)看似反常實(shí)則很正常的現(xiàn)象是，越是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保患者住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償率越低，比如上海市城鎮(zhèn)職工三甲醫(yī)院住院的實(shí)際補(bǔ)償率僅為60%左右，而貧困地區(qū)畢節(jié)市參合農(nóng)民的這一數(shù)據(jù)卻能超過(guò)75%。看似反常是因?yàn)榘l(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)?；I資水平高，因此住院實(shí)際補(bǔ)償率應(yīng)該更高才對(duì)；實(shí)則很正常是因?yàn)榘l(fā)達(dá)地區(qū)患者收入高自費(fèi)能力強(qiáng)所以醫(yī)院可以更多地誘導(dǎo)其使用自費(fèi)項(xiàng)目，從而最終導(dǎo)致其實(shí)際補(bǔ)償率反而低于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。
由此帶來(lái)的連鎖效應(yīng)是，患者對(duì)三級(jí)醫(yī)院如此低的醫(yī)保補(bǔ)償率強(qiáng)烈不滿(mǎn)，而三甲醫(yī)院給患者的解釋是醫(yī)保給其的額度太低，從而形成挾患者以令醫(yī)保提高額度的局面。
實(shí)際上，醫(yī)保不僅無(wú)法通過(guò)停止醫(yī)保資格來(lái)懲處三級(jí)醫(yī)院的違規(guī)行為，即便罰款這種力度有限的手段也很難使用，因?yàn)橐坏┝P款數(shù)額較大，這些在區(qū)域內(nèi)擁有壟斷地位的三級(jí)醫(yī)院往往以退出醫(yī)保定點(diǎn)、不接受醫(yī)保病人等方式要挾迫使政府和醫(yī)保放棄懲罰，這就是典型的利用壟斷地位挾患者以令政府（醫(yī)保）的現(xiàn)象。例如，2014年浙江醫(yī)保開(kāi)展反欺詐行動(dòng)，查處了一批套取醫(yī)保資金的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，但從公布的查處名單來(lái)看，大部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)只是被責(zé)令整改，只有少數(shù)藥店和極少數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被剝奪了定點(diǎn)資格，且這大部分是不知名的小藥店和門(mén)診部。目前國(guó)內(nèi)住院率平均超過(guò)14%，存在明顯的過(guò)度住院現(xiàn)象，業(yè)內(nèi)均知道這是醫(yī)院通過(guò)掛床或虛報(bào)住院人數(shù)等方法套取醫(yī)保資金，醫(yī)保一方也明明知道實(shí)情，卻對(duì)醫(yī)院無(wú)能為力。
另外，醫(yī)保本身管理能力較差，支付方式落后也是事實(shí)，也制約了其對(duì)醫(yī)院的管控能力。
有人提出，可以通過(guò)限制醫(yī)保補(bǔ)償資格和補(bǔ)償比例的辦法把患者留在基層，通過(guò)拉開(kāi)基層與醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，引導(dǎo)患者留在基層首診，或者不在社區(qū)首診、自行到醫(yī)院門(mén)診的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)，但這種方法的效果很有限。
首先，通過(guò)醫(yī)保引導(dǎo)患者到社區(qū)首診，不能改變社區(qū)就是沒(méi)有好醫(yī)生的事實(shí)。認(rèn)為只要把患者留在基層，基層醫(yī)生看的病人多了，經(jīng)驗(yàn)豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實(shí)際的。好大夫是通過(guò)的競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的自我提升壓力和優(yōu)勝劣汰逐漸訓(xùn)練形成的，沒(méi)有優(yōu)勝劣汰機(jī)制，一個(gè)天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)壓力，即便是一個(gè)高材生也未必有足夠動(dòng)力成為好大夫。
其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，全額自費(fèi)去質(zhì)量有保障的大醫(yī)院看病，基層即使再怎么提高醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例也很難留住大部分患者。另外一部分人可能到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心拿轉(zhuǎn)診單到醫(yī)院看病，轉(zhuǎn)診成了走過(guò)場(chǎng)，這樣的操作只是給打定主意要去醫(yī)院看病的患者徒增麻煩。
從實(shí)際實(shí)施情況來(lái)看，實(shí)施了醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度的地區(qū)，都或多或少地拉開(kāi)了不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，基層報(bào)銷(xiāo)比例高、醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例低，或輔以提高經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例等措施。例如，北京職工醫(yī)保的社區(qū)報(bào)銷(xiāo)比例為90%，醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)在職職工70%、退休職工85%；佛山職工醫(yī)保在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)75%，二級(jí)報(bào)銷(xiāo)60%，三級(jí)不報(bào)銷(xiāo)。盡管基層的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例已經(jīng)拉得非常高，部分地區(qū)甚至近乎免費(fèi)，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了一定的報(bào)銷(xiāo)比例級(jí)差，但并未因此扭轉(zhuǎn)患者蜂擁三級(jí)醫(yī)院的局面。
部分地區(qū)的做法則更為激進(jìn)一些，以社區(qū)首診為獲得醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的條件，可以說(shuō)是醫(yī)保方面的“強(qiáng)制社區(qū)首診”。以東莞為例，職工醫(yī)保在社區(qū)報(bào)銷(xiāo)70%，經(jīng)過(guò)社區(qū)轉(zhuǎn)診的醫(yī)院門(mén)診報(bào)銷(xiāo)70%，不經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診、直接到醫(yī)院看病的不予報(bào)銷(xiāo)。但從東莞的數(shù)據(jù)看來(lái)，2013年醫(yī)院門(mén)診量占比為55.1%，高于全國(guó)和廣東平均水平；醫(yī)院門(mén)診和與住院比高達(dá)43.2:1，遠(yuǎn)超全國(guó)平均水平，也超過(guò)廣東平均水平。按道理說(shuō)，經(jīng)過(guò)社區(qū)首診的篩選后，到醫(yī)院就診的患者平均病情更嚴(yán)重，其中需要住院治療的比例也更高，因此社區(qū)首診較成功的地區(qū)醫(yī)院的“門(mén)急診人次/住院人次”比例應(yīng)該更低。東莞外來(lái)人口多、人均門(mén)急診次數(shù)高，分級(jí)診療做得差與其他諸多原因有關(guān)，但上述兩個(gè)數(shù)據(jù)至少說(shuō)明了強(qiáng)制社區(qū)首診的做法完全沒(méi)有扭轉(zhuǎn)這一局面。
有人提出，包括醫(yī)保強(qiáng)制轉(zhuǎn)診在內(nèi)，更強(qiáng)硬的轉(zhuǎn)診要求能促使患者形成“有序就診”，他們給出的佐證是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代已經(jīng)通過(guò)“強(qiáng)制基層首診”制度形成了分級(jí)診療體系，當(dāng)時(shí)即便是城市居民也沒(méi)有蜂擁到高等級(jí)醫(yī)院看門(mén)診，農(nóng)民更是少有進(jìn)城看病的現(xiàn)象。因此，繼續(xù)通過(guò)計(jì)劃手段配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，恢復(fù)“強(qiáng)制基層首診”制度才能有效恢復(fù)分級(jí)診療制度，才能解決“看病難、看病貴”問(wèn)題。這種觀點(diǎn)無(wú)疑忽視了社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制的時(shí)代變遷。
第一，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，城鄉(xiāng)居民收入水平很低，負(fù)擔(dān)不起自費(fèi)去醫(yī)院看病的負(fù)擔(dān)，當(dāng)時(shí)所謂的“有效的分級(jí)診療體系”絕非政策安排的結(jié)果，而是城鄉(xiāng)居民收入低下的自然結(jié)果。建國(guó)前沒(méi)有什么轉(zhuǎn)診制度，也沒(méi)有出現(xiàn)全國(guó)人民蜂擁北京看協(xié)和的局面。時(shí)至今日，城鄉(xiāng)居民收入水平大幅提高，自費(fèi)能力越來(lái)越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的要求越來(lái)越高。事實(shí)上，目前大部分地區(qū)城鄉(xiāng)居民到三級(jí)醫(yī)院看門(mén)診多是全額自費(fèi)，異地三甲醫(yī)院住院醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償率也很低，自費(fèi)率一般在70%以上，即便如此，城鄉(xiāng)居民還是蜂擁到三級(jí)醫(yī)院看門(mén)診，蜂擁到三級(jí)醫(yī)院住院。這意味著，企圖憑借計(jì)劃手段將患者強(qiáng)留在所謂的“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”就醫(yī)，企圖通過(guò)降低高等級(jí)醫(yī)院醫(yī)保補(bǔ)償率的方式來(lái)建立“強(qiáng)制社區(qū)首診”制度，是不可能的。
第二，另一個(gè)關(guān)鍵因素是疾病譜的變化。當(dāng)時(shí)的門(mén)診主要治療感染性疾病，如感冒、痢疾等，這類(lèi)疾病來(lái)得快治得也快，技術(shù)要求不高，基層衛(wèi)生室的醫(yī)生就足以診治，的確也不需要去醫(yī)院，而今天的大部分門(mén)診疾病是心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，這些慢性病的診斷更為復(fù)雜，初診確診往往需要到高水平醫(yī)生，診斷和治療所需技術(shù)水平已經(jīng)大大高于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代診斷感染性疾病的要求。
通過(guò)行政手段強(qiáng)令遏制三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)張無(wú)法奏效
2014年6月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張的緊急通知》，要求各地嚴(yán)格控制公立醫(yī)院床位審批、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型設(shè)備，嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。
事實(shí)上通過(guò)直接發(fā)文這種行政手段遏制公立醫(yī)院擴(kuò)張基本沒(méi)有什么效果：
一：三級(jí)醫(yī)院普遍財(cái)力充足，不需要財(cái)政投入也足夠自行擴(kuò)張。
二：衛(wèi)生行政部門(mén)和三級(jí)醫(yī)院管辦不分，本就是一家人，三級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)尤其是主管領(lǐng)導(dǎo)是好事而非壞事，怎有積極性自斷臂膀？
而對(duì)于地方政府來(lái)說(shuō)，只要不用財(cái)政多投入，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張是地方政府的政績(jī)，自然也沒(méi)有嚴(yán)格控制的積極性。
從中國(guó)改革歷史實(shí)踐來(lái)看，政府通過(guò)行政手段遏制公立機(jī)構(gòu)規(guī)模擴(kuò)張的做法基本是屢戰(zhàn)屢敗。同樣的手段在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不會(huì)有什么不同的結(jié)果。
通過(guò)行政手段組建醫(yī)聯(lián)體
通過(guò)建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體的方式促進(jìn)形成分級(jí)診療制度，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，這是組建醫(yī)聯(lián)體的政策初衷。但實(shí)際上，通過(guò)行政力量組建醫(yī)聯(lián)體的做法有兩點(diǎn)錯(cuò)誤之處：
第一，公有制占主體的前提下，行政分級(jí)管理和財(cái)政分灶吃飯的格局難以突破，不可能建成真正意義上的醫(yī)療聯(lián)合體?！胺旨?jí)管理、分灶吃飯”是公立主導(dǎo)體制下維持基本的激勵(lì)和效率的必然選擇。從建國(guó)至今，中國(guó)體制改革的大趨勢(shì)是分權(quán)，縣區(qū)公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣區(qū)政府管理和財(cái)政補(bǔ)貼，不可能將其人財(cái)物交給三甲醫(yī)院來(lái)管理和調(diào)配。
第二，即便個(gè)別地區(qū)三甲醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)中心能夠通過(guò)經(jīng)濟(jì)紐帶建立緊密型聯(lián)合體，這個(gè)醫(yī)聯(lián)體也弊大于利。醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位，使其可以高技術(shù)、高質(zhì)量為誘餌，挾患者以令醫(yī)保，使其能夠和醫(yī)保索取更高的額度。簡(jiǎn)言之，醫(yī)聯(lián)體的寡頭壟斷地位，事實(shí)上減弱了競(jìng)爭(zhēng)、削弱了醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)和引導(dǎo)職能。其次，醫(yī)聯(lián)體主導(dǎo)方是三甲醫(yī)院，主要由專(zhuān)科醫(yī)生組成，專(zhuān)科醫(yī)生的職業(yè)特征是技術(shù)至上和質(zhì)量至上，其職業(yè)偏好是用最好的技術(shù)實(shí)現(xiàn)最好的質(zhì)量。所以，三甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)康復(fù)醫(yī)院和社區(qū)，傾向于高技術(shù)、高質(zhì)量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。
這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區(qū)機(jī)構(gòu)變成病患抽水機(jī)。國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)亦表明，專(zhuān)科醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療費(fèi)用高，而質(zhì)量卻并不一定高；以家庭醫(yī)生為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)體系，由家庭醫(yī)生引導(dǎo)患者和醫(yī)保資金流向的醫(yī)療服務(wù)體系，總體醫(yī)療費(fèi)用低，醫(yī)療質(zhì)量高。
這表明，即便我們建成了由三級(jí)醫(yī)院統(tǒng)領(lǐng)的醫(yī)聯(lián)體體系，也無(wú)助于降低醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)療體制行政等級(jí)制形成分級(jí)診療體系的關(guān)鍵在于，社區(qū)有患者信任的好醫(yī)生坐診，常見(jiàn)病、多發(fā)病不需要去三級(jí)醫(yī)院門(mén)診排隊(duì)解決。但在現(xiàn)行醫(yī)療體制下，基本沒(méi)有這樣的可能。阻礙好醫(yī)生流向并留在社區(qū)，根源在于醫(yī)療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級(jí)制。
眾所周知，我們的醫(yī)療服務(wù)體系由公立機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，時(shí)至今日90%的醫(yī)療服務(wù)還是由公立機(jī)構(gòu)提供。行政部門(mén)通過(guò)一整套行政手段維持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的格局迄今未變。公立主導(dǎo)體制下醫(yī)療資源配置的核心手段是行政等級(jí)制度。同一區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)，其中每級(jí)又分甲乙丙等，對(duì)應(yīng)著不同的行政級(jí)別。級(jí)別越高，政府分配給的資源越多，財(cái)政投入越多，占地越大，設(shè)備越高端，政府確定的醫(yī)生工資水平越高。同等水平的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，進(jìn)入不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)展空間差距巨大，退休后退休金差距巨大。這種情況下，越高水平的醫(yī)生，就會(huì)向越高級(jí)別的醫(yī)院集聚，患者就醫(yī)當(dāng)然隨之集聚，分級(jí)診療如何可能？
行政等級(jí)制的醫(yī)療服務(wù)體系，形成于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代。當(dāng)時(shí)，一切資源都掌握在公立機(jī)構(gòu)，財(cái)政撥款維持機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)。為有序分配包括財(cái)政經(jīng)費(fèi)在內(nèi)相當(dāng)有限的公共資源，政府必然也只能通過(guò)行政措施將公立機(jī)構(gòu)劃分級(jí)別，嚴(yán)格按行政層級(jí)分配，即采取“分級(jí)管理、分灶吃飯”體制，以此保證預(yù)算的適用性和有效性，同時(shí)也減少大鍋飯的無(wú)效率，以及公有制天然存在的預(yù)算軟約束。由此維持公有制的基本效率，防止該體制崩潰。
就可支配的資源和發(fā)展空間而言，城市醫(yī)院、縣域醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在明顯差異并不奇怪，各國(guó)皆然，因?yàn)橘Y源向城市積聚，城市具有更大的發(fā)展空間和更高的收入水平是客觀規(guī)律。但在同一個(gè)城市內(nèi)部，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能得到的資源完全由其行政級(jí)別決定，高水平醫(yī)生積聚高級(jí)別醫(yī)院，高級(jí)別醫(yī)院醫(yī)生發(fā)展空間大、福利待遇和社會(huì)地位高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能分到低水平和低年資醫(yī)生，其醫(yī)生發(fā)展空間小，收入水平、福利待遇和社會(huì)地位低，卻是公立主導(dǎo)體制形成的行政等級(jí)制的必然結(jié)果，為中國(guó)大陸所獨(dú)有，其他國(guó)家和地區(qū)并非如此。
高水平醫(yī)生積聚高級(jí)別醫(yī)院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫(yī)生水平低的社會(huì)信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環(huán)，患者也越來(lái)越不信任社區(qū)醫(yī)生。
這是我們無(wú)法形成分級(jí)診療體系的根本原因。
國(guó)際比較可以讓我們清楚地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。其他國(guó)家和地區(qū)，優(yōu)秀醫(yī)生并不集中在大型醫(yī)院，而是分散在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在這些國(guó)家和地區(qū)，普通的現(xiàn)象是，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)進(jìn)入醫(yī)院做住院醫(yī)培訓(xùn)，通過(guò)考試獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后，一般繼續(xù)留在醫(yī)院工作若干年，待醫(yī)術(shù)和聲譽(yù)俱佳時(shí)，離開(kāi)醫(yī)院到社區(qū)自辦診所，開(kāi)始獨(dú)立或合伙執(zhí)業(yè)，他們通常和醫(yī)院保持著合作關(guān)系，或者在自家診所和醫(yī)院間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這樣的醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)診所，自然會(huì)得到患者認(rèn)可。因此這些國(guó)家和地區(qū)很自然地形成分級(jí)診療格局，社區(qū)居民看病，很自然地首選診所而非醫(yī)院。
相應(yīng)地，這些國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)院基本沒(méi)有多少普通門(mén)診業(yè)務(wù)。數(shù)據(jù)清楚地顯示了這一點(diǎn)，美國(guó)，加拿大、德國(guó)、法國(guó)、澳大利亞、日本、我們的香港和臺(tái)灣地區(qū)，超過(guò)80%的門(mén)急診由診所完成，英國(guó)90%的門(mén)急診在全科醫(yī)師診所首診，其中90%以上的病例沒(méi)有進(jìn)行轉(zhuǎn)診。
有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)需要指出，在這些國(guó)家和地區(qū)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是由單個(gè)醫(yī)生私人開(kāi)辦或多位醫(yī)生合伙開(kāi)辦的私營(yíng)診所，比如美國(guó)、德國(guó)、加拿大、日本、澳大利亞、社區(qū)門(mén)診機(jī)構(gòu)90%以上是私立診所，日本這一比例是99.4%，臺(tái)灣地區(qū)是97.8%，香港私營(yíng)診所比重也超過(guò)90%。英國(guó)承擔(dān)社區(qū)首診業(yè)務(wù)的全科醫(yī)師診所80%以上都是私立的。
環(huán)顧世界各國(guó)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家鮮見(jiàn)社區(qū)門(mén)診機(jī)構(gòu)以公立為主能夠形成分級(jí)診療格局的案例。毫無(wú)疑問(wèn)，其他國(guó)家和地區(qū)醫(yī)生都是自由執(zhí)業(yè)者，自由執(zhí)業(yè)是最符合醫(yī)療行業(yè)特征的執(zhí)業(yè)方式，在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的條件下，分級(jí)診療是醫(yī)療服務(wù)體系的自然結(jié)果，無(wú)須刻意追求。因?yàn)樽杂蓤?zhí)業(yè)的醫(yī)生很自然地根據(jù)社區(qū)居民的方便開(kāi)辦診所，很自然地根據(jù)疾病譜的特征形成分工合作體系。中國(guó)之所以未能形成分級(jí)診療格局，是公立主導(dǎo)體制必需的行政等級(jí)制扭曲了醫(yī)療行業(yè)自然特征的結(jié)果。
和現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家中醫(yī)生均為自由執(zhí)業(yè)者截然不同，中國(guó)的醫(yī)生迄今都不是自由執(zhí)業(yè)者，絕大多數(shù)還是擁有所謂國(guó)有事業(yè)編制身份的國(guó)有事業(yè)單位職工，通俗說(shuō)法是“單位人”而非“社會(huì)人”。獲得事業(yè)編制身份就意味著獲得了“鐵飯碗”，這一“鐵飯碗”的好處是，除非本人自愿離職或因違規(guī)而被開(kāi)除公職，終身無(wú)失業(yè)和離職之憂。但與之捆綁的約束是，執(zhí)業(yè)完全聽(tīng)取單位安排，無(wú)法也不可能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自由流動(dòng)，甚至不能在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自由流動(dòng)。而放棄事業(yè)編制又存在巨大的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，這一編制身份代表的是事業(yè)單位與企業(yè)間無(wú)法銜接的社會(huì)保障待遇和巨大的待遇差距。
事實(shí)上，我們也正是通過(guò)事業(yè)單位體制和事業(yè)編制身份制度實(shí)現(xiàn)和維持行政等級(jí)制的。自上而下的行政等級(jí)體制，形成了與之配套的人事薪酬制度。我們這里無(wú)需一一詳列高等級(jí)醫(yī)院的各種優(yōu)勢(shì)，僅僅列舉其工資和養(yǎng)老金的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)足矣，而這個(gè)優(yōu)勢(shì)，正是醫(yī)生最為看重、盡管不是唯一看重的一點(diǎn)，這個(gè)優(yōu)勢(shì)正是優(yōu)秀醫(yī)生積聚在高等級(jí)醫(yī)院最為重要的原因之一。
現(xiàn)行事業(yè)單位的工資和養(yǎng)老制度具有明顯的行政等級(jí)制特征：
其一，事業(yè)編制身份的職工工資和養(yǎng)老金比企業(yè)身份員工高。因此，同樣是醫(yī)生，工齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、崗位相同，在政府辦醫(yī)院擁有事業(yè)編制身份退休，在崗薪酬和退休金明顯高于企業(yè)醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生。
其二，事業(yè)編制身份和單位行政級(jí)別決定了個(gè)人的工資和養(yǎng)老金待遇。行政級(jí)別越高的事業(yè)單位，工資和養(yǎng)老金越高。這是典型的行政等級(jí)身份制度，通俗講就是“單位人”制度而不是“社會(huì)人”制度，完全不符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的按勞取酬原則，也完全違背醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)特征。醫(yī)者，應(yīng)該是靠醫(yī)術(shù)和醫(yī)德而非編制及單位行政級(jí)別吃飯。
如果非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以充分發(fā)展，可以很大程度撼動(dòng)這一行政等級(jí)化的醫(yī)療服務(wù)體系。問(wèn)題是，現(xiàn)行政策又通過(guò)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制、醫(yī)保定點(diǎn)資格授予等種種政策，打造了抑制非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的一扇扇“玻璃門(mén)”，大大減少了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇。
《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求醫(yī)生執(zhí)業(yè)必須與固定的機(jī)構(gòu)相綁定，缺乏成熟發(fā)展的非公立醫(yī)院，同時(shí)無(wú)法自己開(kāi)設(shè)診所執(zhí)業(yè)的情況下，醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)與所在公立醫(yī)院完全捆綁，離開(kāi)公立醫(yī)院也就失去了執(zhí)業(yè)資格。
醫(yī)保定點(diǎn)資格方面，盡管醫(yī)保政策明確，符合醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可以成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但實(shí)際操作中，許多地區(qū)基于對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歧視，大量滿(mǎn)足條件的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。這就擋住了醫(yī)?；颊咴诜枪⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)之路，從而也就大大限制了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)選擇。
區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療資源行政配置方式，放棄計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，進(jìn)入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制后，這一資源配置方式已經(jīng)完全沒(méi)有存在價(jià)值而且暴露出非常大的弊端。實(shí)際上，從保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的角度考慮，在對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)實(shí)施了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度后，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)已經(jīng)得到了保障，且擁有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生數(shù)量業(yè)已由這一準(zhǔn)入制度進(jìn)行了規(guī)范和限制，從而醫(yī)療資源的數(shù)量和質(zhì)量也經(jīng)由這一制度得到了保障和控制。此種情況下，沒(méi)有必要也沒(méi)有理由再通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量設(shè)置規(guī)劃來(lái)限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)方式。
換言之，具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生無(wú)論是在公立醫(yī)院、還是到民營(yíng)醫(yī)院執(zhí)業(yè)，或者自辦診所，總的醫(yī)療資源數(shù)量已經(jīng)經(jīng)由上述準(zhǔn)入制度得以控制。選擇何種執(zhí)業(yè)方式和地點(diǎn)更方便患者就診，顯然還是醫(yī)生們更了解，也只能是通過(guò)他們的逐漸摸索才可能實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置。坐在辦公室中的官員沒(méi)有必要也不可能通過(guò)規(guī)劃進(jìn)行最優(yōu)配置。
上述種種制約，剝奪了醫(yī)生根據(jù)市場(chǎng)需求選擇執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的自由，使得醫(yī)生不能根據(jù)患者的就醫(yī)需求自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)和執(zhí)業(yè)方式，從而使得以醫(yī)生為主體的醫(yī)療資源無(wú)法和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求實(shí)現(xiàn)最佳匹配，分級(jí)診療體系當(dāng)然無(wú)從形成。
前述三級(jí)醫(yī)院日益膨脹，虹吸基層正是上述體制的必然結(jié)果。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中在高等級(jí)醫(yī)院，在整個(gè)社會(huì)已經(jīng)是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，收入水平顯著提高的城鄉(xiāng)居民具備了不可剝奪的自由擇醫(yī)權(quán)的情況下，患者必然攜帶其越來(lái)越強(qiáng)的自費(fèi)能力和醫(yī)保待遇向高等級(jí)醫(yī)院集中，從而使得高等級(jí)醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟(jì)收入和可以自己配置的資源，這又使得優(yōu)秀醫(yī)生進(jìn)一步向高等級(jí)醫(yī)院流動(dòng)，從而“強(qiáng)者更強(qiáng)、弱者更弱”。
本應(yīng)該在社區(qū)（診所）提供常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)和健康管理（家庭醫(yī)生服務(wù)）的優(yōu)秀醫(yī)生、在二級(jí)醫(yī)院提供常見(jiàn)病住院服務(wù)的優(yōu)秀醫(yī)生，以及在社區(qū)或康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)提供康復(fù)護(hù)理的優(yōu)秀醫(yī)生，都被吸引到大醫(yī)院工作。而壟斷了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的三級(jí)醫(yī)院，把本應(yīng)該在基層解決的小病、常見(jiàn)病、多發(fā)病、包括慢病業(yè)務(wù)也都一把攬過(guò)來(lái)，形成了三級(jí)醫(yī)院上下游通吃的格局。隨著患者向上集中，本應(yīng)用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，也被吸入三級(jí)醫(yī)院，整體醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲，各地醫(yī)保資金捉襟見(jiàn)肘。
而近年來(lái)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革又對(duì)此起了推波助瀾的作用。2009年以來(lái)，各地政府都加大了對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）在數(shù)量和硬件上都得到很大發(fā)展。但因?yàn)榛謴?fù)事業(yè)單位編制制度，實(shí)施收支兩條線、藥品零差率等計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制安排，在“定崗定編定工資標(biāo)準(zhǔn)”和“收支兩條線”的人事薪酬制度下，基層醫(yī)生嚴(yán)重缺乏工作積極性。
與此同時(shí)，一刀切的行政指令下，脫離實(shí)際的公衛(wèi)任務(wù)盡管花費(fèi)了大量財(cái)政投入，亦耗費(fèi)了社區(qū)醫(yī)衛(wèi)人員大量精力，卻很大程度上流于形式，基本陷于了“財(cái)政真掏錢(qián)、社區(qū)假干活”的局面。這種業(yè)務(wù)模式的另一個(gè)惡果是，社區(qū)吸引不到、留不住擁有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的好醫(yī)生，因?yàn)檫@些醫(yī)生不愿意陷身于形式主義的公衛(wèi)業(yè)務(wù)，荒廢了自己的臨床能力。
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