互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的困境與突破
日期：2016/6/8
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院概念不定、規(guī)模未成、模式不清的現(xiàn)狀下，如想有大的突破，醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化、配套政策、商業(yè)模式等四大方面的走勢(shì)或具有決定性意義。
截止目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”并沒(méi)有統(tǒng)一完整的定義，國(guó)外與之相對(duì)應(yīng)的則是遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念。從廣義上來(lái)說(shuō)，以可穿戴設(shè)備和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為載體，利用信息技術(shù)為手段開(kāi)展的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，包括互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)、互聯(lián)網(wǎng)診療輔助服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)健康保健咨詢服務(wù)都應(yīng)屬于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的范疇。
遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括：遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像（含影像、超聲、核醫(yī)學(xué)、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門(mén)診、遠(yuǎn)程病例討論及省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的其他項(xiàng)目。
國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)狀
諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者哈耶克（F. A. Hayek）說(shuō)過(guò)，我們?cè)谛枰鉀Q的問(wèn)題和努力的方向上很少存在分歧，但是在解決問(wèn)題的具體手段和實(shí)現(xiàn)努力方向的措施上卻很少存在共識(shí)。在利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)解決醫(yī)改難題，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的問(wèn)題上，恰恰也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。目前，對(duì)于發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院市場(chǎng)上有著兩種不同的思路，一是“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”、二是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”。
第一種模式“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”。其代表性案例如廣東省第二人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、寧波云醫(yī)院、浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院云醫(yī)院等，其共同的特點(diǎn)是依托現(xiàn)有醫(yī)療資源，在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上為患者提供相關(guān)診療行為，但是每家醫(yī)院又各有不同。
廣東省第二人民醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院與互聯(lián)網(wǎng)公司合作開(kāi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療門(mén)診，其模式為: ①依托醫(yī)院設(shè)立“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療門(mén)診科室”，直接與患者通過(guò)視頻開(kāi)展診療活動(dòng)。主要的接診點(diǎn)在藥店，醫(yī)師通過(guò)視頻直接給患者開(kāi)具電子處方，由藥店為患者取藥、配送藥物。②網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療門(mén)診與基層社區(qū)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)建立社區(qū)“健康小屋”，健康小屋設(shè)有簡(jiǎn)單的檢查儀器，由社區(qū)醫(yī)師負(fù)責(zé)操作，社區(qū)醫(yī)師可以直接與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)師通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師看病、解決患者轉(zhuǎn)診問(wèn)題，從而方便患者就醫(yī)。
第二種模式“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”。該模式是以互聯(lián)網(wǎng)公司為主導(dǎo)，通過(guò)自我運(yùn)營(yíng)
加上醫(yī)療資源的方法為客戶提供各種診療或健康服務(wù)。例如春雨醫(yī)生、好大夫、等為代表的第三方健康咨詢平臺(tái)模式，以及烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、阿里健康聯(lián)合武漢市中心醫(yī)院、九州通共同成立“未來(lái)醫(yī)院”等模式。
阿里健康的未來(lái)醫(yī)院，與其他互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相比，則是建立了一個(gè)相對(duì)完整的閉環(huán)模式，用戶通過(guò)天貓醫(yī)藥館的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院入口進(jìn)行掛號(hào)和就診，然后醫(yī)生開(kāi)出電子處方，患者直接在天貓醫(yī)藥館下單買(mǎi)藥。
美國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院情況
相對(duì)國(guó)內(nèi)而言，國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療起步早發(fā)展相對(duì)較快。遠(yuǎn)程醫(yī)療（Telemedicine）最先在美國(guó)出現(xiàn)，迄今為止一共經(jīng)歷了三個(gè)發(fā)展階段：第一階段為20世紀(jì)60年代初，遠(yuǎn)程醫(yī)療雛形初現(xiàn)，側(cè)重于研究探索和局部試點(diǎn)應(yīng)用；第二階段為20世紀(jì)80年代后期，現(xiàn)代通信技術(shù)的出現(xiàn)，加速了遠(yuǎn)程醫(yī)療的較大發(fā)展；第三階段為進(jìn)入21世紀(jì)以后，第四代通信技術(shù)的大規(guī)模使用，加上物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、視聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)共同加速了遠(yuǎn)程醫(yī)療的新發(fā)展，具有遠(yuǎn)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血糖、心電等眾多智能健康醫(yī)療產(chǎn)品開(kāi)始面世并走向社區(qū)應(yīng)用。
雖然，美國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)發(fā)展至第三階段，但是美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為患者診治疾病的模式仍然沒(méi)有真正發(fā)展起來(lái)。由于美國(guó)信息網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，醫(yī)師身份自由，個(gè)人診所發(fā)展成熟，社區(qū)醫(yī)療及家庭醫(yī)師制度完善，加上市場(chǎng)需求巨大政府引導(dǎo)合理，以至于遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展極為迅速，其快速發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)，有著很好的借鑒意義。
發(fā)展方式 發(fā)展經(jīng)驗(yàn)
從服務(wù)本身來(lái)說(shuō) 美國(guó)政府自20世紀(jì)90年代起就開(kāi)始陸續(xù)出臺(tái)針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的全方位法規(guī)，涵蓋了遠(yuǎn)程醫(yī)療過(guò)程中的信息安全、信息規(guī)范、服務(wù)提供者、服務(wù)范圍、服務(wù)方式和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等內(nèi)容。
從患者方面來(lái)說(shuō) 美國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用較高，遠(yuǎn)程醫(yī)療的方式可顯著減少就醫(yī)開(kāi)支。同時(shí)，從2010年《平價(jià)醫(yī)療法案》實(shí)施起，聯(lián)邦醫(yī)保對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的報(bào)銷(xiāo)范圍和力度就開(kāi)始逐漸加大，目前在美國(guó)大部分地區(qū)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)都已涵蓋了遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用。
從醫(yī)師方面來(lái)說(shuō) 傳統(tǒng)醫(yī)療模式行業(yè)碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式可大大增加各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)工作的效率，降低行醫(yī)成本。隨著聯(lián)邦醫(yī)保引導(dǎo)的價(jià)值醫(yī)療改革的推進(jìn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式可節(jié)省大量的醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，從而為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師帶來(lái)更大的收益，因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的參與積極性也較高。
電子病歷與電子處方有效結(jié)合奧巴馬醫(yī)改近年來(lái)謀求建設(shè)電子病歷系統(tǒng)，運(yùn)用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、出臺(tái)法律條文并且使用特殊IT技術(shù)保證信息安全，推動(dòng)電子病歷在全美流通。
醫(yī)藥分開(kāi) 處方藥放開(kāi)后，患者可憑借處方單在院外購(gòu)買(mǎi)處方藥；電子處方流通后，患者可憑借電子病歷和電子處方在線購(gòu)買(mǎi)處方藥，且網(wǎng)上購(gòu)藥能夠通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，因此，80%的處方藥可在院外銷(xiāo)售。除藥品銷(xiāo)售外，美國(guó)藥店還提供藥品配制、處方審核、處方藥控費(fèi)以及常見(jiàn)病和慢性病診斷等服務(wù)。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展瓶頸
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院這一新型業(yè)態(tài)要想實(shí)現(xiàn)快速和實(shí)質(zhì)性的發(fā)展，還需要解決以下問(wèn)題：
第一，突破醫(yī)保障礙。對(duì)于我國(guó)來(lái)說(shuō)，要想實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療倒三角形，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療解決基層居民尤其是偏遠(yuǎn)地區(qū)居民就醫(yī)問(wèn)題有著重要的作用。對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者來(lái)說(shuō)，遠(yuǎn)程醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施無(wú)疑更能夠解決支付問(wèn)題。
第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化互聯(lián)互通。例如，美國(guó)在《衛(wèi)生信息技術(shù)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和臨床健康法案》（2009年）中，要求在2015年前使用電子病歷系統(tǒng)的診所醫(yī)生，將會(huì)獲得4.4 -6.4萬(wàn)美元的政府醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)金；反之，將要接受罰款。而我國(guó)患者處方仍然是被固定在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部無(wú)法外流，以至于推進(jìn)醫(yī)藥分家、破除以藥養(yǎng)醫(yī)政策步履維艱。
第三，監(jiān)管政策配套。當(dāng)前，一些機(jī)構(gòu)利用監(jiān)管政策的空擋期，在其他監(jiān)管政策的邊緣上，打著“從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)”的幌子開(kāi)展一些有違醫(yī)療服務(wù)基本規(guī)則的活動(dòng)，大肆斂財(cái)；還有一種情況則是，大部分醫(yī)療服務(wù)工作者習(xí)慣于過(guò)去的法律法規(guī)監(jiān)管的正面清單思維，政府文件沒(méi)有明文規(guī)定的，就不敢嘗試，耽誤了一些合法的醫(yī)療服務(wù)，特別是醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供的診療范圍進(jìn)行規(guī)范，適用于慢性病、常見(jiàn)病、開(kāi)藥、院后隨訪和康復(fù)等，急危重及需要醫(yī)師親自診查的疾病應(yīng)排除在外。
第四，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院商業(yè)模式的制定。當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的商業(yè)模式仍處于探索階段，醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行診療，所能夠得到的收益僅僅只有3元的掛號(hào)費(fèi)（目前掛號(hào)費(fèi)免收），如此微薄的收入與醫(yī)生的勞務(wù)嚴(yán)重不符，而且與衛(wèi)計(jì)委所提倡的公立醫(yī)院改革需要“降低藥品價(jià)格、提升醫(yī)師服務(wù)收費(fèi)”不相符。很難想象，在這樣的盈利模式下，醫(yī)生與醫(yī)院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)診療的積極性必將大打折扣。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展展望
一花獨(dú)放不是春，萬(wàn)紫千紅春滿園?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展，并非是一家醫(yī)院的單體突進(jìn)，而是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)化。
未來(lái)，應(yīng)當(dāng)在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療門(mén)診”科室。根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十七條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照核準(zhǔn)登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，該條例的制定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診療科目提供了法律依據(jù)。因此，衛(wèi)生行政部門(mén)可以依照遠(yuǎn)程醫(yī)療意見(jiàn)，制定相關(guān)管理規(guī)范，允許醫(yī)院申請(qǐng)?jiān)鲈O(shè)科室項(xiàng)目，開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)。倘若在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部均增設(shè)“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療門(mén)診”，那么對(duì)于保證醫(yī)師權(quán)利以及患者安全無(wú)疑均有著重要的保障作用。而且，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療可以加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)院的聯(lián)系和協(xié)作交流，有利于推動(dòng)分級(jí)診療效果的體現(xiàn)。
信息來(lái)源：新康界
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