蔡江南：“莆田系”畸形發(fā)展根在醫(yī)療市場化不徹底
日期：2016/5/12
導(dǎo)語：“莆田系醫(yī)療的畸形發(fā)展是醫(yī)療市場化扭曲發(fā)展的結(jié)果或表現(xiàn)，正是因為市場化不充分才導(dǎo)致民營醫(yī)院無法正常生長壯大，民營醫(yī)院在正常的市場體制中應(yīng)該占據(jù)醫(yī)療的主體地位，在發(fā)達(dá)國家，有70%的醫(yī)療服務(wù)是民營醫(yī)院承擔(dān)的?！?/span>
作者：劉金環(huán)
來源：時代周報
5月9日晚，由國家衛(wèi)計委、中央軍委后勤保障部衛(wèi)生局、武警部隊后勤部衛(wèi)生局組成的調(diào)查組對外發(fā)布對武警北京市總隊第二醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果。調(diào)查組稱，武警二院存在科室違規(guī)合作、發(fā)布虛假信息和醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者和公眾、聘用的李志亮等人行為惡劣等問題，對涉嫌違法犯罪的醫(yī)務(wù)人員移送司法機(jī)關(guān)處理。
調(diào)查組是在5月3日進(jìn)駐武警北京市總隊第二醫(yī)院，對“魏則西事件”涉及的醫(yī)院問題進(jìn)行調(diào)查。
次日，國家衛(wèi)計委要求各級衛(wèi)生計生部門立即組織對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)出租或變相出租科室、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的情況開展全面清理。
而事實上，多年來，政府對于“科室外包”一直明令禁止。早在2000年，多部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實施意見》中就明確指出，政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得投資與其他組織合資合作設(shè)立非獨立法人資格的營利性的“科室”“病區(qū)”“項目”。此后的2004年、2009年、2015年，都曾一再發(fā)文禁止。
16年過去了，“科室外包”仍然未絕，醫(yī)改進(jìn)程也未如人意，看病難、看病貴問題難以緩解，醫(yī)患矛盾突出。
16年過去了，中國醫(yī)改之路再走到十字路口。“在當(dāng)前的社會環(huán)境下，民營醫(yī)療是否還有存在的必要？”討論聲不絕于耳。
借鑒歐美等發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗來看，隨著社會對醫(yī)療服務(wù)的多層次、多樣化需求，僅有公立醫(yī)院是無法滿足的。民營醫(yī)療的存在有其必然性和合理性，社會資本更多進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域后，政府可以騰出更多資源投入基本醫(yī)療服務(wù)，更好地保障社會公平。研究醫(yī)療體制改革多年的中歐商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南對時代周報記者表示：“莆田系醫(yī)療的畸形發(fā)展是醫(yī)療市場化扭曲發(fā)展的結(jié)果或表現(xiàn)，正是因為市場化不充分才導(dǎo)致民營醫(yī)院無法正常生長壯大，民營醫(yī)院在正常的市場體制中應(yīng)該占據(jù)醫(yī)療的主體地位，在發(fā)達(dá)國家，有70%的醫(yī)療服務(wù)是民營醫(yī)院承擔(dān)的。”
民營醫(yī)院數(shù)量首次超過公立醫(yī)院
民營醫(yī)療的存廢，背后的深層次問題是醫(yī)療市場化。這個醫(yī)療界和經(jīng)濟(jì)界爭論多年的問題，至今莫衷一是。
在中國，醫(yī)改的導(dǎo)向以市場化為主體，上世紀(jì)80年代初期，國家衛(wèi)生部提出“運用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，被認(rèn)為是中國醫(yī)療市場化的信號之一。“莆田系”辦醫(yī)也基本發(fā)端于這個時期，2000年，國家衛(wèi)生主管部門頒布規(guī)定允許社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，同時禁止公立醫(yī)院科室承包，“莆田系”醫(yī)療也在這時開始大規(guī)模發(fā)展并謀求轉(zhuǎn)型。2009年“新醫(yī)改”以來，國家再次提出鼓勵與支持社會資本辦醫(yī)，以推動形成多元辦醫(yī)，為群眾提供多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
社會資本加快進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，使得辦醫(yī)主體的格局發(fā)生了很大變化。國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，截至2015年9月，中國民營醫(yī)院數(shù)量為1.36萬家，首次超過公立醫(yī)院數(shù)量1.33萬家。值得注意的是，民營醫(yī)院增加的同時，公立醫(yī)院數(shù)量在逐漸減少。有數(shù)據(jù)顯示，2015年5月，公立醫(yī)院同比減少64個，民營醫(yī)院同比增加1487個。蔡江南對時代周報記者表示：“公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在數(shù)量上幾乎平分，但目前民營醫(yī)院規(guī)模仍偏小，服務(wù)數(shù)量在整個醫(yī)療服務(wù)市場中的比重較低，只有百分之十幾的份額。”
無論是民營醫(yī)院的畸形發(fā)展，還是公立醫(yī)院的醫(yī)患糾紛，都折射出醫(yī)改的核心問題—看病貴看病難沒有得到有效緩解。蔡江南認(rèn)為，通過充分的市場化運作，民營醫(yī)院成為市場醫(yī)療的主體，公立醫(yī)院提供民營醫(yī)院無法承擔(dān)的、虧損的一些服務(wù)，費用通過政府財政補(bǔ)貼實現(xiàn)。只有在政府有效監(jiān)管之下，多元辦醫(yī)才是可行之道。
“市場化不到位導(dǎo)致醫(yī)患緊張”
時代周報：民營醫(yī)療還有沒有存在必要，讓市場調(diào)節(jié)醫(yī)療資源是否正確選擇？
蔡江南：這并不是一個非黑即白的問題，莆田醫(yī)院、其他民營醫(yī)院、公立醫(yī)院都有出錯的時候。讓市場調(diào)節(jié)醫(yī)療資源才是正確選擇，在政府對社會資本辦醫(yī)卡得過于嚴(yán)苛?xí)r，好的社會資本無法進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域，劣幣驅(qū)逐良幣，反而給不良醫(yī)院開辟了天地。
時代周報：有學(xué)者認(rèn)為，在目前的社會狀況下把患者和醫(yī)生推向醫(yī)療市場化，會導(dǎo)致更加極端的情況。醫(yī)療市場化能否解決醫(yī)患關(guān)系緊張的問題。
蔡江南：恰恰是市場化不到位才導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張，以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)生的職業(yè)價值得不到認(rèn)可、醫(yī)患溝通不充分，以及政府監(jiān)管的不到位等，這些都是市場化不夠充分的體現(xiàn)。
時代周報：醫(yī)療市場化在中國討論多年，國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，截至2015年9月，我國民營醫(yī)院數(shù)量（13600家）首次超過公立醫(yī)院數(shù)量（13304家）。在正常的市場化機(jī)制下，民營醫(yī)院在醫(yī)療大環(huán)境中應(yīng)該充當(dāng)什么樣的角色？和公立醫(yī)院比肩，還是作為補(bǔ)充？
蔡江南：在正常的市場化機(jī)制下，民營醫(yī)療應(yīng)是醫(yī)療市場的主體，70%的醫(yī)療行為由民營醫(yī)院承擔(dān)，公立醫(yī)院提供民營醫(yī)院無法承擔(dān)的、虧損的一些服務(wù)，為社會弱勢人群提供公益性服務(wù)，通過政府財政補(bǔ)貼由公立醫(yī)院承擔(dān)。不過，當(dāng)前我們離這一理想模式還差得很遠(yuǎn)，雖然中國目前民營醫(yī)院數(shù)量與公立醫(yī)院數(shù)量差不多，但公立醫(yī)院占據(jù)了醫(yī)療市場80%甚至90%的服務(wù)份額。
醫(yī)生流動是醫(yī)療市場化的關(guān)鍵
時代周報：醫(yī)療市場化需要更多的社會資本辦醫(yī)。2000年，國家衛(wèi)計委允許社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，國務(wù)院辦公廳于2014年印發(fā)了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》，提出“限制公立醫(yī)院規(guī)模”，給社會辦醫(yī)留下一定的空間。民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同于非營利性質(zhì)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在做好公共服務(wù)這方面，它跟公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不是應(yīng)該有所區(qū)分？
蔡江南：公共服務(wù)的兩大塊，公共衛(wèi)生服務(wù)和公益性醫(yī)療。公共衛(wèi)生服務(wù)是由政府來買單，一般由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以提供，國務(wù)院有文件指出建議把這些公共衛(wèi)生服務(wù)交給民營機(jī)構(gòu)服務(wù)。
公益醫(yī)療服務(wù)即低于市場價格的醫(yī)療服務(wù)，民營醫(yī)院的性質(zhì)決定了它是沒有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行公益醫(yī)療服務(wù)的，當(dāng)然有這項服務(wù)更好。公益性醫(yī)療也需要政府進(jìn)行資金補(bǔ)貼。
時代周報：當(dāng)前社會資本很難進(jìn)入公立醫(yī)院，這種情況下，以莆田系為首的民營醫(yī)院正在謀求轉(zhuǎn)型，成功的例子比如和美婦兒在香港上市。民營資本辦醫(yī)的出路在哪里？是不是只能從婦幼保健、整容整形這種輕資產(chǎn)、不在醫(yī)保之列的?？迫胧?？
蔡江南：在當(dāng)前公立醫(yī)療壟斷了醫(yī)療資源的情況下，民營醫(yī)療在人才、衛(wèi)生規(guī)劃、市場準(zhǔn)入、科研經(jīng)費、醫(yī)保定價上都沒有和公立醫(yī)療在平等競爭的起跑線上，所以民營醫(yī)院往往只能從技術(shù)門檻低或者沒有醫(yī)保覆蓋的專科做起，例如婦產(chǎn)科、整形外科等領(lǐng)域。將來在一個合理的體制內(nèi)，民營醫(yī)療是可以做綜合性醫(yī)院。
時代周報：在國外擁有高端科技手段的醫(yī)院反而是民營醫(yī)院，而我們的民營醫(yī)院幾乎是低端、欺騙的代名詞，是什么造成了這種差別？
蔡江南：1949年之后，政府的理念是認(rèn)為醫(yī)療應(yīng)該是由政府來主導(dǎo)的，把醫(yī)療定義為公益性服務(wù)產(chǎn)品，當(dāng)時的意識是不需要民營醫(yī)療的存在。改革開放之后，政府想用市場來調(diào)節(jié)有效調(diào)配醫(yī)療資源，但公立醫(yī)院和行政體系又掣肘市場化，作為醫(yī)療資源的核心醫(yī)生是體制內(nèi)人，無法流動到民營醫(yī)院，這種情況下，民營醫(yī)院在醫(yī)生資源上的劣勢導(dǎo)致了它要四處挖人甚至包裝欺騙。
時代周報：國內(nèi)民營醫(yī)療運作得好的有哪些樣本？
蔡江南：北京三博腦科、和睦家、拜爾齒科等都是好的民營醫(yī)療樣本，不同于莆田系第一代游醫(yī)低水平的醫(yī)療，完全追求盈利，這些樣本共同的成功經(jīng)驗是都是由專業(yè)的醫(yī)科人員組建起專業(yè)團(tuán)隊，這樣的“基因”導(dǎo)向其不僅僅以盈利為目的，還以高精尖的醫(yī)療水平為追求。這又能夠吸收更多專業(yè)的人才。專業(yè)性再加上市場化的運作是成功的條件。
衛(wèi)計委權(quán)限受限導(dǎo)致監(jiān)管不到位
時代周報：借鑒發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療體制來看，醫(yī)療走市場化的方向是必要的，但在缺乏監(jiān)管之下，市場化很容易造成畸形，監(jiān)管之責(zé)應(yīng)該由政府部門承擔(dān)。2000年國家衛(wèi)計委就曾叫停公立醫(yī)院科室外包，此次又強(qiáng)調(diào)一次。根據(jù)你的了解，這16年來國家衛(wèi)計委做了哪些工作？有哪些進(jìn)展？
蔡江南：衛(wèi)計委只對自己監(jiān)管體系內(nèi)的醫(yī)院監(jiān)管，衛(wèi)計委不僅無權(quán)監(jiān)管部隊醫(yī)院，甚至對國有大型企業(yè)的醫(yī)院、民營醫(yī)院都沒有辦法較好監(jiān)管，主要是落實對公立醫(yī)院的監(jiān)管。監(jiān)管的方式前松后緊，對準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)苛的監(jiān)管，但準(zhǔn)入之后的監(jiān)管缺乏明細(xì)的條例無法有效監(jiān)管。目前政府缺乏對整個衛(wèi)生行業(yè)的全方位的監(jiān)管體制，衛(wèi)計委權(quán)限受限，導(dǎo)致監(jiān)管不到位是醫(yī)療體制當(dāng)前一個很大的問題。
時代周報：而這16年間，中國醫(yī)療市場化的發(fā)展情況是怎樣的？其中莆田系的發(fā)展軌跡和變化又是怎樣的？
蔡江南：莆田系的畸形發(fā)展是中國醫(yī)療市場化不順利的一個結(jié)果或者說表現(xiàn)。1980年左右，農(nóng)村合作醫(yī)療體系出現(xiàn)“雪崩”，全國絕大部分地區(qū)的農(nóng)民重新陷入自費醫(yī)療的境地；同時，城鎮(zhèn)醫(yī)療開始市場化，醫(yī)院開始試點“企業(yè)化管理，做到自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧”，政府對醫(yī)院實行“定額補(bǔ)助，經(jīng)濟(jì)核算”，1980年，政府補(bǔ)貼占醫(yī)院收入的比重為30%，現(xiàn)在則不到10%。與此同時，第一批莆田人開始背著醫(yī)藥包，游走于中國的大街小巷。
上世紀(jì)90年代，一些不適應(yīng)市場化改革的公立醫(yī)院陷入財務(wù)危機(jī)，尤其以極度依賴國家輸血的一二級醫(yī)院及消防、武警醫(yī)院為主。走街串巷完成資本原始積累的莆田系開始承包科室，用正規(guī)醫(yī)院包裝自己開始了第一次轉(zhuǎn)型。2000年，衛(wèi)生主管部門發(fā)布規(guī)定禁止非營利性醫(yī)院中私人承包科室。
這一年，衛(wèi)生主管部門還發(fā)布允許社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，此后莆田系開始對全國大量醫(yī)院并購，借這些醫(yī)院的旗號和名聲，完成了第二次轉(zhuǎn)型，并開始朝著產(chǎn)業(yè)化道路發(fā)展。
時代周報：你如何評價莆田系在中國醫(yī)療市場化進(jìn)程中的角色？
蔡江南：在世界各國，民營醫(yī)院的發(fā)展都經(jīng)歷過各種各樣的問題，某種程度上這是無法避免的，需要時間去完善。莆田系作為一種歷史現(xiàn)象，一方面沖擊了公立醫(yī)療一統(tǒng)天下的局面，特別是在轉(zhuǎn)型的一些莆田系在朝著正規(guī)有序的方向發(fā)展。這是積極的一面，消極的方面是給民營醫(yī)療的聲譽(yù)造成了不可磨滅的影響。
信息來源：醫(yī)學(xué)界智庫
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