隨著先進(jìn)辦法與管理方式的引入，醫(yī)療服務(wù)模式+保險會呈現(xiàn)一個意想不到的新局面。
醫(yī)保支付方式改革被認(rèn)為是深化醫(yī)改的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它影響到中國新一輪醫(yī)改能否成功，同時也牽涉參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸶鞣嚼?。新醫(yī)改以來，政府在加大醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域支持力度的同時，也著力加快醫(yī)保支付制度的改革。國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》提到，今年將推廣地方成功經(jīng)驗，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預(yù)付等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。在商業(yè)保險領(lǐng)域，2015年8月保監(jiān)會發(fā)布的《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，對個人稅優(yōu)健康保險產(chǎn)品設(shè)計及相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)營條件做出明確要求。其中規(guī)定，保險公司應(yīng)按照長期健康保險要求經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續(xù)保。這被認(rèn)為保險業(yè)承擔(dān)起減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、服務(wù)醫(yī)改的社會責(zé)任的重要一步。
在政府對醫(yī)療保險制度的思考與探索中，上海市相關(guān)方面一直走在時代前列。4月16-17日，2016中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資大會暨國藥勵展醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資對接會（Healthcare China 2016)在上海舉辦，其中4月16日舉辦的保險與醫(yī)療服務(wù)專場行業(yè)討論，吸引了包括上海市醫(yī)改辦副主任許速、上海交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長夏術(shù)階、平安養(yǎng)老保險副總經(jīng)理洪娟、眾安保險副總經(jīng)理姜興明、泰康股份副總裁兼泰康之家CEO劉挺軍、中金公司投行部總經(jīng)理魏奇等在內(nèi)的100余名政府、醫(yī)院與產(chǎn)業(yè)界人士參與。
上海醫(yī)改辦副主任許速分享了他對保險與醫(yī)療服務(wù)的看法，他認(rèn)為在健康中國大戰(zhàn)略下，保險發(fā)展真正進(jìn)入黃金機(jī)遇期；他認(rèn)為，保險的真正目的是提高人民健康水平，進(jìn)入健康前端管理防治對于國民健康體系的建立具有重大的意義；同時，隨著大數(shù)據(jù)、DRGs等先進(jìn)辦法的引入，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)模式、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)護(hù)績效評估等領(lǐng)域都會呈現(xiàn)一個意想不到的新局面，給保險開拓新的疆域提供新的可能。
可以說我們是一個保險大國，但不是保險強(qiáng)國，國內(nèi)現(xiàn)在的健康保費已經(jīng)達(dá)到1.7萬億水平，居世界第四位，但是保險的深度和密度和世界發(fā)達(dá)國家相比、和世界平均相比還是有很大的距離。從保險深度來說，2013年全世界保險深度平均為6.3%，發(fā)達(dá)國家達(dá)到8.3%，國內(nèi)僅僅3%；保險密度全球平均652美金，發(fā)達(dá)市場3600美元，國內(nèi)只有人均200美元。從保險總體水平看我們健康產(chǎn)業(yè)，我們健康保險總保費占8%，美國占40%，我們今后發(fā)展?jié)摿κ蔷薮蟮摹?/span>
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從09年醫(yī)改開始，國家投入醫(yī)改的費用每年以24%的比例增長，對于公立醫(yī)院是20%的增長。保險和醫(yī)療的發(fā)展，和健康的發(fā)展，我們的空間是巨大的。但是在這樣大的需求、這樣的空間的情況下，為什么我們沒有做上去？很多人認(rèn)為，醫(yī)生衛(wèi)生這一塊東西很難做，做健康險不賺錢，醫(yī)院很難管，我覺得你們講得對，也不對，任何東西都有內(nèi)在的發(fā)展規(guī)律。
我們國家的健康產(chǎn)業(yè)處于初級階段，還是在一個嬰兒期階段。健康險本身來說，還只是一個理賠性的保險，他本身沒有同保險的多種功能考慮，我們只是一個理賠。所以這些問題到底是由于保險這一塊的問題還是衛(wèi)生的問題，實際上所有的問題都存在，所以更在這種情況下，我們怎么研究這些問題，從這個問題找出解決問題的方法，尋求這些規(guī)律，拓展健康險的發(fā)展，這是我們的一個機(jī)遇。
另外，對于健康險來說，政府、個人、市場在里面的責(zé)任切分我們也是不清晰的。但對于健康產(chǎn)業(yè)2013年國務(wù)院已經(jīng)提出了明確的目標(biāo)，目前國家在各個方面都有大量的政策支持，我們的健康保險發(fā)展是國家戰(zhàn)略。
上海經(jīng)驗：劃定政府的醫(yī)保邊界 余下的留給市場現(xiàn)在上海醫(yī)改為我們的保險帶來什么樣的機(jī)會。怎么促進(jìn)政府管理職能的轉(zhuǎn)變、怎么形成對醫(yī)改機(jī)制性的支撐？不要認(rèn)為保險對政府的管理以及對于公立醫(yī)院沒有關(guān)系，實際上關(guān)系非常緊密，目前我們進(jìn)入經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新常態(tài)，但對于促進(jìn)衛(wèi)生的發(fā)展、促進(jìn)衛(wèi)生的改革的角度，一定要加大保險在衛(wèi)生方面的作用，這一塊是確定的。同時我們公立醫(yī)院的改革，給保險帶來很大的機(jī)遇，包括在對公立醫(yī)院的監(jiān)管中，商業(yè)保險這一塊的監(jiān)管和我們的政府的資源能夠進(jìn)行整合，我認(rèn)為是完全可以。另外保險從單一向管理型、服務(wù)型轉(zhuǎn)變，這里面也有很大的文章可以做。在建立適應(yīng)不同層次的保險上，政府只能提供基本，上海這次的改革把基本的目錄項目鎖定，就是考慮政府的基本基礎(chǔ)上，把政府基本的邊界以及市場補(bǔ)充的邊界界定清楚，這個界定清楚實際上有利于我們開發(fā)更多的健康產(chǎn)品。
上海已經(jīng)可以動用醫(yī)保的個人端制訂保險產(chǎn)品，我們也可以考慮國家的稅優(yōu)政策購買健康產(chǎn)品，但是我們的健康產(chǎn)品是不是可以使老百姓真正受益，讓老百姓的健康水平有所提高？日本的腫瘤的早發(fā)現(xiàn)做得最好，早發(fā)現(xiàn)達(dá)到80%，腫瘤已經(jīng)不構(gòu)成疾病負(fù)擔(dān)，實際上日本就是做了政府三個十年的腫瘤防治計劃，其中有一個很重要的防癌保險，不是給你理賠多少錢，實際上從腫瘤防治開始就是通過保險引入服務(wù)，形成支撐性的機(jī)制，使我們的老百姓，最后腫瘤的防治形成個體化的方案。實際上我們需求是巨大的，剛才我們是一些靜態(tài)數(shù)據(jù)反映數(shù)據(jù)，實際上我們市場上的潛在的一些空間還根本沒有認(rèn)識到。
同時我們也可以統(tǒng)一我們的健康保險使我們的醫(yī)療的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，使我們的醫(yī)療和防治進(jìn)行融合，實際上我們的醫(yī)療的模式轉(zhuǎn)變，從我們循證醫(yī)學(xué)向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，在這個模式過程當(dāng)中，在不同的階段，不同的切入點，實際上對商業(yè)保險都帶來了無窮盡的機(jī)遇。 同時互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)，這一塊也給我們健康保險帶來了機(jī)遇。
國家總體的目標(biāo)都是非常清楚的，公立醫(yī)院必須堅持公立性，要解決醫(yī)院逐利性問題，所以上海這次的改革，我們重點探索了怎么建立對公立醫(yī)院的評價體系和管理機(jī)制。如果這樣的評價體系建立這樣的標(biāo)準(zhǔn)，比如門診量、出院病人，這樣的指標(biāo)導(dǎo)向一定是費用越高越好，規(guī)模越大越好。
這次出來的考慮是利用DRGs的原理，結(jié)合大數(shù)據(jù)分析，從數(shù)據(jù)找出問題，找出規(guī)律立足于數(shù)據(jù)尋求解決辦法。我們通過大數(shù)據(jù)，把公立醫(yī)院的產(chǎn)出是病種，我們是把我們的3年接近1000億收入大概700萬的出院病人，分出了6000多個診斷，每一種診斷加上技術(shù)的整合，通過這種病種的整合，通過全市的平均，我們就可以把我們出院病人的總的平均數(shù)進(jìn)行比，這樣每一個醫(yī)院的平均指數(shù)，也就是說每個醫(yī)院的組合，病種指數(shù)就出來了，每一種病種指數(shù)我們可以知道它的費用，也可以知道費用的結(jié)構(gòu)，所以根據(jù)這個情況我們就制定公立醫(yī)院的評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院的平均病種組合數(shù)，藥品費用，耗品的費用，人員成本，同時病種指數(shù)當(dāng)中的醫(yī)保費用以及各種費用，這就是公立醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，基于這個標(biāo)準(zhǔn)之后我們就可以對于公立醫(yī)院的政府投入，什么樣的指數(shù)什么樣的投入，什么樣的投入，醫(yī)保怎么樣的給付，什么樣的指數(shù)費用怎么控制，包括薪酬怎么提取。實際上來說我們過去是沒有標(biāo)準(zhǔn)的，現(xiàn)在建立標(biāo)準(zhǔn)管理是一個真正意義上的發(fā)揮每一個學(xué)科，每一個醫(yī)院主觀能動性的管理，我們過去總量控制一刀切，現(xiàn)在我們就可以根據(jù)不同的學(xué)科就可以差別化進(jìn)行資源配置。
大數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)出來后，醫(yī)院會發(fā)生非常重要的時刻到了，醫(yī)院以收入為中心的時代結(jié)束，以成本為中心的時代到來。同時，這這樣的背景下，保險和醫(yī)療成為同向發(fā)展，保險公司就可以開發(fā)大量的產(chǎn)品。商業(yè)保險和政府之間錯位發(fā)展，更多在服務(wù)端，大量通過服務(wù)產(chǎn)品切入。
我們不能把我們的社區(qū)當(dāng)做我們的行政事業(yè)單位管理，我們當(dāng)時就定了，政府是一個資源的整合平臺，也就是說，我們既然是平臺，很多保險公司弄萬家診所、健康管理機(jī)構(gòu)，今后都可以整合到平臺上去。只要政府對這一塊建立了標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)，政府可以購買體制內(nèi)醫(yī)生的服務(wù)，同樣可以購買商業(yè)保險底下的家庭醫(yī)生服務(wù)，所以這一塊全部打通。最近國際上有很多醫(yī)療集團(tuán)，我說這是非常好的事情，體制內(nèi)的改革一定是要靠體制外的改革聯(lián)動考慮。家庭醫(yī)生可以在體制內(nèi)政府購買，體制外商業(yè)保險同樣可以購買。目前我們已經(jīng)做了基本的目錄，制訂了六大類、141項政府的工作項目，每個項目政府應(yīng)該怎么撥款，家庭醫(yī)生怎么取酬等等都做了細(xì)致規(guī)定，這一塊給商業(yè)保險提供了巨大的發(fā)展機(jī)遇。
在這里講我們的腫瘤的防癌保險，形成腫瘤的機(jī)制，這種機(jī)制形成之后一定把家庭的資源，公立醫(yī)院的資源加上社會資源整合在一起，我們的目的不是為了盈利，保險一定會盈利，但是盈利的前提首先利他的利己，把老百姓的健康先考慮，就是利他的利己，所以我覺得我們要有一種利他利己的思想，我們通過精準(zhǔn)的表現(xiàn)做到這一塊，家庭醫(yī)院可以通過篩查高危病人，這一塊我們都可以做到，同時我們現(xiàn)在有這么多的技術(shù)的發(fā)展，這一些技術(shù)今后也必須整合在家庭醫(yī)生平臺上。
第三健康保險和第三方告知，，實際上是保險本身的轉(zhuǎn)型，也是公立醫(yī)院的改革的必須。我們的結(jié)果都是在高度信息不對稱形成的，國際上一定有第三方告知機(jī)制，病人入院開始你應(yīng)該是什么的路徑，可能發(fā)生的風(fēng)險以及費用，對于這樣來說，包括今后的費用通過什么方式來，是一種信息的不對稱，是從信息提高老百姓知情權(quán)，以這個切入，進(jìn)入醫(yī)院病人的控制和管理，所以我覺得這一塊上海去年已經(jīng)做了，所有的告知的費用降低了23%，病人還很滿意，告訴你生了什么，我們有幾種辦法，這種方法大概的時間，痛苦程度和費用是多少，告知全部給他，放入病歷，告知之后，也是約束制衡醫(yī)院醫(yī)生的行為，這個行為我認(rèn)為都是在規(guī)范的前提下，這一塊都可以這么做，這是我們?nèi)ツ曜龅倪@一塊。如果醫(yī)院我們通過這種評價體系，醫(yī)院以成本為中心，包括商業(yè)保險的切入機(jī)制，我們還要考慮研究，急診的費用醫(yī)院怎么獲利，和醫(yī)保怎么影響，隨著這一塊的成熟，我覺得我們都可以逐漸完善，所以第三方告知我們是這么做了，但是我們最近也在考慮，怎么能夠過去大病考慮切入，今后設(shè)計保險產(chǎn)品切入，同時對于保險的高端人群已經(jīng)買的保險怎么引入，所以我們這一些原則第三方告知不講，怎么整合后面的管理醫(yī)療，實際上提供了一個切入點，這種切入點是我們通過保險產(chǎn)品，通過病人的購買，以及病人的委托機(jī)制，使我們的保險管理能夠做上去。
（根據(jù)現(xiàn)場講話刪減后整理，出入部分已原講話為準(zhǔn)，小標(biāo)題為后加。）
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