醫(yī)藥云端信息：挖掘趨勢中的價值
文 | 陳昊
作者：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心 陳昊
目前，上海市2016年5院6區(qū)藥品GPO（集團(tuán)采購組織）采購項(xiàng)目正緊鑼密鼓推進(jìn)實(shí)施，首批覆蓋150個抗生素和心血管藥品，第二批400個藥品以及第三批GPO采購目錄內(nèi)剩余其他藥品也將在1~2個月內(nèi)完成采購。同時，重慶本年度23個短缺藥品的供應(yīng)保障也會采用GPO采購形式。
省級雙信封入圍、地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購（GPO）
據(jù)了解，全國包括深圳在內(nèi)多個地區(qū)擬在2016年內(nèi)全面啟動以GPO作為帶量采購的實(shí)現(xiàn)形式。一時間地市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合采購和GPO成為業(yè)內(nèi)炙手可熱的名詞。
去年，全國各省陸續(xù)啟動了新一輪公立醫(yī)院藥品集中采購。經(jīng)過數(shù)月的探索，安徽、福建已完成2015年標(biāo)期采購，浙江、江蘇、天津等省市正式展開在地市層面的帶量采購。隨著2015年11月最后一批的13個省聯(lián)入國家藥管平臺，全國范圍內(nèi)已初步形成如下格局：省級藥品集中采購平臺演變?yōu)榧夹g(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)入、省級限價入圍性質(zhì)，地市層面醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體帶量采購（GPO）產(chǎn)生藥品最終成交價格。
雖然迄今僅有不足十個省市在按照上述方式推進(jìn)省級藥品集中采購，更多的省市依舊處于觀望態(tài)勢，但已實(shí)施采購地區(qū)的探索實(shí)踐已足以成為眾多省份著手實(shí)施下一階段藥品采購計(jì)劃的政策參考。2016年4月國務(wù)院常務(wù)會議要求醫(yī)改試點(diǎn)地區(qū)擴(kuò)大至200個地市和8個省份，意味著依照“省級雙信封入圍、地市醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合帶量采購（GPO）”方式實(shí)施公立醫(yī)院藥品集中采購將正式成為主流形式。
醫(yī)保改革滯后，藥采仍陷“以藥補(bǔ)醫(yī)”
由于2015年密集出臺的深化醫(yī)改政策均強(qiáng)調(diào)新一輪公立醫(yī)院藥品集中采購應(yīng)在三醫(yī)聯(lián)動的綜合改革措施下施行，鑒于醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的主要支付者，因此，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策的出臺理應(yīng)成為實(shí)施公立醫(yī)院藥品集中采購方式改革的配套條件。
如果缺乏醫(yī)保支付方式的相應(yīng)調(diào)整，必然會影響公立醫(yī)院參與藥品集中采購方式改革的積極性，為建立正常的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制為改革重要目標(biāo)的醫(yī)改深入帶來困難。然而，繼2015年9月人社部門發(fā)布《關(guān)于印發(fā)基本保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則（試行）的通知》（征求意見稿）至今，仍未有正式文件出臺，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的國家級指導(dǎo)性文件的頒布實(shí)施嚴(yán)重滯后于公立醫(yī)院藥品集中采購方式改革進(jìn)程。
改革先行地區(qū)安徽在國家基本藥物目錄及安徽省增補(bǔ)目錄的基礎(chǔ)上制定了基本用藥目錄（覆蓋1118個品種，涉及4141個品規(guī)）并將其確定為醫(yī)保支付范圍，將2015年省級集中采購入圍價則作為第一輪的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)及零售價格、實(shí)行零差率的前提下，實(shí)施“16+1”單元地市及省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體藥品帶量采購。醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接獲取藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與各帶量采購單元實(shí)際成交價的差額作為取消藥品價格加成的收入補(bǔ)償。
受此直接獲取降價收益的激勵，安徽省2015年藥品集中采購實(shí)際成交價格大幅下降，在一定程度上有效破除了藥品價格虛高的不正?，F(xiàn)象。然而，安徽的帶量采購、醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接獲取議價收益所得的激勵方式被企業(yè)、媒體和專家廣泛詬病為“隱蔽形式”的以藥養(yǎng)醫(yī)和忽視質(zhì)量風(fēng)險、唯低價是取的“二次議價”，讓安徽省后續(xù)的綜合改革陷入輿論被動。
有鑒于此，其后浙江省在制定相關(guān)改革方案時，同樣采取將本輪省級藥品集中采購的入圍價作為首輪藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，對于試點(diǎn)的寧波、溫州、紹興等地區(qū)帶量采購形成的實(shí)際成交價與藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之間的議價所得差額，則采取上繳財(cái)政、再通過對醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定方式的考核之后予以返還處理。浙江式的議價收益處置避免了形式上的“以藥補(bǔ)醫(yī)”，同時將這筆收益轉(zhuǎn)變“身份”變?yōu)樨?cái)政對辦醫(yī)事業(yè)的直接投入，似乎在道義上取得了成功。
同期，上海則在部分試點(diǎn)區(qū)縣和醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)內(nèi)實(shí)施藥品GPO采購，要求參與GPO采購項(xiàng)目的藥品生產(chǎn)企業(yè)在報(bào)價時主動承擔(dān)“物流分?jǐn)偙壤?，并將“分?jǐn)偙壤笨己撕蠓颠€醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為鼓勵其參與藥品采購改革的激勵因素。上海的藥品GPO采購方式由于使企業(yè)議價讓利披上了“供應(yīng)鏈優(yōu)化”、“藥品服務(wù)價值延伸”的技術(shù)外衣而更加師出有名，一時為全國各地所關(guān)注并可能陸續(xù)大范圍跟進(jìn)。
可見，不管采取哪種形式，通過“帶量采購”名義實(shí)現(xiàn)的省級藥品集中采購入圍價與醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量采購實(shí)際成交價之間的所謂“二次議價”收益，都被視作了鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極參與以“降低藥品虛高價格、破除以藥養(yǎng)醫(yī)”為目標(biāo)的公立醫(yī)院藥品集中采購方式改革的激勵因素。
然而，不論哪種形式去處理這部分“議價收益”，都未能改變其深層次仍然是變相的“以藥補(bǔ)醫(yī)”本質(zhì)，這正是本輪深化醫(yī)改采取將完善公立醫(yī)院藥品集中采購方式作為“騰籠換鳥式”改革切入點(diǎn)所面臨的最大的理論困境。
同時，公立醫(yī)院藥品集中采購在地市帶量采購層面能夠比省級入圍實(shí)現(xiàn)更大幅度的降價，一方面是不是表明，我們現(xiàn)行省級藥品集中采購方案里的質(zhì)量技術(shù)與價格入圍仍存在降價效力不突出的機(jī)制性疑問？另一方面，是不是表明由醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體去執(zhí)行帶量采購，能更有效率地去發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)價格？
▲4月17日在上海舉辦的“居危謀變?nèi)河鄙详愱蛔鯣PO主題演講
改革有“窗口期”，不動則已，一動全動
改革的本質(zhì)是利益重新調(diào)整和合理地再次分配，任何改革都無法顧全所有的利益方而只能去追求社會總體價值的最大化?；谶@樣的認(rèn)識，完善公立醫(yī)院藥品集中采購方式的改革既然承擔(dān)起了切入深化綜合醫(yī)改的歷史性責(zé)任，如何在追求程序正義的前提下以爭議最小的方式去實(shí)現(xiàn)“四個有利于”的改革目標(biāo)，應(yīng)該是政策設(shè)計(jì)者應(yīng)優(yōu)先考慮的問題。
藥品和藥品質(zhì)量的特殊性使得藥品行業(yè)具備相當(dāng)程度上無法壓縮的剛性成本，這也決定了必然有一個保障藥品質(zhì)量和服務(wù)所必需的藥品價格平衡點(diǎn)，藥品價格不可能無限壓縮。
換言之，降低藥品價格虛高、取得騰籠換鳥的改革空間，既有空間大小制約改革力度的問題，也有如何抓住有限的降價次數(shù)和降價幅度所帶來的及時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、推進(jìn)綜合醫(yī)改前行這一寶貴的改革“窗口期”的問題。
這也是為何多數(shù)省份在面對有關(guān)部委要求各省自2015年11月必須全面啟動省級公立醫(yī)院藥品采購，但迄今實(shí)際進(jìn)度依然非常緩慢的重要原因。面對整體設(shè)計(jì)、三醫(yī)聯(lián)動的深化醫(yī)改，必須謹(jǐn)慎行事、各項(xiàng)措施全面聯(lián)動，改革不動則已、一動全動。否則，錯失寶貴的全面調(diào)整的”窗口期“，會為后續(xù)改革的推進(jìn)帶來極大的難度和高昂的社會成本、時間成本。
對于各省如何繼續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購制度的完善、為深化醫(yī)改探索出一條更符合社會總體利益提升的道路，我們?nèi)孕枰鞒隼碚撋系脑僭O(shè)計(jì)并審慎地進(jìn)行推進(jìn)實(shí)踐，各方也難免繼續(xù)承受改革轉(zhuǎn)型期所帶來的沖擊與陣痛。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
