必看！醫(yī)保支付指導(dǎo)價和二次議價的又一案例：紹興
日期：2014/12/4
導(dǎo)讀：
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紹興從零差率→二次議價→醫(yī)保支付指導(dǎo)價，漸進式改革；
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醫(yī)保支付指導(dǎo)價=省級中標價；
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非醫(yī)保品種也做了類似醫(yī)保支付指導(dǎo)價的規(guī)定；
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合理控制各類藥品的使用比例（基藥、低價藥，抗生素、營養(yǎng)藥等輔助用藥）
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紹興是一個醫(yī)改試點城市，從試點到全局，這是改革的思路，值得醫(yī)藥界學(xué)習(xí)探討。
價格放開的政策還沒從中央層面落地，醫(yī)改試點城市浙江省紹興市就摁耐不住自己的醫(yī)改熱情，推出了《紹興市創(chuàng)新公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品集中采購與定價機制試點工作方案（征求意見稿）》。擬將從二次議價出發(fā)，結(jié)合醫(yī)保支付指導(dǎo)價，以及藥品使用政策等組合拳來達到降低藥價的目的。
盡管這只是一個地級市，并且還只是一個征求意見稿，但從方案流露出來的，依然還是“逢價必低”的思路，通過在省級中標價的基礎(chǔ)上實施二次議價形成事實上的采購價，并引入了省中標價作為醫(yī)保支付指導(dǎo)價成為實際銷售價，就低不就高。
對于醫(yī)保支付指導(dǎo)價，紹興的做法是，由省人力社保廳會同省衛(wèi)生計生委、省財政廳和省物價局等部門制定，試點階段試點單位以省中標價格作為醫(yī)保藥品支付價格。試點單位藥品實際采購價格低于醫(yī)保支付價格的，試點單位按醫(yī)保支付價格銷售后獲得的差價收入，全額上繳同級財政，由同級財政統(tǒng)籌用于試點單位的運行補償。對非醫(yī)保目錄的藥品，對照醫(yī)保藥品支付價格制定方式確定試點單位的銷售價格，其差價收入實行相同的管理辦法。
醫(yī)保支付指導(dǎo)價如何確定，是關(guān)鍵難題，紹興的做法是在現(xiàn)階段用省級招標產(chǎn)生的中標價作為支付價格，避重就輕，也是一個解決辦法。未來各省是否采用這樣的思路？待考。
對于醫(yī)保支付指導(dǎo)價的調(diào)節(jié)功能，各地的做法不太一樣。一般來說，實際銷售價高于支付價的，由患者或醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，低于部分歸醫(yī)療機構(gòu)所有。由于紹興進行二次議價，理論上的采購價已經(jīng)低于醫(yī)保支付價（省中標價），因此不會出現(xiàn)由醫(yī)療機構(gòu)或患者承擔(dān)的情況。但采購價低于支付價格的差額，要上繳財政，之后再由財政進行補償分配。財政部門介入了整個支付環(huán)節(jié)，帶有三明醫(yī)改的影子。
出乎意料的是，紹興不僅對醫(yī)保品種進行了價格管理，對非醫(yī)保品種的價格也比照醫(yī)保支付指導(dǎo)價做了類似的規(guī)定。這一做法值得大家關(guān)注。對于醫(yī)保品種實施醫(yī)保控費，這已經(jīng)是大勢所趨，國家將采用各種辦法進行價格打壓。但非醫(yī)保品種，按理是屬于市場調(diào)節(jié)，企業(yè)自主定價，政府不過多干涉，但這一慣例在紹興發(fā)生了例外。對藥品價格的監(jiān)控和管制是全方位的，醫(yī)保非醫(yī)保品種概莫能外。
從近年全國招標以及基藥增補情況來看，各地都在積極探索符合自己省情市情的操作思路。紹興作為浙江省第一批實施零差率銷售藥品的城市，又是今年國家衛(wèi)計委公布的第二批醫(yī)改試點城市，選擇二次議價及引入醫(yī)保支付指導(dǎo)價的方式，其實還是沒有脫離以藥價改革作為醫(yī)改核心的思維方式。從零差價到二次議價，再到醫(yī)保支付指導(dǎo)價，“環(huán)環(huán)相扣、價價相逼”，目的還是為了壓低藥品價格。
附
紹興市創(chuàng)新公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 藥品集中采購與定價機制試點工作方案
（征求意見稿）
為落實“三醫(yī)聯(lián)動”改革要求，創(chuàng)新藥品集中采購與定價機制，有效降低群眾藥品費用負擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)的通知》（國辦發(fā)[2014]24號）、國家衛(wèi)生計生委等5部門《關(guān)于印發(fā)推進縣級公立醫(yī)院綜合改革意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)[2014]12號）和2014年國家衛(wèi)生計生委、財政部在福建三明市召開的城市公立醫(yī)院深化改革座談會，以及省創(chuàng)新藥品集中采購與定價機制試點工作會議精神，制定本試點工作方案。
一、工作目標
在堅持以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購制度基礎(chǔ)上，試行以“招采合一、量價掛鉤、成交確認”為主要內(nèi)容的藥品采購方式改革，進一步增強醫(yī)療機構(gòu)在藥品集中采購中的參與度，同時探索藥品價格制定的路徑和方法，研究建立藥品集中采購與醫(yī)保定價協(xié)同機制，為下一步全面創(chuàng)新藥品集中采購與定價機制，推動藥品采購價格總體水平趨于均衡合理奠定基礎(chǔ)，逐步達到壓縮藥價虛高水分的改革目標。
二、試點范圍
試點范圍為紹興市轄區(qū)內(nèi)各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（以下簡稱試點單位）。
三、試點時間
2015年1月1日至2015年6月30日。
四、組織形式
市藥品集中采購監(jiān)督管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)全市創(chuàng)新藥品集中采購與定價機制試點工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)。市級不再設(shè)立藥品集中招標機構(gòu)進行價格談判。各區(qū)、縣（市）應(yīng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)區(qū)域內(nèi)試點工作的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督和協(xié)調(diào)。
縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)自行組織進行價格談判；鼓勵試點單位采用按區(qū)域抱團或組成采購聯(lián)合體等形式進行價格談判，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以區(qū)、縣（市）為單位進行價格談判，也可根據(jù)實際情況，實行聯(lián)合與自行組織相結(jié)合的方式進行價格談判。
市直基層醫(yī)療機構(gòu)采取聯(lián)合與自主價格談判相結(jié)合的方式，市直基層醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購聯(lián)合體辦公室具體負責(zé)市直基層醫(yī)療機構(gòu)抱團采購價格談判工作，聯(lián)合體辦公室設(shè)在紹興市越城區(qū)馬山鎮(zhèn)衛(wèi)生院，負責(zé)處理日常事務(wù)。
五、試點內(nèi)容
（一）堅持以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購制度。省藥械采購平臺是全省各級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)唯一的藥械采購平臺。試點單位所使用的藥品，必須通過省藥械采購平臺進行網(wǎng)上采購。嚴禁網(wǎng)下采購。
（二）進行價格談判。試點單位在確保藥品質(zhì)量的前提下，以省藥械采購平臺藥品集中采購中標價格（以下簡稱“省中標價格”）為基準，與藥品供應(yīng)商通過“量價掛鉤、成交確認”方式進行價格談判，最終確定實際采購藥品的品種、數(shù)量和價格。試點單位實際采購藥品的相關(guān)信息必須在省藥械采購平臺上如實反映。嚴禁委托第三方進行價格談判。
（三）按醫(yī)保支付價進行銷售。醫(yī)保藥品支付價格由省人力社保廳會同省衛(wèi)生計生委、省財政廳和省物價局等部門制定，試點階段試點單位以省中標價格作為醫(yī)保藥品支付價格。試點單位藥品實際采購價格低于醫(yī)保支付價格的，試點單位按醫(yī)保支付價格銷售后獲得的差價收入，全額上繳同級財政，由同級財政統(tǒng)籌用于試點單位的運行補償。對非醫(yī)保目錄的藥品，對照醫(yī)保藥品支付價格制定方式確定試點單位的銷售價格，其差價收入實行相同的管理辦法。
試點單位應(yīng)及時關(guān)注省藥械采購平臺價格變動信息，根據(jù)省藥械采購平臺價格變動情況及時調(diào)整本單位的銷售價格。
（四）合理控制藥品使用。試點單位國家基本藥物和省常用藥品使用必須達到省規(guī)定比例，并嚴格控制抗生素、營養(yǎng)類藥品和輔助藥品的使用。試點單位藥品占比不得高于按同口徑計算的試點之前的比例，每門診或住院總費用及藥品費用不得超過我市相關(guān)規(guī)定。對未達到上述控制指標的試點單位，財政部門扣除相應(yīng)比例的運行補償資金。
（五）按時支付藥款。試點單位必須嚴格按照國家規(guī)定期限支付藥品采購款。其中基本藥物自收到藥品簽收單之日起不超過30日，其余全品種藥物自收到藥品簽收單之日不超過60日。藥品款按時支付存在困難的地區(qū)，財政、人力社保部門應(yīng)設(shè)立藥品采購周轉(zhuǎn)金或建立醫(yī)保基金預(yù)付制，保障藥品采購款及時足額支付。
（六）統(tǒng)籌運行補償。財政統(tǒng)籌安排試點單位的運行補償資金主要用于探索建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度、提高醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇和增加公立醫(yī)院建設(shè)發(fā)展支出， 結(jié)合試點工作實施情況，按照優(yōu)績優(yōu)酬的原則完善績效工資制度。試點單位對財政運行補償資金實行專項核算和管理。
建立運行補償金發(fā)放考核機制?？己酥笜税ɑ舅幬锸褂帽壤?、每門診或住院總費用及藥品費用、門（急）診均次費用、住院均次費用、藥品占比、抗菌藥物占比。具體考核辦法由市衛(wèi)生局、市財政局另行制定。各試點單位也要建立相應(yīng)的考核機制，職工薪酬不得與藥品使用量進行掛鉤。
五、工作步驟
（一）研究工作思路，聽取意見。召開相關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)、供應(yīng)商座談會，聽取對藥品采購方式改革的意見和建議，根據(jù)省試點工作的要求，研究本市的工作方案， 部署試點單位開展試點前期準備工作。（2014年12月10日前）
（二）確定實施方案，上報備案。按照全省試點工作會議精神制定具體工作方案，經(jīng)市政府同意后上報省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省人力社保廳備案。（2014年12月20日前）
（三）開展價格談判，試點啟動。試點單位制定具體實施方案并報主管部門備案后。 開始在省藥械集中采購平臺進行“量價掛鉤、成交確認”的價格談判，并在規(guī)定日期實施新的藥品集中采購與定價機制改革。（2015年1月1日起）
（四）總結(jié)試點工作，鞏固成果。在試點結(jié)束后，全省全面推開公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品集中采購與定價機制改革。省人力社保廳會同有關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布醫(yī)保目錄藥品支付價格、非醫(yī)保目錄藥品的醫(yī)療機構(gòu)銷售價格。我市藥品集中采購與定價工作進入完善和深化階段。（2015年7月1日起）
六、工作要求
（一）提高思想認識。藥品集中采購與定價機制改革涉及多方利益調(diào)整，各級政府、部門和單位要切實提高認識，堅定信心，努力克服各種困難和阻力，積極推進試點工作。同時在制定具體實施方案時要做好社會穩(wěn)定風(fēng)險評估工作，最大限度地防止和減少不穩(wěn)定因素。做好輿情監(jiān)控和輿論引導(dǎo)工作，制定應(yīng)對預(yù)案。
（二）精心組織試點。各區(qū)、縣（市）政府和市級相關(guān)部門要加強領(lǐng)導(dǎo)和組織工作，要組織精干人員參與試點醫(yī)療機構(gòu)價格談判的關(guān)鍵環(huán)節(jié)工作，及時掌握情況、總結(jié)經(jīng)驗。
試點單位應(yīng)建立健全組織機構(gòu)， 完善藥品采購使用管理制度，加強內(nèi)部協(xié)調(diào)，完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，盡快適應(yīng)新的藥品采購方式與定價機制；要摸清本單位用藥結(jié)構(gòu)、庫存情況、目錄范圍、實際使用情況，確定可納入價格談判范圍的藥品。
試點單位應(yīng)根據(jù)試點工作要求，結(jié)合本單位實際制定實施方案。實施方案應(yīng)包括組織框架、工作安排、 談判規(guī)則、采購流程、意外處理、 監(jiān)督管理等內(nèi)容。
（三）防范廉政風(fēng)險。試點單位要高度重視藥品價格談判和采購過程中存在的廉政風(fēng)險，加強廉政教育工作，建立采購權(quán)力制衡機制，強化對重點環(huán)節(jié)、重點事項、重點崗位的監(jiān)督。 建立健全監(jiān)督機制，紀檢監(jiān)察人員應(yīng)全程參與和監(jiān)督。價格談判應(yīng)事先評估和制定合理的降價目標。試點單位必須在省藥械采購平臺如實申報藥品采購價格。嚴禁試點單位通過接受捐贈、贊助等途徑變相向藥品供應(yīng)商收取費用，虛報網(wǎng)上藥品實際采購價格。
（四）加強監(jiān)督管理。各地紀檢監(jiān)察機關(guān)、藥械集中管理部門和醫(yī)保支付機構(gòu)要對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行網(wǎng)上集中采購情況、供貨商的藥品供應(yīng)情況進行監(jiān)管。對嚴重違反規(guī)定的公立醫(yī)療機構(gòu)暫停醫(yī)保支付資格。對違反規(guī)定的相關(guān)工作人員，要嚴肅處理并追究責(zé)任。構(gòu)成違法犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
信息來源：醫(yī)藥云端信息
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