北大教授李玲：醫(yī)改四萬(wàn)億，錢都去哪兒了？
日期：2016/3/10
來(lái)源：第一健康報(bào)道 記者：述峰
2016年3月7日，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授、博士生導(dǎo)師李玲在“擁抱變化——新政策下移動(dòng)醫(yī)療如何發(fā)展”媒體見(jiàn)面會(huì)上發(fā)表即席演講。
實(shí)際上講的就是醫(yī)療信息化需要頂層設(shè)計(jì)，不是我發(fā)明的詞，這是我從國(guó)外舶來(lái)的，大家一想“頂層設(shè)計(jì)”不是中國(guó)人的，是引進(jìn)的，英文的top design，我翻譯成頂層設(shè)計(jì)，信息化一定要有頂層設(shè)計(jì)，為什么要有頂層設(shè)計(jì)？信息要化起來(lái)，要互聯(lián)、互相、互通，必須要有一個(gè)設(shè)計(jì)，這個(gè)信息才能流起來(lái)、化起來(lái)，我覺(jué)得今天中國(guó)信息化的步伐是比較大的，但是在醫(yī)療領(lǐng)域全部都是信息的孤島，一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部信息都不能連通，掛號(hào)的、藥的、醫(yī)生的都不能連通。
第一，我分享一下我個(gè)人對(duì)信息化的感慨。
第二，談?wù)勎覀儑?guó)家的醫(yī)改，一言難盡。
為什么我們中國(guó)要搞醫(yī)改？
就是我們?cè)诎耸甏腥~。中國(guó)大概分幾塊，49年建國(guó)的時(shí)候醫(yī)療是福利事業(yè)，所以那時(shí)候全國(guó)都建了人民醫(yī)院，就是公立醫(yī)院，最開(kāi)始都沒(méi)有，都是在50、60年代吃不飽飯的時(shí)候全國(guó)建了中醫(yī)院、婦幼保健院等等，都是政府包辦的。
過(guò)去醫(yī)生為什么不開(kāi)大藥方、大檢查？沒(méi)必要，他拿著國(guó)家給他的工資，待遇是國(guó)家干部的待遇。但是八十年代以后我們國(guó)家財(cái)政比較吃緊，特殊時(shí)候一些特殊政策，醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)收，學(xué)校也要?jiǎng)?chuàng)收，你們?cè)谧挠锌赡苄W(xué)時(shí)候交過(guò)學(xué)費(fèi)，都是八十年代中葉，那時(shí)候國(guó)家養(yǎng)不起，軍隊(duì)都要?jiǎng)?chuàng)收經(jīng)商了，那是特殊時(shí)期的政策。
軍隊(duì)現(xiàn)在不允許經(jīng)商，國(guó)家養(yǎng)起來(lái)吃皇糧，學(xué)校基礎(chǔ)教育國(guó)家也都養(yǎng)起來(lái)，不允許老師創(chuàng)收了。但是我們醫(yī)療、醫(yī)院到今天還在創(chuàng)收，所以09年醫(yī)改要改醫(yī)院的創(chuàng)收機(jī)制，來(lái)的病人他都把病人當(dāng)成創(chuàng)收工具，這個(gè)機(jī)制要改。
這些年醫(yī)改很遺憾，我們好像都是圍繞著公立醫(yī)院在改，但是一直還沒(méi)有改公立醫(yī)院。
公立醫(yī)院到現(xiàn)在改革還在試點(diǎn)，所以我們建了保險(xiǎn)、搞基本藥庫(kù)制度，剛剛李總理的報(bào)告今年大病醫(yī)療保險(xiǎn)要全國(guó)推廣。但是核心點(diǎn)就是我們一切醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在醫(yī)院里面，決定醫(yī)療費(fèi)用的主導(dǎo)者是醫(yī)生的那支筆。你要不要吃藥、吃什么藥、做什么檢查，要不要?jiǎng)邮中g(shù)，都是醫(yī)生那枝筆。那醫(yī)生那支筆怎么來(lái)決定？決定于你給他什么樣的制度，你是讓他創(chuàng)收，多開(kāi)藥就多收入，你給他的制度是他怎么用最小的成本維護(hù)老百姓、維護(hù)患者的健康。
很遺憾，我們改到今天這種創(chuàng)收制度還沒(méi)有改，所以我們大量醫(yī)保的錢，大家去醫(yī)院都有一個(gè)感受，看病越來(lái)越貴。醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)收，所以醫(yī)療費(fèi)用大幅度上升，比如舉個(gè)例子，過(guò)去北京大概一個(gè)普通門(mén)診一百塊錢就可以搞定了，連掛號(hào)、檢查、吃藥，一百塊錢可以了。但是現(xiàn)在北京一個(gè)普通門(mén)診的費(fèi)用已經(jīng)五百塊。也就是說(shuō)我們有了醫(yī)保，醫(yī)保給你報(bào)50%，你自己還是要花250，你的費(fèi)用還是比原來(lái)高。所以這個(gè)就是為什么老百姓抱怨非常大，他的獲得感不強(qiáng)。
還有大家都知道，最近我們李斌主任都表?yè)P(yáng)東北姑娘一聲吼，在改變我們解決黃牛的問(wèn)題，就是掛號(hào)。實(shí)事求是地說(shuō)，光靠目前行政的方法是很難解決這個(gè)問(wèn)題的，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在大醫(yī)院為什么人滿為患，就是我們整個(gè)對(duì)我們看病就醫(yī)的定位不對(duì)，醫(yī)療信息完全不對(duì)稱，治病救人很神圣事業(yè)，我們把它變成一個(gè)餐飲業(yè)。
我只要去排隊(duì)，我只要付錢我就能得到。所以，基層其實(shí)是門(mén)可羅雀的，基層絕對(duì)沒(méi)有黃牛，但是大醫(yī)院人滿為患。就是大家都覺(jué)得我小病大病都要往大醫(yī)院跑，我要得到最好的服務(wù)，我要點(diǎn)那個(gè)最好的醫(yī)生，一定要那個(gè)專家。其實(shí)這些是我們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生這個(gè)特殊的服務(wù)、特殊的產(chǎn)品認(rèn)識(shí)不足。
我們也有專家、也有學(xué)者提出，包括官員提出，說(shuō)把掛號(hào)費(fèi)漲起來(lái)。我們掛號(hào)費(fèi)漲得非?？欤蠹抑?978年時(shí)候掛號(hào)費(fèi)是多少錢嗎？5分錢。后來(lái)漲到5毛錢，1塊錢、5塊錢，現(xiàn)在東北姑娘一聲吼的那個(gè)已經(jīng)是300塊了。
300塊實(shí)事求是地說(shuō)已經(jīng)高于美國(guó)一個(gè)普通門(mén)診的費(fèi)用，美國(guó)一個(gè)普通門(mén)診就是50美元，但是你要把我們的人均收入和美國(guó)比，它還能炒到4000多，我估計(jì)漲到5000多能炒到50000多。病人是趨高的，命是無(wú)價(jià)的，我是救命的，什么價(jià)都會(huì)要。所以全世界所有的國(guó)家沒(méi)有說(shuō)用掛號(hào)費(fèi)，用價(jià)格機(jī)制指導(dǎo)病人就診的。
所有的國(guó)家都叫強(qiáng)制轉(zhuǎn)診，也就是說(shuō)你看病第一步一定是在普通醫(yī)生和基層或者叫家庭醫(yī)生，然后他解決不了的，你是需要轉(zhuǎn)診證明才能到上一級(jí)的醫(yī)生，或者到?？漆t(yī)生。去協(xié)和、去301不是說(shuō)我砸錢、排隊(duì)就能得到的，是應(yīng)該按需來(lái)配置，就是你確實(shí)需要去協(xié)和你才去。我們目前對(duì)這個(gè)其實(shí)認(rèn)識(shí)還是相當(dāng)不足的，因?yàn)槲覀冋麄€(gè)體制都是一個(gè)逐利、趨利的體制，所以大家都在想價(jià)格機(jī)制，其實(shí)解決不了，你越用價(jià)格機(jī)制，可能越會(huì)吸引更多的人一定跑大醫(yī)院，因?yàn)樗絹?lái)越覺(jué)得便宜沒(méi)好貨，我都病了還省那兩個(gè)錢。
尤其跟父母，東北姑娘不就給她母親嘛，孝心在哪兒？越貴越好的我盡力了，我一定要去最好的醫(yī)院找最好的醫(yī)生，花最多的錢，我能做的都做了，萬(wàn)一還出什么意外，那我也心安了，我盡力了，他一定會(huì)引導(dǎo)走上這條路，這也就是為什么大醫(yī)院越來(lái)越緊，人越來(lái)越多，費(fèi)用也越來(lái)越高。
醫(yī)改改到今天確實(shí)是很尷尬，政府這些年真的很努力，我們政府每年對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入都是兩位數(shù)的增長(zhǎng)，給大家一個(gè)大的數(shù)字，1978年中國(guó)各級(jí)政府醫(yī)療費(fèi)用投入一百億。2003年非典，各級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入是八百億。去年已經(jīng)達(dá)到一萬(wàn)億，政府的投入一年就是一萬(wàn)億。
醫(yī)改以來(lái)，政府已經(jīng)投入四萬(wàn)億，但是可能大家問(wèn)要的問(wèn)題就是錢到哪兒去了？
變成了藥、變成了檢查。因?yàn)槲覀冡t(yī)院沒(méi)改，醫(yī)保建了，大量的錢投進(jìn)去了，但是醫(yī)院醫(yī)生創(chuàng)收的機(jī)制沒(méi)改的話，大量的錢其實(shí)是無(wú)效的支出，就是我們吃了太多不該吃的藥、做了太多不該做的檢查，這也就是老百姓的不滿。我都知道我沒(méi)有太大的問(wèn)題，怎么要做這么多檢查，什么檢查都有。
我看到一個(gè)笑話，90歲的人去看病，給他做艾滋病的檢查，有心無(wú)力，還做艾滋病的檢查。他抽血，所有的都做，連艾滋病都做。實(shí)際上醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入一個(gè)歧途，它就變成病人很多，就得買更多的儀器設(shè)備，蓋更多的樓來(lái)應(yīng)付這些病人。樓蓋得越大，設(shè)備儀器越好，招的醫(yī)生越多，成本越高，所以要更加創(chuàng)收，就這個(gè)機(jī)制在滾動(dòng)。
所以我覺(jué)得真正解決老百姓看病的問(wèn)題必須要政府痛下決心，要變這個(gè)機(jī)制，公立醫(yī)院要真正公立起來(lái)，不要讓公立醫(yī)院成為逐利創(chuàng)收的機(jī)構(gòu)，而且讓我們的醫(yī)生也應(yīng)該體面起來(lái)。待遇上、收入上、社會(huì)地位上要讓他們體面起來(lái)，因?yàn)獒t(yī)生古往今來(lái)，他都是一個(gè)受人尊重的職業(yè)。醫(yī)者父母心，但是我們的醫(yī)生為什么現(xiàn)在整個(gè)社會(huì)對(duì)他們認(rèn)同感比較低，各種殺醫(yī)、傷醫(yī)的事情頻繁發(fā)生，我覺(jué)得其實(shí)我們是缺乏了支撐醫(yī)生天使翅膀的制度安排。
我們現(xiàn)在制度上是逼著他就得創(chuàng)收，甚至現(xiàn)在我們也知道倒號(hào)的應(yīng)該是醫(yī)生和號(hào)販子勾結(jié)的。因?yàn)樗氖杖肟赡苓€沒(méi)導(dǎo)掛號(hào)的錢多，斯文掃地。其實(shí)我們現(xiàn)在國(guó)家去年的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)是四萬(wàn)億，我們?nèi)珖?guó)的義務(wù)工作者其實(shí)就是七百萬(wàn)這樣一個(gè)數(shù)，那是所有的人。護(hù)士、行政人員刨掉，真正的醫(yī)生其實(shí)就是在兩百萬(wàn)到三百萬(wàn)這樣一個(gè)數(shù)量級(jí)。大家可以算一算四萬(wàn)億的投入怎么不能好好的把兩百多萬(wàn)醫(yī)生養(yǎng)起來(lái)，給他們高工資，當(dāng)然也對(duì)他們嚴(yán)格監(jiān)管。
當(dāng)然從嚴(yán)格監(jiān)管角度，我覺(jué)得現(xiàn)在信息手段其實(shí)可以起非常好的作用，怎么能夠讓醫(yī)生更好、更便捷處理醫(yī)療信息，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)生管理的有效手段。因?yàn)槲覀兌贾牢覀儸F(xiàn)在的考核都是過(guò)去所謂的泰勒法則，就是藍(lán)領(lǐng)，車間流水線上計(jì)件，干了一個(gè)給你一個(gè)。
但是醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是知識(shí)創(chuàng)造，你說(shuō)你就看他一天看幾個(gè)病人，那我就看最簡(jiǎn)單的病，如果按計(jì)件、按傳統(tǒng)的方法考核醫(yī)生，可能都會(huì)扭曲他的行為。現(xiàn)在考核醫(yī)生創(chuàng)收多少，他就大藥方、大檢查、大手術(shù)都來(lái)了。你要考核他看多少病人，他可能就會(huì)挑肥揀瘦。
事實(shí)上我們現(xiàn)在有信息化手段之后，其實(shí)可以對(duì)醫(yī)生做一個(gè)全面的、長(zhǎng)期的、全方位的考核，真正的用綜合指標(biāo)來(lái)考核醫(yī)生。就是讓真正的醫(yī)術(shù)高明、醫(yī)德高明的醫(yī)生能得到好處，能夠不斷發(fā)展。而不是像我們現(xiàn)在逆向淘汰，可能心越狠活得越好，反而是技術(shù)比較好，有良知的醫(yī)生可能他很憋屈，這其實(shí)就是我們現(xiàn)在整個(gè)制度設(shè)計(jì)和手段都不配合，其實(shí)我覺(jué)得未來(lái)特別你們搞信息的人，這方面國(guó)外已經(jīng)做得很好，國(guó)內(nèi)也有做得很好的，信息化可以改變這些。
所以總結(jié)一下，我覺(jué)得我們下一步的醫(yī)改，國(guó)家在今年剛剛兩會(huì)總理的報(bào)告里面也講了，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥要聯(lián)動(dòng)，但是可能更近一步的還不僅僅是聯(lián)動(dòng)的問(wèn)題，就是這三個(gè)其實(shí)要形成合力。
這恰恰就是前一陣國(guó)家也在大力推的三明的經(jīng)驗(yàn)，福建省三明的醫(yī)療衛(wèi)生改革，在一個(gè)地級(jí)市12個(gè)縣22家公立醫(yī)院，真正把過(guò)去讓醫(yī)生靠藥、靠檢查創(chuàng)收的機(jī)制破了，建立了新的機(jī)制，讓公立醫(yī)院回歸公立性，醫(yī)生回歸到治病救人的本質(zhì)，讓藥品也回歸到治病的本質(zhì)，藥品不能變成商品、變成創(chuàng)收的手段，所以三明應(yīng)該是做得非常不錯(cuò)的。
當(dāng)然他們的改革也是逼出來(lái)的，他們改革之前醫(yī)保已經(jīng)虧損3.5億，改了三年以后，現(xiàn)在累計(jì)結(jié)余快3個(gè)億，醫(yī)保由虧變成結(jié)余了。大家想知道三明改革紅利從哪里來(lái)，就是制度變革，把過(guò)去創(chuàng)收的制度變成公益性的制度。這個(gè)過(guò)程中過(guò)去大量的浪費(fèi)就減少了，紅利就出來(lái)了。
舉個(gè)例子，它改革第一年藥費(fèi)從過(guò)去14億變成不到7個(gè)億，省下來(lái)7個(gè)億的藥費(fèi)是不該吃的藥，我們現(xiàn)在大量的藥叫安全、無(wú)效、利潤(rùn)高，把這些去掉，無(wú)論是老百姓的費(fèi)用還是政府醫(yī)保的錢都省下了。所以它就形成了一個(gè)多方共贏的局面，政府并沒(méi)有多掏錢，政府得了民心。
醫(yī)生待遇大幅提高，三明一個(gè)縣委書(shū)記年收入在5萬(wàn)，他的一個(gè)醫(yī)生收入是20萬(wàn)、15萬(wàn)、10萬(wàn)和5萬(wàn)這個(gè)等級(jí)，所以醫(yī)生在當(dāng)?shù)厥欠浅ｓw面的待遇。我去年夏天又去了一趟三明，我的感覺(jué)三明的改革基本上站住了。我去的時(shí)候正好是高考報(bào)志愿的時(shí)候，三明當(dāng)?shù)氐母呖紶钤紙?bào)醫(yī)學(xué)院了，因?yàn)槎嗪冒。べY那么高，有技術(shù)，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)為什么古今中外都是大家希望的，這個(gè)技術(shù)是你的，越好越值錢。所以他這個(gè)職業(yè)已經(jīng)引起社會(huì)，就是年輕人的追捧，我覺(jué)得這就是醫(yī)改成功的標(biāo)志。新生力量愿意進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域。
所以回到總理講的要三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，以三明模式來(lái)說(shuō)，其實(shí)是三醫(yī)合一的。真正的形成一個(gè)有效的管理體制就需要醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥合起來(lái)，然后最核心的就是三明做的，醫(yī)務(wù)人員的待遇問(wèn)題要解決。所以這次在“兩會(huì)”又提出要解決醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇問(wèn)題，希望國(guó)家層面大大步伐真正解決這個(gè)問(wèn)題，這是核心點(diǎn)。同時(shí)還有信息化的手段，就是醫(yī)療信息化。國(guó)家在“十三五”把信息化作為國(guó)家的一個(gè)重大戰(zhàn)略，而在整個(gè)國(guó)家信息戰(zhàn)略里面，醫(yī)療的信息化是非常重要的一個(gè)方面，所以在這一方面空間也是非常大的。
總之，我覺(jué)得我們國(guó)家已經(jīng)提出“健康中國(guó)”，這個(gè)是國(guó)家一個(gè)新的戰(zhàn)略，習(xí)大大提出“中國(guó)夢(mèng)”，我覺(jué)得可能具體的來(lái)描述中國(guó)夢(mèng)就是將來(lái)中國(guó)人，人人活得比美國(guó)人長(zhǎng)，中國(guó)夢(mèng)是不是就實(shí)現(xiàn)了？實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)都不難，給大家舉個(gè)例子，我們49年的時(shí)候人均預(yù)期壽命35歲，78年到68歲，我們目前大概在75歲左右，“十三五”提出我們還得長(zhǎng)一歲，我們?cè)倥扇?，再努力幾個(gè)五年計(jì)劃我們就可以超過(guò)美國(guó)，美國(guó)現(xiàn)在人均壽命不到77歲，中國(guó)北上廣早就是80多歲了，所以具體在健康領(lǐng)域我們的空間非常大，而支撐健康中國(guó)，我們的信息化、信息技術(shù)是強(qiáng)有力的支撐武器。
在座的各位也希望大家一起努力，來(lái)共同實(shí)現(xiàn)用健康夢(mèng)來(lái)?yè)纹鹞覀冎袊?guó)夢(mèng)，謝謝大家！
信息來(lái)源：賽柏藍(lán) |
