【指路】分級診療趨勢下藥企如何調(diào)整經(jīng)營策略
日期：2016/3/10
“分級診療的實現(xiàn)之日，也就是醫(yī)改的成功之時。”前段時間，國家衛(wèi)計委相關(guān)負責人如是說。在去年9月國務院出臺的《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》(70號文)明確提出了分級診療的目標，“兩年逐步完善，初見成效；五年全面提升，成熟定型”。目前，全國共有近20個省市出臺了分級診療政策，醫(yī)聯(lián)體、“三師共管”、“1+1+1自愿簽約”多種形式精彩紛呈。試點的病種包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和腫瘤等領域，涵蓋最集中的疾病譜。
供給側(cè)改革逐漸發(fā)力，將對市場格局產(chǎn)生哪些影響？企業(yè)如何應對？
國內(nèi)外多家專業(yè)機構(gòu)聯(lián)合對中國的疾病進行了全面評估。研究表明，城市化、收入增加和老齡化導致非傳染性疾病突增。在1990年，中國與其他發(fā)展中國家非常類似，導致居民健康損害的主要疾病是慢性阻塞性肺疾病、下呼吸道感染、卒中。20年后，損害健康的主要疾病是惡性腫瘤、心臟病、腦血管病。評估還顯示，膳食因素、高血壓和煙草是影響中國居民預期壽命的主要危險因素。
疾病結(jié)構(gòu)的變化決定了藥品市場的結(jié)構(gòu)變化，與前四大疾病密切相關(guān)的大類，抗腫瘤、心血管、中樞神經(jīng)、消化道的市場份額持續(xù)上升。預計2019年這四大類藥物的市場份額合計超過一半，達到51.8%。在IMS研究的11個慢病中，高血壓、血脂異常和糖尿病是三個最大用藥規(guī)模的病種?；鶎邮袌龅钠奉惤Y(jié)構(gòu)將發(fā)生重大變化，與慢病相關(guān)的高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、晚期腫瘤、慢性腎病等將成主角，市場規(guī)模和市場比重雙雙提升。
終端市場結(jié)構(gòu)中，公立醫(yī)院仍占據(jù)絕對的主導地位，2014年達到了69%。基層醫(yī)療機構(gòu)的比重由8%上升到9%，零售終端則由26%降低到23%。隨著分級診療的全面深入推進，城市大型公立醫(yī)院的用藥比重有望下降，基層市場快速上升。零售在電商和醫(yī)保等相關(guān)政策支持下，迎來新的發(fā)展拐點。電商可能成為重要的終端渠道。大醫(yī)院、基層市場、零售、電商等終端市場的多元化和均衡發(fā)展，更好地適應了醫(yī)療服務和用藥需求的新變化。
我國因慢病導致的死亡人數(shù)占全國總死亡人數(shù)的85%，醫(yī)療費用負擔占全國疾病負擔的70%。由于基層能力不強、藥物種類較少等原因，大量慢病患者習慣上涌向大醫(yī)院。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，到大醫(yī)院就診的門診患者中，83%-85%是慢性病患者，其中高血壓和糖尿病占據(jù)了慢性病的主體，他們僅單純開藥就為三級醫(yī)院貢獻了30%的門診量。
廈門市的分級診療實踐則表明，2015年1-7月，全市三級醫(yī)院的普通門診量同比下降15.5%，基層社區(qū)診療服務量同比上升了36.3%。廈門的改革目標是，到2015年底三級醫(yī)院的門診量要同比下降35%以上，基層上升35%以上。
分級診療帶來終端消費分布結(jié)構(gòu)的大調(diào)整。兩年內(nèi)實現(xiàn)90%的患者留在縣域內(nèi)就診，70%以上的居民2周患病首選基層醫(yī)療機構(gòu)等目標，意味著兩年內(nèi)，三級醫(yī)院1/5-1/3左右的門診量會分流到基層，下沉的患者用藥需求可能在多個渠道得到滿足，包括社區(qū)衛(wèi)生、社會藥房、DTP藥房、電商等渠道。
“強基層、建機制”是醫(yī)改的基本方向。隨著整合式改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力提升，三級醫(yī)院的一部分門診量將會轉(zhuǎn)移到基層。其他終端市場例如社區(qū)衛(wèi)生、社會藥房、醫(yī)藥電商，可能產(chǎn)生更多的增量機遇?；鶎訌?、機制活、患者下沉、終端分化是不可阻擋的大趨勢。
新形勢下，企業(yè)應當未雨綢繆，因勢而變，調(diào)整經(jīng)營策略，認真思考客戶到哪里去了？客戶的行為發(fā)生了怎樣的變化？我們還可以為誰服務？現(xiàn)有的產(chǎn)品和服務是否適應新變化？企業(yè)使命在新階段提出了怎樣的要求……等等。
分級診療不僅改變患者的就醫(yī)行為，而且促進健康觀念的轉(zhuǎn)變。在全科醫(yī)生等醫(yī)護人員的指導和干預下，患者的就醫(yī)行為和生活方式都將發(fā)生變化。高血壓、糖尿病、腦卒中等不同慢病患者的細分人群，他們的產(chǎn)品需求不再局限于藥品，而是拓展到相關(guān)的家用醫(yī)械、營養(yǎng)品、保健品等相關(guān)產(chǎn)品領域。還會產(chǎn)生許多信息咨詢、健康生活等服務需求。
相應地，企業(yè)應當關(guān)注目標人群的需求變化，深入調(diào)研產(chǎn)品和服務需求，在此基礎上優(yōu)化企業(yè)的產(chǎn)品和服務組合，實現(xiàn)轉(zhuǎn)型發(fā)展。
推進分級診療是一項系統(tǒng)工程，衛(wèi)生系統(tǒng)首當其沖，面臨許多挑戰(zhàn)和壓力。例如，全科醫(yī)生隊伍的建設，如何增加數(shù)量和提升能力培訓？基層社區(qū)衛(wèi)生中心的藥品銷售全部實行零差率銷售，如何有效管控藥房的成本？大量慢病患者下沉后，如何滿足多層次的藥品需求？如何提升信息化，有效支持管理和服務？如何建立廣泛有效的疾病管理體系……客戶的困難就是新的市場機遇。這些挑戰(zhàn)和壓力給企業(yè)提出了新的課題，能否拓展醫(yī)療和醫(yī)藥的服務邊界，延伸到醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部，幫助客戶解決關(guān)鍵問題，從而實現(xiàn)新的發(fā)展？
商業(yè)企業(yè)專長于物流服務和供應鏈管理，可以探索物流服務延伸、藥房托管、處方外配等多種方式的合作，還可以在品種保供、信息化和疾病管理等方面助力社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)。比如，上海的社區(qū)綜改探索了定點藥房處方外配方式，藥品制造企業(yè)也有拓展的空間，在全科醫(yī)生培訓、疾病管理、用藥依從性等方面，都存在拓展服務邊界的機會。
對藥品制造企業(yè)尤其是品牌高端制藥企業(yè)而言，城市醫(yī)院市場一直是核心，經(jīng)營資源投入最多，銷售貢獻最大?；鶎邮袌霰环Q為非目標市場，或者廣闊市場，沒有配置專業(yè)的營銷隊伍，客戶管理較為粗放?，F(xiàn)在市場的格局悄然改變，目標人群不再集中在大醫(yī)院，制藥企業(yè)如何調(diào)整經(jīng)營策略？如何優(yōu)化組織和資源配置？如何更高效更經(jīng)濟地服務扁平化的市場？
工業(yè)企業(yè)面臨的困境不一定局限在內(nèi)部尋求解決方案。商業(yè)企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級進展較快，全國網(wǎng)絡、深度分銷、現(xiàn)代物流、醫(yī)藥電商、處方外配等，極為豐富的分銷服務功能可以承接工業(yè)企業(yè)在基層市場上的客戶管理和市場服務。制藥企業(yè)的部分業(yè)務外包給分銷企業(yè)，是未來的基本趨勢之一。今年初，拜耳牽手上藥控股。未來5年，上藥控股將“集成總包”拜耳的“白加黑”等5個品牌藥在中國市場的商業(yè)運作。類似的服務外包案例將在更多的醫(yī)藥工商企業(yè)之間演繹。
創(chuàng)新驅(qū)動，擁抱“互聯(lián)網(wǎng)+”
互聯(lián)網(wǎng)的介入為分級診療提供了高效可行的路徑。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”帶來大數(shù)據(jù)優(yōu)勢，專家與基層醫(yī)生在線溝通，討論病例、遠程會診，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用效率。去年底，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式啟動上線，首次嘗試在線診療、電子病歷共享、電子處方等服務?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院向上連接大醫(yī)院、大醫(yī)生，向下連接基層醫(yī)院、基層醫(yī)生，中間連接醫(yī)、險、藥，本質(zhì)上是互聯(lián)網(wǎng)分級診療的大平臺。
去中心化、扁平化是醫(yī)藥市場未來的重要特征，呈現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)時代的共性趨勢。醫(yī)藥也要“+互聯(lián)網(wǎng)”，電商更適合客戶分散、單點量小的基層市場，“連接一切”和“永遠在線”的優(yōu)勢，企業(yè)更容易與客戶高效溝通。生產(chǎn)企業(yè)拓展互聯(lián)網(wǎng)思維，用戶體驗、簡約、極致、迭代……產(chǎn)品創(chuàng)新有更多的源泉。分銷企業(yè)拓展互聯(lián)網(wǎng)思維，用戶體驗、社會化、大數(shù)據(jù)、平臺、跨界，服務拓展有無限的空間?，F(xiàn)在，并非最壞的時代，可能，是更好的時代。
新醫(yī)改，非常在乎分級診療
國家層面的全面深化改革，更加重視改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調(diào)性。經(jīng)濟環(huán)境正處于新常態(tài)，經(jīng)濟增長面臨下行壓力，國內(nèi)生產(chǎn)總值和財政收入的增速下降、醫(yī)保基金籌資規(guī)模增速下降、居民人均收入增速下降?！叭陆怠苯o深化醫(yī)改增加了壓力和約束。
隨著我國城鎮(zhèn)化工業(yè)化進程的推進，城鎮(zhèn)人口將持續(xù)增加，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求持續(xù)擴大。而人口老齡化速度加快，高齡人口比例增大，對老年醫(yī)療服務的需求會越來越多?！叭眲t對醫(yī)療服務提出更多更高的要求。
在基本實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡哪繕酥螅鎸Ξ斍暗膲毫托乱?，增量式的醫(yī)改難以為繼。未來“十三五”的改革將是整合式醫(yī)改。分級診療作為整合式改革的舉措，它有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，有利于促進合理有序的就醫(yī)格局，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，從根本上破解看病難題，是關(guān)乎全局的問題。所以，分級診療不再僅僅是一項衛(wèi)生管理措施，而是影響公立醫(yī)院改革全局性的戰(zhàn)略性舉措。國家出臺專門的政策進行指導，在2016年國家衛(wèi)計委的六大重點工作中，“加快推進分級診療”列入其中。
分級診療，就是患者根據(jù)病種和病情以及治療的難易程度，選擇到適宜的醫(yī)療機構(gòu)，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。
分級診療是針對疾病的連續(xù)性治療。雖然治療的場所可能不非一個固定的醫(yī)療機構(gòu)，但治療的過程是連續(xù)的，信息相通、行為相接。
首診地點的選擇權(quán)仍在患者?！盎鶎邮自\”是政策的導向，不是強制性的規(guī)定?；颊呷绻敢獬袚鄳某杀?，仍可以自由選擇首診的醫(yī)療機構(gòu)。高級別醫(yī)院內(nèi)的自費、特需、收費較高的普通門診通道依然存在。
轉(zhuǎn)診的決定由醫(yī)務人員做出?；鶎邮自\之后是否需要向上轉(zhuǎn)診，由全科醫(yī)生或者家庭醫(yī)生決定；在二三級醫(yī)院醫(yī)治后何時轉(zhuǎn)回基層進行康復護理，則由主治醫(yī)生確定。雙向轉(zhuǎn)診屬于醫(yī)療行為的一部分，醫(yī)生需要征求患者的意見，但患者不可能代替醫(yī)生做出決策。
分級診療是相關(guān)領域的綜合改革。它融合了醫(yī)保支付、遠程診療、多點執(zhí)業(yè)、基本藥物等眾多領域的配套制度，是系列化的制度安排。
作為衛(wèi)生領域的基礎性法律，《基本醫(yī)療衛(wèi)生法》被列入五年立法規(guī)劃，為一檔項目。分級診療是立法的重點和難點之一，國家衛(wèi)計委法制司司長張春生認為，“分級診療是基本衛(wèi)生法中構(gòu)建中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度最重要的內(nèi)容。需要從制度、機構(gòu)和個體層面做出考慮，要明確不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位，加強分級診療的機制和制度建設。”
去年國辦發(fā)的70號文《關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》，整體部署加快推進分級診療制度建設，形成科學有序的就醫(yī)新格局。文件提出了2017年和2020年分級診療的發(fā)展目標，明確了兩大方面工作舉措：一方面，以強基層為重點完善分級診療服務體系，具體采取6項措施；另一方面，建立健全分級診療保障機制，包括6項制度機制。
分級診療體系牽一發(fā)而動全身。相關(guān)的立法工作已經(jīng)啟動，國家層面的指導意見開始實施，財政、醫(yī)保和價格等各項配套措施在各地的探索試點中持續(xù)跟進，并與分級診療各項政策相銜接。未來具有中國特色的分級診療體系，在健康中國戰(zhàn)略的框架下可望基本建成并逐步完善。
國內(nèi)外實踐路徑
英國的醫(yī)療服務體系NHS中，85%為公立醫(yī)院。但是，以私立為主體的全科醫(yī)生GP隊伍，滿足了90%左右的就醫(yī)需求，耗費的醫(yī)療經(jīng)費不超過NHS總量的8%。
英國NHS中，全科醫(yī)生承擔初級醫(yī)療，負責患者的首診，還承接慢病管理和公共衛(wèi)生。全科醫(yī)生隊伍中超過75%為自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，他們通過與NHS簽訂服務合同，即政府購買服務。全科醫(yī)生隊伍的25%左右受雇于NHS，他們領取NHS的固定工資，由NHS分配到一個或多個GP診所工作，每周有規(guī)定的工作時間。
上世紀七十年代，英國的全科醫(yī)生制度并沒有形成有效的體系，當時的重點還在醫(yī)院，全科醫(yī)生人員的質(zhì)量參差不齊。隨后政府采取了一系列的改革措施，其中最關(guān)鍵的是三個方面：一是增加全科醫(yī)生的收入和醫(yī)療經(jīng)費的決定權(quán)。二是提供優(yōu)質(zhì)的規(guī)范化培訓。三是提供權(quán)威的臨床路徑指南。
英國的NHS以其公平性、低成本和高績效聞名于世。根據(jù)世界銀行數(shù)據(jù)，2013年英國人均預期壽命排第12位，人均GDP排第19位，衛(wèi)生總費用占GDP的比重排第37位。雖然中英兩國的醫(yī)療服務體系有很大的差異，但是，其高效的全科醫(yī)生制度給我們很多啟示：(1)立法先行。以法制引領和推動改革，使分級診療建立在法制的基礎上。(2)服務競爭。將醫(yī)療服務的購買者和服務者相分離，衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)變?yōu)榉盏馁徺I方和監(jiān)管方，以人口和服務績效為基礎進行資金分配。(3)資源下沉。建立符合行業(yè)特點的全科醫(yī)生薪酬和績效管理體系，增加全科醫(yī)生對醫(yī)保經(jīng)費使用的話語權(quán)。
廈門市是國家慢病管理的試點城市。從2012年開始，從最初的慢病“醫(yī)院-社區(qū)一體化管理”，到后來的?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生“結(jié)對子”，再到創(chuàng)建“糖友網(wǎng)”形成“三師共管”，基本建立了“急慢分治，慢病先行，柔性改革，多方共贏”的分級診療制度體系。
“三師共管”，即每一名簽約管理的慢病患者，都由一名三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師、一名基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)師和一名經(jīng)過培訓認證的健康管理師組成的“三師團隊”，提供診療服務與健康管理。
為了確?！叭龓煛标犖橛行н\作，關(guān)鍵在于基層能否接得??？大醫(yī)院是否愿意放？患者可否樂意去？廈門市出臺了一系列有效舉措，例如鼓勵?？漆t(yī)師“師帶徒”，配齊基層用藥品種和診療項目；取消大醫(yī)院的門診補助，改為專項補助，將分級診療的相關(guān)指標納入院長的年度考核。大醫(yī)院的“專家號”基層預約優(yōu)先，調(diào)整基層醫(yī)保報銷比例，降低個人自付部分；等等。
實行慢病的分級診療管理之后，廈門市的慢病患者下沉明顯。從2012年到2014年，高血壓患者在基層醫(yī)療機構(gòu)的就診比例由22.3%上升到51.8%；糖尿病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)的就診比例由14.7%上升到26.0%。“糖友網(wǎng)”和“高友網(wǎng)”實行精細化管理的患者達到34378人。
廈門的探索中增量資源投入并不多，以整合式改革為主。去年夏天，國家衛(wèi)計委等多個部門和研究機構(gòu)密集趕赴廈門，多層面多維度調(diào)研，最后高度一致地肯定了廈門的實踐經(jīng)驗。
全國其他多個省市相繼進行了分級診療的探索。江蘇、浙江、四川、青海等省發(fā)布有關(guān)分級診療工作的專門文件，從資源配置、制度建設、保障措施、考核評價等方面對分級診療制度做出了相應規(guī)定。北京、寧夏、重慶等地在醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團管理相關(guān)政策文件中，對分級診療做出了制度安排。
青海省從2013年10月1日起，在全省的省州縣鄉(xiāng)全面推開實施分級診療。主要措施是：建立四項轉(zhuǎn)診機制，采取九項控費措施，配套六項監(jiān)管措施。從實施進展看，各項政策平穩(wěn)推進，初見成效。三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的住院人次、醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)“兩升兩降”的良好局面。
上海市去年啟動社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，提出“社區(qū)衛(wèi)生綜合改革31條”，包括5個方面，即“一個主角、兩個標準、三個機制、四項任務、五大平臺”。截至去年底，全市245家社區(qū)衛(wèi)生服務中心推開家庭醫(yī)生制，覆蓋全市94%的社區(qū)衛(wèi)生服務站，簽約居民936萬人，占服務人口的42%。新一輪改革的亮點在于：做實家庭醫(yī)生，守好健康和醫(yī)保費用兩扇門；社衛(wèi)中心從服務機構(gòu)轉(zhuǎn)為管理平臺；標化工作量化管理，激發(fā)醫(yī)務工作者的積極性。
在互聯(lián)網(wǎng)+的時代大背景下，依靠互聯(lián)網(wǎng)建立和完善分級診療服務體系已成為一種趨勢和熱潮。互聯(lián)網(wǎng)拓展了醫(yī)患的公共空間，改變了患者參與醫(yī)患互動的模式。互聯(lián)網(wǎng)能把資深專家的經(jīng)驗和年輕醫(yī)生的時間相融合，提高醫(yī)療服務能力，讓患者就近就醫(yī)，從而真正實現(xiàn)分級診療?；ヂ?lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)有助于提高醫(yī)療服務質(zhì)量，通過對就診流程、就診體驗等醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)的分析，提高醫(yī)療安全水平。信息化是重要的基礎和抓手，既能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和多方協(xié)同，又能有效監(jiān)管質(zhì)量和安全。
目前已有許多創(chuàng)業(yè)型的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)推出服務方案，例如微醫(yī)集團、益醫(yī)生、樂辰科技，等等，他們通過互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)醫(yī)生之間的協(xié)作、根據(jù)病情匹配醫(yī)療團隊、建立遠程會診中心、提供醫(yī)療服務績效管理系統(tǒng)，等等，專業(yè)新穎的商業(yè)模式獲得了許多投資機構(gòu)的追捧。
互聯(lián)網(wǎng)平臺企業(yè)，例如百度，建立在線問診模式，通過大數(shù)據(jù)分析提供智能分診服務，并根據(jù)臨床專家的特點，推送匹配患者。
有的移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者瞄向醫(yī)生資源，試圖借助互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)“自由行醫(yī)”，在現(xiàn)實醫(yī)療體系之外建立一種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系，并進行一系列分級診療的探索。
網(wǎng)絡技術(shù)和醫(yī)療服務的有機整合，為建立分級診療體系帶來了新的發(fā)展路徑和創(chuàng)新空間。
信息來源：國控上海藥事圈
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