「人民日報」深度報道“三明模式”（全文）
日期：2016/3/2
三明醫(yī)改，究竟如何？《人民日報》記者三進(jìn)三明進(jìn)行深度調(diào)查。
來源/人民日報 趙鵬
讓公立醫(yī)院回歸公益性質(zhì)、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能，23日，在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二十一次會議上，福建省三明市關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的情況匯報受到了肯定。
醫(yī)改是世界性難題。2012年初，地處福建中部山區(qū)的老工業(yè)基地三明市，以“百姓可以接受、財政可以承擔(dān)、基金可以運(yùn)行、醫(yī)院可以持續(xù)”為目標(biāo)，以醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”為途徑，破除利益糾葛，全面統(tǒng)籌推進(jìn)公立醫(yī)院分配機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、考核機(jī)制、藥品采購、醫(yī)院管理、醫(yī)?；鸸芾淼确矫嬉幌盗芯C合改革，時稱“三明醫(yī)改”。2014年，三明市被納入國家第二批城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)范圍。
三明4年醫(yī)改，取得六方面成效：一是群眾看病負(fù)擔(dān)明顯減輕。至2015年，無論城鎮(zhèn)職工還是城鄉(xiāng)居民，住院個人次均自付費(fèi)用比2011年時分別下降203元與437元。二是醫(yī)務(wù)人員收入待遇大幅提高。2015年，全市22家公立醫(yī)院工資總額達(dá)到8.95億元，比2011年時翻了一番。三是醫(yī)院的醫(yī)藥總收入年年高增長勢頭得到有效遏制，醫(yī)務(wù)性收入大幅提升，收入結(jié)構(gòu)漸趨合理。四是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金安全運(yùn)行。在2011年還虧損2億元的基礎(chǔ)上，自2012年起年年結(jié)余，2015年結(jié)余達(dá)到8912萬元。五是病人轉(zhuǎn)外就醫(yī)率下降。2011年全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)外就醫(yī)住院人次占比為7.34%，2015年降為7.02%。六是醫(yī)院得到可持續(xù)發(fā)展，全市除了一個縣外，其他所有縣級醫(yī)院均建立起ICU病房。改革4年，凈增加醫(yī)生405人、護(hù)士1073人，增加高級職稱220人。
“三明醫(yī)改”引起全國各地廣泛關(guān)注。去年11月25日，由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委、財政部、國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合主辦的全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班在福建省三明市開班，首期來自北京、天津、河北等14個省市的200多名基層干部參加。據(jù)三明市衛(wèi)計委主任包著彬介紹，系列培訓(xùn)班將辦30多期，培訓(xùn)對象不僅有行政人員，還有公立醫(yī)院院長；不僅包括地市三級以上醫(yī)院，還要覆蓋到縣級以上公立醫(yī)院，總?cè)藬?shù)將近6000人。
肯定者認(rèn)為：“三明醫(yī)改基本模式已初步形成，對全國公立醫(yī)院綜合改革具有借鑒和推廣意義”“是一場真改，是觸及靈魂的改革”“是一個非常好的、可復(fù)制的模式”。同時，也有擔(dān)心者以為：“三明醫(yī)改是在政府強(qiáng)力主導(dǎo)下推動起來的，成功有其偶然性”“三明醫(yī)改中的年薪制，突破了現(xiàn)行規(guī)定，易引發(fā)行業(yè)攀比，進(jìn)而加重財政負(fù)擔(dān)”。甚至還有人以為：“三明醫(yī)改損害藥商利益?！?/span>
三明醫(yī)改，究竟如何？本報記者三進(jìn)三明進(jìn)行深度調(diào)查。
有這樣一門三兄弟：老大開店，老二供貨，掌握著家里“錢袋子”的老三，則專職補(bǔ)貼老大的顧客。這是什么奇怪的生意？怎么還有補(bǔ)貼？
這個“老大”叫醫(yī)院，“老二”叫醫(yī)藥，“老三”叫醫(yī)保。
家門分戶后，“老二”想賺錢，賺更多的錢。于是，便扯上“老大”，通過各種包裝，把一種藥變成五花八門的十種、百種，再借“老大”的手賣給患者，反正有“老三”在“兜底”；看著“老二”一副包賺不賠的神態(tài)，“老大”也不甘落后，除了幫著多賣藥，還濫做檢查、濫用耗材。最終，“顧客”受不了了，“老三”也兜不住了。
這不是個故事，而是“藥價高”“看病貴”的“病因”真實(shí)圖譜。不難看出，“藥”是核心癥結(jié)。斬斷醫(yī)藥與醫(yī)院之間的利益鏈條，正是“三明醫(yī)改”的改革方向與目標(biāo)。
2012年初，福建省三明市開始“斷鏈”，其后受到廣泛關(guān)注，其模式被稱為“三明醫(yī)改”。如今“三明醫(yī)改”獲得世界衛(wèi)生組織和世界銀行關(guān)注與肯定。
然而，在其聲名鵲起之后，“‘三明醫(yī)改’造成大量醫(yī)護(hù)人員辭職”“所謂的年薪制，其實(shí)根本就沒有幾個人能拿得到”“診療費(fèi)大幅提價，患者負(fù)擔(dān)反而更重了”“他們設(shè)定次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、限制醫(yī)生開藥以此降低總費(fèi)用，醫(yī)生只好看一半病就把病人打發(fā)回家”“‘三明醫(yī)改’是靠財政硬撐著，根本長久不了”……諸多議論廣泛流傳。
事實(shí)真相究竟如何？2016年1月，記者三進(jìn)三明，走訪當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院、政府相關(guān)部門、藥品配送公司，希望廓清迷霧。
“三明醫(yī)改”動力源于壓力，而這種壓力的最大感受者，莫過于張煊華。老張是三明市財政局副局長，分管全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理。
三明是因國家小三線建設(shè)而誕生的城市，但“未富先老”，退休人員比重頗高。2011年，城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06∶1，到2015年時，變?yōu)?.7∶1。地處閩中山區(qū)，三明市經(jīng)濟(jì)總量和地方財政收入，均排名福建省中等靠后。
2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實(shí)際虧損量達(dá)到2億多元。“這個虧損量，當(dāng)時在全省排在前列，占全市當(dāng)年本級財政近15%，我們已根本無法兜住底了?；疬€欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)1700多萬元?！比绱司蘖刻潛p和剎不住的勢頭，讓搞了一輩子財務(wù)工作的老張，壓力山大。
因何虧呢？“用藥量太大?！?/span>
據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒對醫(yī)院門診和住院費(fèi)用的統(tǒng)計，2009年以來，全國醫(yī)療總費(fèi)用按人均計算，5年內(nèi)幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長率17%。福建的情況也一樣：2010年全省縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入為242.2億元，2014年猛漲至452.1億元，增長了86.67%。再具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。
還有一個反證。
2012年2月，三明正式啟動醫(yī)改。第一個動作就是將省第八批藥品集中采購中標(biāo)藥品目錄（三明片區(qū)）的129種輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控對象。三明規(guī)定：凡采購使用這129種品規(guī)的全市22家公立醫(yī)院，必須備案，醫(yī)院院長要審批簽字、開具處方的醫(yī)生要簽字備案且公開公布采購數(shù)量。
措施實(shí)施一個月后，原本一直剎不住的“醫(yī)藥費(fèi)用猛漲”，終于回落。2012年5月，全市22家公立醫(yī)院藥品費(fèi)用環(huán)比下降1673.03萬元?！敖y(tǒng)計一出來，我就粗算了一下，一年差不多能節(jié)省下兩個億。那上年的窟窿，不就補(bǔ)平了？”果然，2012年底，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元。老張的興奮，也讓三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組中的其他成員看到了曙光。這說明他們找準(zhǔn)了醫(yī)改的核心癥結(jié)——藥。
這一年，三明市將原本分由3位副市長各管一攤的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三項(xiàng)工作，統(tǒng)一交給了1位副市長來管。而張煊華也成了這場改革的積極參與者。
藥價到底有多“瘋狂”？
詹積富可謂知根知底。如今是三明市委常委、宣傳部長的詹積富，從2012年至今擔(dān)任三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長。此前，他擔(dān)任過三明市藥監(jiān)局局長，之后又升任福建省藥監(jiān)局副局長，早在這個任上時，他就曾上書省委，剖析了藥品招標(biāo)“越招越貴”的“亂局”。
一亂，亂在“一藥多名”。全國有6000多家藥廠，其生產(chǎn)的95%以上的藥品品種為仿制藥。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，臨床上使用的常用藥，實(shí)際也就1000余種。而中國市場上有1萬多種。哪里來的呢？許多品種其實(shí)就是變更了一下包裝的劑量、數(shù)量、規(guī)格，之后換個名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。曾有統(tǒng)計顯示，在200種常用藥品中，有4個、5個、6個、7個藥名的，分別占到20%、25%、25%、15%。
二亂，亂在“流通層層加價”。藥廠生產(chǎn)出來的藥，并非直接就能到醫(yī)院，而是要在流通領(lǐng)域?qū)訉虞氜D(zhuǎn)，一路加價：首先是一級總代，其次是多為私人承包的二級代理商，之后進(jìn)入醫(yī)院還要層層過關(guān)，包括醫(yī)院負(fù)責(zé)人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫(yī)生答應(yīng)用藥開方，到了這里后才是醫(yī)藥代表走到臺前，推介給醫(yī)藥配送公司，配送公司加價后送進(jìn)醫(yī)院，最后醫(yī)院才堂而皇之地加價國家規(guī)定的15%。到患者手里的藥價，經(jīng)過如此層層加碼后，可能已經(jīng)上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。
剛開始，詹積富也并不明白這樣的流程圖譜。只是奇怪福建本地某制藥企業(yè)生產(chǎn)出來的注射用頭孢美唑鈉（0.5克），出廠價只有7.2元/瓶，本地卻買不到，出售給了河南周口某醫(yī)藥公司，這家公司再以24.18元/瓶的單價回售給福州某家醫(yī)藥公司，福州的醫(yī)藥公司最后以24.45元/瓶的中標(biāo)價，配送到福建省各個公立醫(yī)院，再往后，醫(yī)院加價15%變成了28.1元/瓶。
這樣的過程，今日依舊在許多藥品身上反復(fù)上演?！斑@個過程叫‘過票’，實(shí)際上藥品就在倉庫不動，每過一次票就洗一次錢?！眮碜越鞯狞S斌2004年在三明第一個開辦了民營藥品配送公司，名叫鴻泰藥業(yè)。“這個行當(dāng)賺錢容易，所以競爭也格外激烈。最激烈時，剛?cè)腴T的醫(yī)藥代表向藥廠拿藥時，即使不加價銷售、不要發(fā)票，只要弄到過票公司開張假票，賺其中稅收也足以生存。”
不過即使搞明白了流程，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組依舊“沒轍”：藥名審批，他們管不了；流通加價，他們也控制不了。然而這張圖譜中有一道繞不開的環(huán)節(jié)，卻是他們能管到的——那就是，不管藥名如何七十二變、流通如何八十一轉(zhuǎn)，最終都得進(jìn)入公立醫(yī)院，才能變現(xiàn)。
“三明醫(yī)改”的第二個動作，由此切入：斬斷藥品和醫(yī)院之間的利益鏈條。
斬斷利益鏈條，不等于不讓公立醫(yī)院從中標(biāo)名錄中購取所需用藥，而是要重新設(shè)計一條路徑，擠掉從藥品到進(jìn)入醫(yī)院過程中的“利益水分”。
第一步，限價采購。2013年初夏，三明市衛(wèi)生局要求22家公立醫(yī)院，一律按藥品通用名上報各自的臨床用藥目錄；由衛(wèi)生局藥采辦遴選和審定后，交給市醫(yī)療保障基金管理中心（以下簡稱醫(yī)管中心），市醫(yī)管中心再通知由市藥監(jiān)局選定的、有資質(zhì)的9家藥品配送公司，黃斌的鴻泰藥業(yè)就是其中之一，他們負(fù)責(zé)與全國各地藥企或藥品代理商議價采購。
“到了這個環(huán)節(jié)，為了能承銷更多的藥，我們自然要拼命壓低藥廠和藥代的價格，無形中就變成為政府服務(wù)的一方。”黃斌此前并沒有開拓與公立醫(yī)院之間的生意，而是始終主打非處方藥（OTC）的零售市場?！叭麽t(yī)改”讓他有了新的選擇，“以前水太深、太渾，錢雖好賺，但心里不踏實(shí)?！?/span>
第二步，低價入圍。9家公司的最終報價清單密封后，一式兩份，一份報藥采辦、一份報市監(jiān)察部門備案。按照低價中標(biāo)的原則，最終確定入圍限價藥品目錄。一頭交給9家公司，按此進(jìn)藥；一頭送市醫(yī)管中心，醫(yī)管中心憑此代表政府監(jiān)督醫(yī)院，是否按此限價目錄進(jìn)藥、用藥。
第三步，公立醫(yī)院按月向醫(yī)管中心申報藥品采購計劃，醫(yī)管中心按采購計劃通知9家配送公司送藥；藥品到醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)貨后，簽字確認(rèn)；9家配送公司憑已簽字的驗(yàn)收單與醫(yī)管中心結(jié)算藥款；最后醫(yī)管中心再和醫(yī)院結(jié)算藥款。
如此一條新路徑，與以往最明顯的變化在于：無論藥廠、藥代還是藥品配送公司賣藥需求，與公立醫(yī)院用藥需求之間，沒有了直接的、資金上的聯(lián)系，這就斬斷了醫(yī)院和藥品之間的利益鏈條。同時，為了提高9家配送公司的積極性，三明市從醫(yī)?；鹬蓄A(yù)付給他們一個月的藥款，以此作為采購藥品的預(yù)付款。
“更為吸引我們的是，如今醫(yī)管中心與我們結(jié)算是一月一結(jié)。以前，我們流通企業(yè)與公立醫(yī)院的貨款結(jié)算周期，至少要3至6個月，還得看他們的臉色?！秉S斌說。
這條新路徑，還有個顯著的變化：藥品從藥廠到配送公司、再從配送公司到醫(yī)院，中間只有兩道環(huán)節(jié)、只需開兩次發(fā)票，剔除了“過票”空間，三明對此稱之為“兩票制”，既堵住了稅收漏洞、又堵住了假藥可能。
當(dāng)然還堵了一條路，那就是：公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”之路。
堵住“以藥養(yǎng)醫(yī)”的老路，只是三明醫(yī)改的手段，其真正的目標(biāo)則是要開拓一條騰籠換“醫(yī)”的新路——提升醫(yī)療服務(wù)價格，促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展。
截至去年9月，三明市先后4次對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行調(diào)整。其中分兩塊，一塊是醫(yī)生診療費(fèi)。比如三級醫(yī)院，按不同專業(yè)職稱，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生，過去掛號費(fèi)統(tǒng)一都是1.3元，診查費(fèi)則分別為7元、4.5元、2元、1.5元。調(diào)整后，兩項(xiàng)合一統(tǒng)稱診查費(fèi)，按職稱分別為48元、38元、28元、18元；另外一塊為醫(yī)療服務(wù)，至去年9月第四次調(diào)整時，總共涉及3100多個項(xiàng)目，其中調(diào)高的有2400多項(xiàng)，降低的有730多項(xiàng)。凡屬醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)型的，均調(diào)高；凡屬器材檢查化驗(yàn)類型的，全部調(diào)低。
調(diào)整目的很明確，不僅要“擠凈”藥價的水分，還要杜絕公立醫(yī)院掉過頭去又用多做檢查化驗(yàn)的辦法“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”，真正讓患者減輕負(fù)擔(dān)。可是有個問題：診查費(fèi)提高了，2400多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)提高了，左邊降右邊升，患者負(fù)擔(dān)能真的減輕嗎？
家住三明市沙縣的退休職工黃老伯今年75歲，老伴張阿姨71歲，一個高血壓、一個糖尿病，經(jīng)常要到醫(yī)院看病，這診查費(fèi)一漲，老兩口都不敢去醫(yī)院了，見到萬小英直抱怨。
萬小英是沙縣醫(yī)院院長。萬小英給他們算了筆賬：診查費(fèi)雖然調(diào)高了，但三明同時規(guī)定，所有診查費(fèi)都由醫(yī)保基金統(tǒng)一報銷18元。如果選擇住院醫(yī)師這一級來看病，過去要自費(fèi)2.8元，現(xiàn)在是18元，報銷后實(shí)際自費(fèi)為零。當(dāng)然，要是選擇更高職稱的醫(yī)生，的確會比以前更貴?！斑@就叫分級診療，您二老這種慢性病以后放在社區(qū)看，不就便宜了？大醫(yī)院的高級職稱醫(yī)生看病更貴，這不也正是人家勞務(wù)價值的體現(xiàn)嗎？”
聽明白這個問題了，再一算藥，二老不抱怨了：黃老伯長期用兩種藥：“厄貝沙坦”“左旋氨氯地平”，張阿姨用的是“精蛋白鋅重組賴脯胰島素”。醫(yī)改前，這三種藥單價分別為93.75元/60片、70.62元/28片和83.57元/支。醫(yī)改后，同樣規(guī)格、同樣品牌，分別為33.38元、30.8元和72.65元?！耙郧埃畠好磕甑猛覀冡t(yī)?？ㄉ洗蜻M(jìn)2500元。去年才打進(jìn)1500元，到年底還沒用完。”
那要是手術(shù)呢？
還是沙縣醫(yī)院，萬小英手上剛好有3個案例，一個是“人工髖關(guān)節(jié)置換”、一個是“乳腺癌”、一個是“單純性闌尾炎”。都是同一撥手術(shù)團(tuán)隊(duì)，同一手術(shù)方案，用藥、檢驗(yàn)、耗材均為同一品牌和方式。醫(yī)改前，三種手術(shù)總費(fèi)用分別為3.7萬元、1.7萬元和4000元；醫(yī)改后，總費(fèi)用分別為3.29萬元、1.13萬元和3690元。比較這三組清單，“椎管麻醉”“二級護(hù)理”“闌尾切除”這三項(xiàng)，分別由過去的270元、6元/日和585元，漲為現(xiàn)在的350元、15元/日和900元；但所用的“內(nèi)外固定”“鎮(zhèn)痛裝置”“奧美拉唑針”“頭孢唑肟鈉針”則分別下降了8000元、45元和69元、39元。治療服務(wù)費(fèi)上漲了，而耗材、化驗(yàn)、藥品費(fèi)用下降了。
據(jù)統(tǒng)計，2015年，三明市三級公立醫(yī)院出院患者醫(yī)藥費(fèi)用平均為7103.88元，福建省平均為12770.59元；縣二級公立醫(yī)院為4183.98元，全省平均為4642.12元；而基層一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均為642.27元，全省平均為1481.1元?；颊呤欠裾嬲郎p負(fù)，對比之下，一目了然。
騰籠換“醫(yī)”后，醫(yī)生回歸到原本的看病角色。然而，堵住了“以藥養(yǎng)醫(yī)”舊路，沒了灰色收入，三明的廣大醫(yī)務(wù)工作者樂意嗎？
“這個問題，得從醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)談起。”今年48歲的廖冬平，1992年就在三明市西部山區(qū)將樂縣醫(yī)院工作，從普通醫(yī)生干起，2002年起擔(dān)任院長。
將樂不大，人口18萬；也不算富，經(jīng)濟(jì)總量和財政收入在三明市排名均偏后?！安划?dāng)家不知柴米貴”，自從當(dāng)了院長，廖冬平的主要精力一度就放在如何賺錢上，“不像院長，倒更像商人”。
2011年，縣醫(yī)院總收入7500萬元，藥品耗材收入和醫(yī)務(wù)性收入，二者六四開；到2015年，這二者則顛倒為四六開。醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)技“含金量”顯著增加，更關(guān)鍵的是，總收入的“含金量”也不一樣了。
“醫(yī)改前，我們的藥品和耗材的利潤率分別為11%和5%，再加上醫(yī)務(wù)性收入，純收入約3600萬；2015年總收入約1個多億，因?yàn)槿∠思映?，藥品和耗材的利潤為零，但醫(yī)務(wù)性收入則達(dá)到7800萬，這也是我們的純收入。兩者相較，增長了1倍多，這就是‘含金量’?！?/span>
將樂縣醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，也是三明市22家公立醫(yī)院的一個縮影。22家公立醫(yī)院藥品收入由2011年醫(yī)改前的近8億元、占比四成半以上，下降至2015年的6億元、占比不到兩成半；醫(yī)務(wù)性收入則由6.59億元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15億多元、占比近六成半。
“收入結(jié)構(gòu)改變了，醫(yī)院再也用不著當(dāng)‘過路財神’了——替藥商賣藥，大頭兒人家賺，我們的名聲也搭進(jìn)去了?！比缃瘢味浇K于能夠挺起腰板，回歸到“一門心思抓管理、抓技術(shù)”的院長角色，而公立醫(yī)院也回歸至公益本色。
為讓這種公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁觀，“‘年薪制’就是政府向公立醫(yī)院購買公益服務(wù)的新路?！闭卜e富說。
按照醫(yī)改設(shè)計，三明22家公立醫(yī)院的工資總額，直接取決于“年度醫(yī)務(wù)性收入”，由此，“年薪制”應(yīng)運(yùn)而生。2014年，將樂縣臨床醫(yī)生年薪平均為9.1萬元、護(hù)士為7.8萬元。而醫(yī)改前的2011年，二者分別為5.4萬元和4.8萬元?！斑^去靠多賣藥品、多用耗材、多開檢查，每年人均工資最多也只能凈增5000元。醫(yī)改后，醫(yī)院只有1名醫(yī)生因個人原因去了廈門，同期我們又引進(jìn)了1名副高、3名主治和1名研究生。”讓廖冬平滿意的不光是增收，“要知道，現(xiàn)在的增收，是建立在不用‘剝’患者的‘皮’的基礎(chǔ)上，這是道德的紅利、職業(yè)的紅利，更是改革的紅利?！?/span>
已釋放出紅利的“三明醫(yī)改”，會不會走上“回頭路”呢？
“年薪制”還有一個目的，就是為了建立一道不再“回頭”的制度約束。
藥品和耗材的加成取消了，醫(yī)院和醫(yī)生再多開，也無利可賺。可還有個漏洞，那就是“小病大醫(yī)”。
于是三明在2013年和2014年先后出臺了“單病種付費(fèi)制度”和“患者次均門診/住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制度”。舉個例子：國家鼓勵順產(chǎn)生育，但如今更多的人愛選擇剖腹產(chǎn)。像將樂縣這樣的二級公立醫(yī)院，順產(chǎn)價格為1200元、剖腹產(chǎn)是4500元，醫(yī)院自然樂意患者選剖腹產(chǎn)。但在“單病種付費(fèi)”規(guī)定下，三明將此統(tǒng)一核定為3600元，超出了，醫(yī)院自付；結(jié)余了，醫(yī)院自留。這樣的單病種，三明一共選定了30個?！斑@個叫‘臨床路徑’，也是國際上的通行做法?！比魇行l(wèi)計委副主任于修芹說。
同理，“次均費(fèi)用”，就是指當(dāng)年醫(yī)院門急診病人和出院病人的平均費(fèi)用，也被三明市醫(yī)管中心規(guī)定了一個固定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。超出了，醫(yī)院自付。
“可如果我們在治療過程中發(fā)現(xiàn)變異和其他并發(fā)癥，那無論是‘單病種付費(fèi)’還是‘次均付費(fèi)’，結(jié)果都可能大大超出所核定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。那我們是治還是不治？”三明市第一醫(yī)院眼科主任鄭紅的擔(dān)心，其實(shí)也代表了全市醫(yī)務(wù)工作者的疑慮。而這也正是公立醫(yī)院院長們最初質(zhì)疑醫(yī)改可行性的一個“能夠擺在桌面上”的理由。
三明對此早有預(yù)料：允許三級和二級公立醫(yī)院分別有20%和15%的變異率，真發(fā)生了，就退出“單病種付費(fèi)”，該怎么治還怎么治。
“有這個比例就放心了。其實(shí)以往更多的患者還有這樣一種心理：難得到醫(yī)院做次手術(shù)，干脆就做次全面檢查，看看還有哪些潛在的問題，順道一起治了。在檢查化驗(yàn)可以掙錢的時代，這也是‘小病大治’的一大原因?！编嵓t說。自從白內(nèi)障手術(shù)被列為“單病種付費(fèi)”后，手術(shù)量不減反增，“因?yàn)楸纫郧氨阋肆?000多元，醫(yī)改前一年最多做900例，2015年做了1136例?！?/span>
至于“次均標(biāo)準(zhǔn)”，廖冬平一開始覺得“根本不可能”。2011年，將樂縣醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用實(shí)際額為7800元。2013年，三明給他們核定的標(biāo)準(zhǔn)為5000元。“要完成這個目標(biāo)就只能在管理上下功夫，要由我們自己消化。”
有加強(qiáng)管理的壓力，但同時也有自我消化的動力。如果有結(jié)余，結(jié)余部分的60%獎勵給醫(yī)院專項(xiàng)用于績效工資發(fā)放。
2015年，將樂縣醫(yī)院城鎮(zhèn)職工次均費(fèi)用實(shí)際額為5142元。而這一年，三明市給他們核定的住院“次均標(biāo)準(zhǔn)”為5300元。為什么還提高了呢？這是三明醫(yī)改確?！安换仡^”的又一既定之策：根據(jù)各縣醫(yī)院實(shí)際情況，“次均標(biāo)準(zhǔn)”每年一調(diào)整，一院一標(biāo)準(zhǔn)。
之前任職10年院長期間才攢下1800萬元，醫(yī)改后一年就結(jié)余3000多萬元的廖冬平，又得到了市縣兩級政府卸下“醫(yī)保虧損”的包袱后不斷加大的財政投入，3年來累計投入2億多元。如今將樂縣醫(yī)院添了不少先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備“大件”，并新開設(shè)了ICU病房、腫瘤微創(chuàng)等。
據(jù)統(tǒng)計，三明市22家公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城鄉(xiāng)居民（含城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合農(nóng)民）住院個人次均自付費(fèi)用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。
醫(yī)改后，一門三兄弟又“回歸”本位：公立醫(yī)院回歸公益身份、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。回歸是回歸，但不是回歸到同一口鍋里重吃“大鍋飯”：醫(yī)院靠普惠服務(wù)立身社會、醫(yī)生靠醫(yī)技能力體現(xiàn)價值、藥品靠療效性價站穩(wěn)市場。
然而，并不是所有人都會為這樣的“回歸”叫好，比如藥商。
黃斌他們這個鏈條的上游，一些人選擇了離開三明?！昂芎唵?，三明醫(yī)改讓他們沒錢賺了。”還有一些人則選擇了另外一種方式：斷貨。
“自醫(yī)改后，我們醫(yī)院有7個品規(guī)的藥長期缺貨?！比魇械谝会t(yī)院黨委書記周章彥告訴記者。不光三明市第一醫(yī)院，泰寧縣醫(yī)院2014年前5個月連續(xù)3次采購藥品中，有57種（次）缺貨，其中10個品種連續(xù)3次缺貨。
2014年8月，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心調(diào)研組蹲點(diǎn)三明，實(shí)地調(diào)研三明醫(yī)改。據(jù)調(diào)研組組長應(yīng)亞珍分析：三明公立醫(yī)院改革首先觸動了醫(yī)藥流通領(lǐng)域的既得利益，動了一些企業(yè)、一些人的“奶酪”，他們不僅痛惜在三明地區(qū)的利益損失，更擔(dān)心這一做法一旦推廣到全國，必將帶來巨大的利益損失。
醫(yī)改這道難題，在三明實(shí)現(xiàn)了“破冰”，但利益博弈并未結(jié)束、深化改革仍在路上……
信息來源：醫(yī)藥代表
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