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銳觀察 | 公立醫(yī)院萬億債務(wù) 怎么破？

日期：2016/2/22

摘要

從公立醫(yī)院債務(wù)現(xiàn)狀、形成原因與解決思路三個方面揭開公立醫(yī)院長期債務(wù)的面紗。

來源：健康界作者：曹健

近期，在對外公布的《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進(jìn)展情況的報告》中顯示：截止2014年底，全國8677所政府辦公立醫(yī)院長期負(fù)債合計2333億元，其中地市以上醫(yī)院占52%、區(qū)級醫(yī)院占9%、縣級醫(yī)院占39%，此份報告終于揭開了公立醫(yī)院長期債務(wù)的面紗。

債務(wù)現(xiàn)狀

根據(jù)近十年的中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，我國公立醫(yī)院負(fù)債規(guī)模從2005年1697億元開始逐年急劇上升，發(fā)展到2014年債務(wù)總規(guī)模已經(jīng)超過一萬億元大關(guān)，達(dá)到了10918億元（圖1），年均債務(wù)復(fù)合增長率達(dá)到20.5%；而同期公立醫(yī)院的總收入年均收入復(fù)合增長率卻只有16%，債務(wù)的增長速度明顯快于收入的增長速度。

圖1：2005-2014年公立醫(yī)院債務(wù)規(guī)模增長情況

公立醫(yī)院在債務(wù)快速增加的同時，其資產(chǎn)負(fù)債率也是迅速增長，從2005年27.12%上升到2014年的40.80%（圖2），可以看出公立醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張并不是依靠醫(yī)院自身收支結(jié)余的積累以及政府財政資金的補(bǔ)助，而是依靠自身不斷借債進(jìn)行擴(kuò)張。

圖2： 2005-2014年公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率增長情況

此外，從《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作進(jìn)展情況的報告》中來看，公立醫(yī)院長期負(fù)債截至2014年末為2333億元，而《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒（2015年卷）》顯示截至2014年末公立醫(yī)院的債務(wù)規(guī)模已經(jīng)達(dá)到了10269億元，由此可以推斷出公立醫(yī)院短期負(fù)債規(guī)模為約8000億元。

如果假設(shè)所有公立醫(yī)院對藥品及耗材生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)的賬期為4個月，那么此項(xiàng)應(yīng)付賬款規(guī)模將為3000億元左右。根據(jù)公立醫(yī)院的債務(wù)總規(guī)模來估算，還有近5000億元左右的流動負(fù)債極有可能是公立醫(yī)院在進(jìn)行短債長投或是補(bǔ)充日常運(yùn)營資金等。

債務(wù)形成原因

長期以來，公立醫(yī)院無論是擴(kuò)大規(guī)模還是改善軟硬件設(shè)施，所有投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決，致使醫(yī)院負(fù)債急速上升。尤其是在取消藥品加成以后，由于提高醫(yī)療服務(wù)價格不到位，政府補(bǔ)償不足導(dǎo)致公立醫(yī)院在債務(wù)償還能力方面雪上加霜。在公立醫(yī)院的負(fù)債構(gòu)成中既有為了滿足醫(yī)院正常發(fā)展而產(chǎn)生的負(fù)債，也有部分是盲目擴(kuò)張所導(dǎo)致的不當(dāng)債務(wù)。

規(guī)模擴(kuò)張

根據(jù)歷年衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，我國800張床位以上的醫(yī)院數(shù)量逐年快速增加。截至到2014年，800張床位以上的公立醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了1369家，而2000年只有71家。

不僅僅是超大規(guī)模的醫(yī)院數(shù)量急劇增加，幾乎是各級公立醫(yī)院都在想盡辦法增加床位數(shù)量，公立醫(yī)院近十年來總數(shù)量幾乎沒有變化，但是總床位數(shù)卻是近乎翻番，由此可見，公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的速度非常驚人。醫(yī)院的規(guī)模發(fā)展不但演化成為一個城市與地區(qū)政府衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，甚至已經(jīng)異化成為醫(yī)院規(guī)模掩蓋了醫(yī)療的技術(shù)本質(zhì)。為了擴(kuò)張規(guī)模，大多數(shù)公立醫(yī)院都在進(jìn)行負(fù)債建設(shè)，可以說是規(guī)模擴(kuò)張已經(jīng)成為公立醫(yī)院債務(wù)的最主要來源。

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說，醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張追求的應(yīng)該是在滿足醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上如何實(shí)現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，規(guī)模經(jīng)濟(jì)包含的是一個適度規(guī)模與有效規(guī)模的內(nèi)涵，既不是醫(yī)院越大越經(jīng)濟(jì)，也不是越小越經(jīng)濟(jì)。2010 年世界衛(wèi)生報告指出，規(guī)模是導(dǎo)致醫(yī)院效率低下的一個重要原因，當(dāng)醫(yī)院的規(guī)模過大，超過臨界點(diǎn)會導(dǎo)致效率的下降。而且，對于醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長起到了推波助瀾的作用。

醫(yī)武競賽

進(jìn)入20世紀(jì)80年代中期之后，患者開始自由選擇就醫(yī)地點(diǎn)，醫(yī)生作為患者的代理人，影響著患者對醫(yī)院的選擇。醫(yī)院也主要圍繞醫(yī)療條件、醫(yī)療質(zhì)量等方面展幵競爭以吸引患者。

國外研究學(xué)者認(rèn)為醫(yī)院的支付制度主要是以成本為基礎(chǔ)的論量計酬制，醫(yī)院成本可以轉(zhuǎn)嫁給保險人，價格不是醫(yī)院競爭的決定要素，醫(yī)院產(chǎn)業(yè)競爭形態(tài)為病患主導(dǎo)的非價格競爭(patient-driven competition)。

隨著科技進(jìn)步，醫(yī)院的發(fā)展軌跡從最初的依賴藥品、醫(yī)療設(shè)備和材料，逐漸轉(zhuǎn)變到注重藥品、醫(yī)療設(shè)備和材料，尤其是設(shè)備——大型醫(yī)療設(shè)備上面。醫(yī)院為了擴(kuò)大市場份額，競相投入大量資本，擴(kuò)建醫(yī)院，購買最先進(jìn)的高科技醫(yī)療設(shè)備與提供最新科技的醫(yī)療服務(wù)以吸引患者。

公立醫(yī)院在購置大型醫(yī)療設(shè)備的同時，其出發(fā)點(diǎn)并不是取決于設(shè)備的使用頻率而是醫(yī)院管理者的“面子”，以及對高精尖設(shè)備的盲目追求，導(dǎo)致不少醫(yī)院不顧自身?xiàng)l件（技術(shù)水平、償還能力等）而負(fù)債購置。

管理落后

公立醫(yī)院長期以來大多進(jìn)行粗放式經(jīng)營，很多醫(yī)院甚至沒有建立起預(yù)算管理制度，投資全憑醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的隨機(jī)決斷，而沒有進(jìn)行科學(xué)的投資決策。

如有的醫(yī)院花費(fèi)巨資引進(jìn)高端醫(yī)療設(shè)備，裝機(jī)后卻使用率較低，長期處于項(xiàng)目虧損狀態(tài)。公立醫(yī)院普遍冗員較多，導(dǎo)致人力成本和隱形開支較高。此外，公立醫(yī)院在運(yùn)營過程中跑冒滴漏問題、藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備及辦公設(shè)備采購等問題上代理成本較高，均加重了醫(yī)院的運(yùn)營成本，導(dǎo)致醫(yī)院收支結(jié)余較低。

解決思路

政府化債

例如，2015年2月安徽省在《深化衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知》中要求：對于公立醫(yī)院的長期債務(wù)納入同級政府性債務(wù)統(tǒng)一管理，逐步化解。隨后，9月啟動了城市公立醫(yī)院債務(wù)審計認(rèn)定工作，對實(shí)施城市公立醫(yī)院綜合改革的、政府舉辦的公立醫(yī)院全部納入審計范圍。

城市公立醫(yī)院在發(fā)展建設(shè)過程中形成的長期債務(wù)（主要包括房屋建設(shè)、維修和醫(yī)療設(shè)備購置等與醫(yī)院發(fā)展建設(shè)直接相關(guān)的債務(wù)，以及流動負(fù)債中實(shí)際用于基本建設(shè)和設(shè)備購置的債務(wù)），建立城市公立醫(yī)院債務(wù)臺賬和數(shù)據(jù)庫，并剝離納入同級政府性債務(wù)平臺統(tǒng)一管理，并由地方政府根據(jù)要求區(qū)分輕重緩急，逐步化解。其實(shí)，在2014年安徽省就已經(jīng)開始為縣級公立醫(yī)院的歷史債務(wù)進(jìn)行"一筆勾銷"，隨后又將政府化債的范圍擴(kuò)大至所有公立醫(yī)院。

誠然，由政府化債對公立醫(yī)院來說無疑是解決債務(wù)問題的最佳出路，但是對于醫(yī)院的運(yùn)營和監(jiān)管，沒有起到任何的改善，甚至還有可能會出現(xiàn)化債之后繼續(xù)舉債的惡性循環(huán)。因此，化債不是目的，根源在于如何徹底解決公立醫(yī)院不當(dāng)負(fù)債行為。

盤活存量債務(wù)

國務(wù)院在《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》中提出，探索以公建民營或民辦公助等多種方式，建立區(qū)域性檢驗(yàn)檢查中心，面向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放。大型設(shè)備配置飽和的區(qū)域不允許包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增大型設(shè)備，鼓勵地方通過各種方式整合現(xiàn)有大型設(shè)備資源，提高使用效率。

公立醫(yī)院在購置醫(yī)療設(shè)備方面總是傾向于高精尖的設(shè)備，甚至不顧醫(yī)院的實(shí)際需求。在國際上，多數(shù)國家對于大型醫(yī)療設(shè)備都實(shí)行了許可制度。

例如，美國對大型醫(yī)療設(shè)備實(shí)行需求證書制度，醫(yī)院采購大型設(shè)備配置需要進(jìn)行評估和審批；加拿大購置高成本醫(yī)療設(shè)備必須得到省級政府批準(zhǔn)；法國大型設(shè)備必須由中央、地方衛(wèi)生部門審批；英國制定NHS醫(yī)療資源配置布局和預(yù)算資金分配，限制大型設(shè)備裝備。

對于負(fù)債購置醫(yī)療設(shè)備的公立醫(yī)院來說，可以與社會資本或是民營醫(yī)院通過建立區(qū)域性檢驗(yàn)檢查中心，將醫(yī)療設(shè)備轉(zhuǎn)售或是以資產(chǎn)入股形式參與區(qū)域性檢驗(yàn)檢查中心建設(shè)，既可以回收資金以償還債務(wù)，也有利于民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他中小型公立醫(yī)院使用高端醫(yī)療設(shè)備，以此增加設(shè)備的使用頻率和降低患者的檢查成本。

規(guī)范公立醫(yī)院融資權(quán)

雖然，政府對于公立醫(yī)院早就三令五申的進(jìn)行嚴(yán)格控制醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為，原則上醫(yī)院不得舉債建設(shè)，嚴(yán)格禁止醫(yī)院貸款或集資購買大型醫(yī)用設(shè)備，但是收效甚微；甚至在某些地方政府不投入，反而是默許鼓勵醫(yī)院舉債建設(shè)，并給以相應(yīng)銀行貸款貼息政策。

從財務(wù)管理的角度來說，企業(yè)是以其資產(chǎn)對其債務(wù)承擔(dān)責(zé)任，企業(yè)的財務(wù)狀況是決定能否融資的前提條件。由于醫(yī)療資源配置和競爭優(yōu)勢的差異，不同醫(yī)院的經(jīng)營能力和償還水平不同，導(dǎo)致了一部分公立醫(yī)院通過借入流動資金以借新還舊，實(shí)質(zhì)上等同于增加了政府性債務(wù)；另一部分屬于政府性債務(wù)的醫(yī)院負(fù)債，很多仍然是由醫(yī)院以醫(yī)療業(yè)務(wù)收支進(jìn)行正常償還，并沒有最終形成事實(shí)上的政府債務(wù)，而有些醫(yī)院則不能按期償還形成拖欠。

對于屬于經(jīng)營性事業(yè)單位的公立醫(yī)院來說，應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)格控制公立醫(yī)院貸款的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)院財務(wù)狀況和償債能力進(jìn)行分類管控。

本文作者為清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心研究員，健康界眾說認(rèn)證作者。

微信號531055840，Email：[email protected]。

主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、醫(yī)院資本運(yùn)作和醫(yī)院管理等領(lǐng)域研究，出版《醫(yī)院產(chǎn)業(yè)資本運(yùn)作與集群化》，并發(fā)表多篇文章。

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