三明醫(yī)改真相調(diào)查｜深度
日期：2016/1/11
導(dǎo)語：三明醫(yī)改到底是什么模樣？三明醫(yī)護(hù)究竟是怎樣的生存狀態(tài)？他們眼中的三明醫(yī)改究竟是什么樣？《醫(yī)學(xué)界》近日走進(jìn)三明，為您揭秘真實的三明醫(yī)改。
作者：郭驚濤
來源：“醫(yī)學(xué)界”微信號
2015年12月12日晚，央視《新聞聯(lián)播》播報了一段關(guān)于醫(yī)療改革的新聞，引起醫(yī)療界高度關(guān)注，新聞甚至被醫(yī)療行業(yè)媒體精確地計時為5分10秒，占整個節(jié)目時長的六分之一。新聞的主角：三明醫(yī)改。
之所以受到醫(yī)療行業(yè)高度關(guān)注，在于嗅覺靈敏的行業(yè)人士嗅到了新聞的背后：三明醫(yī)改模式或?qū)⑼葡蛉珖?/span>
這一推測并非空穴來風(fēng)，據(jù)新聞聯(lián)播透露，1700多名來自全國的行政干部和公立醫(yī)院院長，目前分批正在三明市參加由國務(wù)院醫(yī)改辦、國家發(fā)改委、財政部、國家衛(wèi)計委等部門聯(lián)合主辦的全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)借鑒在醫(yī)改深水區(qū)中的“三明路徑”。
（三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診大樓）
12月18日，全國人大常委會副委員長、農(nóng)工黨中央主席、原衛(wèi)生部部長陳竺調(diào)研三明，高度評價三明醫(yī)改，并稱三明“走出了一條符合三明實際的醫(yī)改路子，為全國積累了許多可復(fù)制、可推廣的好經(jīng)驗、好做法?！?/span>
然而就是這樣一個或?qū)⒆呦蛉珖尼t(yī)改試點，雖早已是醫(yī)改明星，醫(yī)療界卻又稱得上較為陌生。因為近年來，關(guān)于三明醫(yī)改是是非非的議論甚囂塵上，但基本上都是反對者和支持者的口水仗，三明醫(yī)改到底是什么模樣？三明醫(yī)護(hù)究竟是怎樣的生存狀態(tài)？他們眼中的三明醫(yī)改究竟是什么樣？《醫(yī)學(xué)界》近日走進(jìn)三明，為您揭秘真實的三明醫(yī)改。
醫(yī)保“穿底”倒逼出的改革
三明，福建省一個普通的地級市，比起其轄下以小吃聞名全國的“沙縣”來說，原本毫無知名度。除了山還是山，有“八山一水一分田”之稱，盛產(chǎn)林木，人煙稀少，GDP在福建省排名倒數(shù)。如今則多了一個靚麗的名片：醫(yī)改明星城市。
關(guān)于為何要改革，在一次上海召開的研討會上，《醫(yī)學(xué)界》拿到了三明市委常委、宣傳部部長、三明市公立醫(yī)院綜合改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富，長達(dá)88頁的三明醫(yī)改幻燈片。在改革的原因分析中，他明確列出了七點，分別是醫(yī)患關(guān)系緊張、百姓看病難看病貴、醫(yī)藥腐敗問題突出、醫(yī)療資源大量浪費、醫(yī)院醫(yī)藥收入年年大幅增長、醫(yī)院內(nèi)部矛盾重重、職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損。
然而在一些業(yè)內(nèi)人士看來，最令人信服、最大的改革動力實際上是最后一條：職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損。
虧損有多嚴(yán)重？據(jù)介紹，2010年三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支約1.4億，2011年實際超支約2.1億元，分別占到當(dāng)年市級地方財政收入的11.66%、14.42%，財政無力兜底，基金欠付全市22家公立醫(yī)院藥費1700多萬元。
值得一提的是，在醫(yī)改深水區(qū)的推進(jìn)中，財政部門官員的頻繁現(xiàn)身較為引人注目。
近日，財政部部長樓繼偉在《求是》雜志上撰文明確表示，政府正在研究制定職工醫(yī)保退休人員繳費政策。
對此，據(jù)中國社科院經(jīng)濟研究所副所長朱恒鵬撰文分析為何要重啟退休職工醫(yī)保繳費時介紹，截至2014年，我國已有185個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支。可見職工醫(yī)保穿底的情況并非三明孤例，情況有多嚴(yán)重，可見一斑。
據(jù)《醫(yī)學(xué)界》獲悉，2013年底，財政部副部長王保安帶隊對三明市公立醫(yī)院改革情況進(jìn)行調(diào)研，于2014年初發(fā)布三明醫(yī)改調(diào)研報告，并促成了劉延?xùn)|副總理對三明的視察，從而推動了三明列入全國第二批醫(yī)改試點城市。
財政部如此熱心推動醫(yī)改，有行業(yè)人士分析認(rèn)為，在中國經(jīng)濟“新常態(tài)”時代，迫切尋找一條解決醫(yī)?！按┑住眴栴}的方案，是財政部熱心三明醫(yī)改模式的重要原因。
那么三明醫(yī)改能夠解決醫(yī)保“穿底”難題嗎？我們就來看一看三明醫(yī)改的具體措施和成績單。
“違背”政策：行家改革勇氣先行
12月24日，上午，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診大廳，正對著大門的墻壁上掛著一個巨大的LED顯示屏。
（三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥品價格公示牌）
屏幕的左邊滾動公示著醫(yī)院全部零差價銷售的藥品價格，右邊則是醫(yī)療收費項目公示，包括檢查、手術(shù)等。
據(jù)了解，和不少地方藥品零差價取15%藥品加成不同的是，三明降的不僅僅是15%加成，而是對整個醫(yī)藥流通利益鏈動刀子，上至藥品流通企業(yè)，下至開處方的醫(yī)生。
“藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫(yī)院，倒了太多道；醫(yī)院幾十元，出廠才幾毛；醫(yī)生開啥藥，關(guān)鍵看鈔票……”從福建省藥監(jiān)局副局長轉(zhuǎn)任三明醫(yī)改操盤手后，詹積富這位對醫(yī)療“灰色”利益鏈條頗為熟悉的官員，選擇了從擠壓藥費水分下刀。
他援引全國人大代表、廣西花紅藥業(yè)董事長韋飛燕在“兩會”上的發(fā)言，“省級采購中標(biāo)價達(dá)到出廠價的3到4倍，最終患者支付價格是出廠價的4到5倍，銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機構(gòu)獲得15%至20%的藥品加價，配送企業(yè)獲得6%的配送費，醫(yī)藥代表獲得20%左右的推銷費，醫(yī)生獲得30%左右的處方回扣費，省外過票公司獲得10%的手續(xù)費?！?/span>
而砍藥費的刀子，則為成立市醫(yī)療保障基金管理中心，在省級招標(biāo)采購的基礎(chǔ)上，采用全市統(tǒng)一限價采購，嚴(yán)格執(zhí)行“一品兩規(guī)”、“兩票制”和“藥品采購院長負(fù)責(zé)制”，并實行集中配送。同時還對明確列出的一批藥品品規(guī)進(jìn)行重點監(jiān)控，而這些藥要么疑似價格水分過大，或者干脆就是傳說中的“神藥”，吃不死人，也治不好病。
改革的成效，在三明市醫(yī)改辦公布的數(shù)據(jù)中可謂立竿見影，醫(yī)保連年結(jié)余，2014年更是結(jié)余高達(dá)8600余萬元，藥占比從2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，患者門診均次費用和出院平均費用也均明顯低于全國及福建省各市級公立醫(yī)院水平。
在《醫(yī)學(xué)界》知名專欄作者、陜西省山陽縣衛(wèi)生局副局長徐毓才看來，必須清醒的是，這些成績的取得并不是取消藥品加成，解決醫(yī)院高藥占比的結(jié)果。首要來源是在“違背”上級“不準(zhǔn)二次議價”的政策下實施“藥品限價采購”等一系列“重拳”，大量擠壓藥價虛高水分，配合很多地方并不有效的“重點藥品監(jiān)控”、“懲治藥品耗材回扣”等措施重拳出擊。
而在一位醫(yī)藥界資深人士看來，三明的全市統(tǒng)一限價采購，實際上令各省衛(wèi)生部門把持的藥品招標(biāo)被架空。
醫(yī)務(wù)性服務(wù)價格：漲！漲！漲！
在總結(jié)三明醫(yī)改的途徑上，最醒目的四個字當(dāng)屬“三醫(yī)聯(lián)動”，除了上述提到的醫(yī)保、醫(yī)藥，還有就是醫(yī)療了。
坐落在三明市梅列區(qū)的三明市第一醫(yī)院，是三明市公立醫(yī)院中當(dāng)之無愧的老大。在門診大樓，除了收費處，也到處可見墻上張貼的調(diào)整普通門診診查費的通知。
（三明市第一醫(yī)院收費窗口）
通知顯示，從2015年9月1日起，作為三級醫(yī)院，三明市第一醫(yī)院普通門診診查費調(diào)整為初級職稱18元，主治28元，副高38元，正高48元。而本輪調(diào)整之前分別為10元、15元、20元和25元。
那么什么是診查費呢？目前在北京的試點醫(yī)院叫醫(yī)事服務(wù)費，在全國絕大多數(shù)地方還叫掛號費。而如今三明已經(jīng)早已取消了掛號費，在收費處，“掛號”二字已不復(fù)存在。取而代之的“診查費”也已今非昔比，不再是幾元錢，而且還在動態(tài)持續(xù)調(diào)整中，調(diào)整的方向只有一個：提高。
沒錯，設(shè)立診查費并逐步提高收費標(biāo)準(zhǔn)就是三明醫(yī)改的三個核心之一：調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的一部分。當(dāng)然調(diào)整的絕不僅僅是門診診查費，而是大多數(shù)醫(yī)療服務(wù)項目價格。
關(guān)于如何調(diào)整，在三明市連續(xù)出臺的調(diào)整縣級以上公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目價格的文件中是這樣描述的，“降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，適當(dāng)提高診查治療、手術(shù)費和其他體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動價值的醫(yī)療服務(wù)項目價格。”
降藥費，降檢查、檢驗費，提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費占比，這在三明模式中被稱之為“騰籠換鳥”。
當(dāng)然，醫(yī)院收費還是根據(jù)級別來的。最新一次的門診診查費調(diào)整后，目前三明二級醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)分別為初級職稱18元，主治25元，副高35元，正高45元；一級醫(yī)院（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為，初級15元，中級20元，副高以上25元。
不可否認(rèn)，提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費，一直是眾多醫(yī)療界人士追求的夢想，但在提高醫(yī)務(wù)性服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)的道路上卻無比艱難，重慶甚至鬧出了透析病人的群體性事件。那么三明是如何實現(xiàn)的呢？據(jù)《醫(yī)學(xué)界》觀察，首先就是大力度宣傳，在不少醫(yī)院到處可見醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的公示。
其次還有醫(yī)保的支持。據(jù)了解，以門診診查費為例，調(diào)整后，醫(yī)?；饒箐N調(diào)整為18元，也就是說找初級職稱醫(yī)生看病，診查費醫(yī)保全部報銷。
當(dāng)然也有不和諧的聲音?！皾q價的幅度幾乎都是翻倍！”據(jù)三明市第五醫(yī)院一位內(nèi)科副高職稱的醫(yī)生介紹，2015年9月1日調(diào)整之前，他的診查費為16元，調(diào)整后直接翻一番還要多，目前為35元?！白鳛橐幻备呗毞Q的醫(yī)生至少我接受不了，不是覺得太低，而是太高了?！?/span>
原來，三明市第五醫(yī)院雖然在三明市區(qū)，但只是一家二級乙等醫(yī)院，有三明市第一醫(yī)院這樣的綜合性三甲，該醫(yī)生擔(dān)心患者不會因為僅僅3元之差來五院，而可能更多地流失到大醫(yī)院去。
在三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，一位在為其患糖尿病的60多歲母親辦理出院手續(xù)的患者家屬，在和《醫(yī)學(xué)界》聊及名聲在外的三明醫(yī)改，關(guān)于降低藥價及檢查價格和提高一些醫(yī)務(wù)性收費的改革措施可能給患者帶來的好處，該家屬一臉茫然，“不懂，一般羊毛不是都出在羊身上嗎？”
雖然一些三明的患者并不了解醫(yī)改可能帶來的好處，但在徐毓才看來，“這樣的改革措施是積極的，值得肯定的?！背鲜龈母锎胧┲?，徐毓才認(rèn)為在三明值得肯定的醫(yī)改措施中，還應(yīng)包括大幅度提高醫(yī)生的報酬，實行院長、醫(yī)生年薪制。
迅速推行：抓住院長這個“牛鼻子”！
冬季的三明，雨天陰冷潮濕，但幾家大醫(yī)院門口，橫掛的鮮紅條幅、氣派的醫(yī)改宣傳板和持續(xù)滾動的醫(yī)改標(biāo)語，則令人感覺到一絲暖意和喜慶。
誠如新聞聯(lián)播的報道，目前陸續(xù)有1700多名來自全國的行政干部和公立醫(yī)院院長，正在三明市參加全國公立醫(yī)院綜合改革培訓(xùn)班。
（三明市第一醫(yī)院門診大樓醫(yī)改宣傳板）
就在《醫(yī)學(xué)界》到訪將樂縣醫(yī)院的12月26下午，一批來自北京、內(nèi)蒙等多個省區(qū)市的衛(wèi)計委官員及醫(yī)院院長將到該院參觀學(xué)習(xí)。如果三明醫(yī)改推廣開來，他們或許就是首先迎來改變的群體。
和醫(yī)生一樣，三明公立醫(yī)院院長也采取年薪制，但不同的是，三明22家公立醫(yī)院院長的年薪全部是由財政撥付的。從二級乙等到三級甲等年薪分別為20萬、25萬、30萬和35萬。一般能拿到全部年薪嗎？當(dāng)然不能，院長年薪也有著一套復(fù)雜的考核系統(tǒng)。
值得一提的是，每個醫(yī)生的實際年薪向其所在醫(yī)院公開，而院長實際年薪甚至向社會公布。
以2014年的數(shù)據(jù)，三明市22家縣級以上公立醫(yī)院院長年薪最高38.13萬，最低20萬。由政府財政支付院長高年薪，三明的解釋為讓院長代表政府對公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理。院長年度考核分值甚至還影響到全院醫(yī)生的績效年薪分配。在這種體制下，政府對于醫(yī)院院長的控制力也達(dá)到了較高的程度。
在一位三明醫(yī)生看來，正是政府抓住了院長這個“牛鼻子”，三明醫(yī)改政策才得以迅速在22家公立醫(yī)院里實施。
談及改革后對于院長的影響，尤溪縣醫(yī)院院長楊孝燈和將樂縣醫(yī)院院長廖冬平都向《醫(yī)學(xué)界》坦言，努力的方向不一樣了，以前忙于掙錢養(yǎng)活醫(yī)院員工和發(fā)展醫(yī)院，現(xiàn)在政府對院長的考核不再包含這些經(jīng)營指標(biāo)，而是精細(xì)化管理。
楊孝燈院長還坦言，現(xiàn)在三明的耗材還有不少水分，正在研究制定合理的采購方案，而自己醫(yī)院的一位骨科主任在多次警告后并未收手，如今身陷囹圄。“如果切斷了醫(yī)生和藥品、耗材的關(guān)系，院長就不用擔(dān)心自己的同事陷入犯罪的深淵了。”
上海市一位三甲醫(yī)院院長則對《醫(yī)學(xué)界》表示，三明醫(yī)改若推廣開來，對于專職型院長可能影響不大，但對于專家型院長可能會產(chǎn)生一些收入上的影響。因為三明醫(yī)改就是讓院長成為政府雇傭的職業(yè)經(jīng)理人，不太可能再讓院長既兼著科主任、搞著“飛刀”，又拿著政府給的高額年薪。
醫(yī)生年薪制：不同醫(yī)院差距大！
毫無疑問，在三明醫(yī)改模式中，最令醫(yī)療界矚目的就是醫(yī)生年薪制了，三明醫(yī)生年薪制究竟是什么樣的呢？
關(guān)于年薪制，有一個誤區(qū)需要理清。據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，三明的醫(yī)生年薪制實際上叫“目標(biāo)年薪制”。目前主要根據(jù)職稱分為四個級別：住院醫(yī)師10萬，主治醫(yī)師15萬，副高20萬，正高25萬。
那么這一目標(biāo)年薪的制定標(biāo)準(zhǔn)是怎么來的呢？據(jù)介紹，三明的政策導(dǎo)向是，參照國際慣例，使醫(yī)生的收入是社會崗位平均工資的2到3倍，而上述住院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)是參考三明2012年社會崗位平均工資42299元的2.5倍制定的。
什么叫目標(biāo)呢？就是最高有可能拿這么多，但絕不是人人都能拿到目標(biāo)年薪。
據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，以三明市較大的縣級醫(yī)院尤溪縣醫(yī)院2014年的醫(yī)生年薪發(fā)放情況為例，主任醫(yī)師一般20萬左右，副高15萬元左右，主治12萬左右，住院醫(yī)師一般為8萬左右。
據(jù)將樂縣醫(yī)院院長廖冬平向《醫(yī)學(xué)界》介紹，2012年該院職工平均工資5.4萬元，而到了2014年，全院職工平均工資為8.28萬元，增長53.3%；其中，2014年醫(yī)生平均工資9.1萬元，主任醫(yī)師平均20.5萬元。
那么三明醫(yī)生是怎么看待自己年薪的呢？這個區(qū)別還是蠻大的。
同樣是在三明市第一醫(yī)院，一位兒科的高年資醫(yī)生對于2014年自己24萬左右的年薪還是基本滿意的，并坦言比改革之前增加了不少；但該院一位外科副主任醫(yī)師則對自己2014年18萬左右的年薪較為不滿，并抱怨和改革前比沒有太大區(qū)別，甚至算起來感覺越來越少了。
而關(guān)于改革后整體收入有何變化的問題，也就是加上“非陽光”收入來比較，多位醫(yī)生都選擇了回避，上述三明市第一醫(yī)院的兒科醫(yī)生更是說自己記不清了。
一位年薪接近24萬的縣級醫(yī)院主任醫(yī)生坦言，現(xiàn)在確實比以前拿得多了，當(dāng)然也比以前累很多。
令人驚訝的是，并不是所有醫(yī)院的醫(yī)生收入都和上述幾家大醫(yī)院相同。作為二乙醫(yī)院，三明五院的上述內(nèi)科醫(yī)生就對年薪制吐槽不已。據(jù)他介紹，自己從醫(yī)15年醫(yī)生，作為副高職稱，實際上自己目前的年收入僅7萬元左右。
“我們醫(yī)院離年薪制的目標(biāo)差得遠(yuǎn)著呢，根本就不是什么年薪制，和以前沒什么太大區(qū)別”?？粗筢t(yī)院同行十幾、二十幾萬的實際年薪，該醫(yī)生坦言不僅陽光收入沒有增加，連“非陽光”收入也沒有了。
一位三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的內(nèi)科主治醫(yī)生亦抱怨自己實際年薪只有7萬元左右，離目標(biāo)年薪差距太遠(yuǎn)，只有院長拿得多。
為何會有如此大的差別呢？問題又出在哪呢？這還要從三明醫(yī)改關(guān)于醫(yī)院收入的分配制度說起。
對于許多沒有親歷過“人民公社時代”的讀者來說，“工分”很可能是一個陌生的詞匯，但對于當(dāng)下的三明醫(yī)務(wù)人員來說，正在越來越熟悉，且越來越很重要。
據(jù)了解，三明醫(yī)生的年薪構(gòu)成，分為兩塊，一部分為基本年薪，就是基本工資的意思，還有一部分叫績效年薪。根據(jù)“全員目標(biāo)年薪制，年薪計算工分制”的指導(dǎo)原則，目前三明二級以上公立醫(yī)院基本都實行了工分制。
據(jù)介紹，年薪計算分為基礎(chǔ)工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成。其中基礎(chǔ)工分由職務(wù)、職稱和工齡構(gòu)成，且基礎(chǔ)工分比例不能超過工分總額30%；
最重要的當(dāng)然是工作量工分，以門（急）診人次數(shù)、出院人次數(shù)、疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）職能部門和崗位職責(zé)要求，來計算各個科室、各個部門不同單元的工分?jǐn)?shù)量。
計算的方法為，醫(yī)生的實際年薪=工分?jǐn)?shù)×工分值。而工分值則=全院工資總額÷全院工分總數(shù)。
如果您對上述一系列公式一頭霧水的話，其實也沒有關(guān)系，在調(diào)研中，除了一些院長，很少有醫(yī)生能夠?qū)⑸鲜龉し种贫韧耆闱宄５渲幸粋€概念一定要搞清楚，就是全院工資總額。
從上圖中可以看出，全院工資總額與醫(yī)務(wù)性收入、院長年度考核分值等因素掛鉤，別的可能大家還較為陌生，但醫(yī)務(wù)性收入相信大家并不陌生。關(guān)于醫(yī)務(wù)性收入，三明的定義為“純粹體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)量的醫(yī)療收入，不含藥品、耗材、檢查、化驗收入?！?/span>
那么就很好回答上述三明市第五醫(yī)院那位內(nèi)科醫(yī)生為何年薪只有7萬了。用該醫(yī)生自己的話說，就是工作量不足，醫(yī)院患者少，整體業(yè)務(wù)收入低，醫(yī)生的收入自然也就上不去了。
但也需要明確的是，三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和第五醫(yī)院，與三明市第一醫(yī)院相比，醫(yī)生收入長期以來就存在著一定的差距，也就是說如今的差距并不是三明醫(yī)改造成的。
求證網(wǎng)上“三明醫(yī)生離職”傳言，一位三明市第一醫(yī)院的醫(yī)生坦言，有去有來，沒有太明顯的變化，像三明市第一醫(yī)院這樣的市級綜合性三甲醫(yī)院，很多人都在排隊想進(jìn)進(jìn)不去。
三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的一位醫(yī)生則透露，近兩年有些同事選擇了離開。
一位縣醫(yī)院院長則坦言，作為一個小縣城，面對大城市醫(yī)院愈趨強烈的虹吸效應(yīng)，縣醫(yī)院想招聘知名一點的醫(yī)學(xué)院校本科生確實很困難。這位畢業(yè)于福建醫(yī)科大學(xué)的院長一次在參加母校招聘會時感嘆:培養(yǎng)這么多醫(yī)學(xué)生有什么用？并不能為他這樣求賢若渴的縣級醫(yī)院院長所用，一個都招不來！
“我們從江西的醫(yī)學(xué)院校招了一些本科生，因為人家江西省市級的醫(yī)學(xué)院多，而福建太少！有人說醫(yī)生應(yīng)該要精英，我認(rèn)為能招得來的才能叫人才！才能叫精英，他們說的精英有幾個愿意到我們小縣城來？”該院長情到深處頗為激動。
護(hù)士薪資分配模式探索中
在2015年9月，三明一家縣級醫(yī)院的一名護(hù)士向《醫(yī)學(xué)界》抱怨，改革后，很長一段時間護(hù)士并未納入年薪制，即使全員年薪制了，作為工作多年的一名副主任護(hù)師，收入竟然還沒有新來不久的住院醫(yī)師多。
據(jù)《醫(yī)學(xué)界》向該院院長核實，情況基本屬實，該院主管護(hù)士、副主任護(hù)師一般為7到8萬元左右，和住院醫(yī)師一般9萬元左右的年薪來說，還是有不小差距的。
但在該院院長看來，三明醫(yī)改壓藥價，實現(xiàn)“騰籠換鳥”的核心是靠醫(yī)生，因此，在收入分配上該院是向醫(yī)生傾斜的，護(hù)士群體應(yīng)該理解。
雖然該護(hù)士表示和許多護(hù)士姐妹們一樣都很難理解，但她也承認(rèn)，比起改革之前，該院大多數(shù)護(hù)士的收入還是有了一定幅度的提高。
而令《醫(yī)學(xué)界》驚訝的是，在將樂縣醫(yī)院，院長廖冬平給《醫(yī)學(xué)界》展示的該院2014年全院職工年薪分配情況，卻和上述醫(yī)院有著巨大的差別。
薪資表中顯示，該院高年資護(hù)士的收入一般都在10萬元以上，有的甚至接近了該院主治醫(yī)生的收入。
為什么會是這樣？據(jù)介紹，目前三明市公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配原則上是醫(yī)生（技師）占50%，護(hù)理和藥劑占40%，行政后勤占10%左右。而且據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，這還只是個大致的分配方案，并且一般只分配到科室，再由科室二次分配；因此不同醫(yī)院有著較大的分配差異。
以將樂縣醫(yī)院為例，院長廖冬平認(rèn)為，醫(yī)療是團(tuán)隊作戰(zhàn)，缺少護(hù)理支持的醫(yī)療是不可想象的，因此給出的分配指導(dǎo)原則為，醫(yī)生和護(hù)士的分配比例1:0.85。在這種分配方式下，將樂縣醫(yī)院護(hù)士就比一般別的醫(yī)院護(hù)士收入高出一大截。
“我們醫(yī)院的護(hù)士都很支持改革！”廖冬平院長自豪地說。
據(jù)悉，在一次三明22家縣級以上公立醫(yī)院分享改革經(jīng)驗的會上，各公立醫(yī)院的護(hù)士長都悉數(shù)到場，聽完廖冬平院長的將樂經(jīng)驗分享后，護(hù)士長們坐不住了，將廖院長圍住取經(jīng)。
而三明最終將全市推廣哪一種護(hù)士薪資分配模式，目前似乎尚無定論。
可見，三明醫(yī)改模式即使是在三明各縣級以上公立醫(yī)院，并沒有具體的完全統(tǒng)一的模式，而是在探索中前行。
硬件靠政府：投入前所未有！
在尤溪縣醫(yī)院，楊孝燈院長熱情地帶《醫(yī)學(xué)界》參觀了剛剛建成等待驗收的外科綜合樓。十幾層的外科大樓不僅外觀氣派，內(nèi)部裝修和設(shè)備看上去也不遜大醫(yī)院。
（尤溪縣外科綜合大樓內(nèi)景）
據(jù)楊院長介紹，這棟樓花了一個多億，國家補貼了一部分，大頭都是地方政府出的，包括大型設(shè)備，醫(yī)院幾乎沒出錢。而這一切在改革前連想都不敢想。
對比仍在使用的舊住院部大樓，舊樓一個病房一般至少三張床，多的甚至放到了6張床，走廊上還有多張加床，病房甚至連廁所都沒有。而這一切都將隨著新樓的投入使用而改變。
以前醫(yī)院蓋樓是什么情況？楊院長指著醫(yī)院一棟大樓說，這棟樓快十年了，當(dāng)時蓋的時候花了一千多萬，但政府只給了一百多萬，剩下的醫(yī)院自己分10年還清，到現(xiàn)在還沒還完。拿什么錢還呢？當(dāng)然是醫(yī)院自己掙的錢。
（將樂縣醫(yī)院第一綜合大樓）
在將樂縣醫(yī)院，氣派的醫(yī)院主體綜合樓亦新建投入使用時間不長，耗資上億，資金來源亦和尤溪縣醫(yī)院大抵相同。
“政府真正地履行了辦醫(yī)院的投入義務(wù)，醫(yī)院承擔(dān)起運營任務(wù)，這樣才使得我能夠純粹地、專心地做院長。”楊孝燈如是說。
據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，而關(guān)于公立醫(yī)院政府投入不足的問題，實際上已經(jīng)是老生常談，有學(xué)者認(rèn)為，既然是公立醫(yī)院，政府就應(yīng)該承擔(dān)起投入責(zé)任，不能放任公立醫(yī)院在市場上斂財；但有學(xué)者則認(rèn)為，中國這么多公立醫(yī)院，財政根本承擔(dān)不起全部的投入經(jīng)費，應(yīng)該將很多公立醫(yī)院改制，回歸市場。
為什么三明市這些縣地方財政近年來又愿意巨額投入了呢？院長們都把感謝送給了市委領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，當(dāng)然也包括了三明醫(yī)改的“操盤手”詹積富。
在一些業(yè)內(nèi)人士看來，正是因為三明醫(yī)改倡導(dǎo)政府切實承擔(dān)起公立醫(yī)院投入責(zé)任，也就意味著巨大的財政投向醫(yī)療供方，改革也因此贏得了許多衛(wèi)生部門官員的大力支持。
藥品質(zhì)量質(zhì)疑：“不該來問三明！”
毫無疑問，在三明醫(yī)改的爭論中，藥品質(zhì)量一直是業(yè)界爭議的焦點，那么三明全市統(tǒng)一限價采購的藥品質(zhì)量到底如何呢？醫(yī)生們怎么看？
翻開一本長達(dá)104頁由三明市醫(yī)療保障基金管理中心在2015年10月印刷的《三明市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品聯(lián)合采購目錄》，上海一位資深藥劑科人士仔細(xì)閱讀后對《醫(yī)學(xué)界》表示，其中甚至有三分之一的藥企名字他并未聽說過，在他看來，這些不知名的企業(yè)應(yīng)該規(guī)模較小。
根據(jù)三明市限價采購政策，“低價”可謂采購的核心，但在包括部分三明醫(yī)生在內(nèi)的一些醫(yī)療界人士看來，低價采購的藥品質(zhì)量或難保證，并擔(dān)心影響治療效果，以國產(chǎn)仿制藥為例，一般更信賴知名大企業(yè)生產(chǎn)的藥品。
但在一位三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)看來，不應(yīng)該拿這個問題來問三明。他認(rèn)為，“把藥品價格和藥品質(zhì)量成正比的想法是荒謬的，誰能證明同一品規(guī)的藥品，低價的質(zhì)量就一定差呢？誰能回答得了？”
他舉了一個例子，一家國產(chǎn)藥企的某一產(chǎn)品，出廠價200多元，在醫(yī)院買1000多元，如果賣200多，就會比賣1000多質(zhì)量差嗎？再說，即使是同一個廠家，同一個產(chǎn)品，不同批次的質(zhì)量也難言一致。
關(guān)于藥品價格和治療效果之間的關(guān)系，一位曾出任WHO官員的中國學(xué)者則對《醫(yī)學(xué)界》表示，“我曾安排一個博士的論文課題，從藥物經(jīng)濟學(xué)角度對用治療肺炎的三種抗菌素評估，應(yīng)該選用哪一種成本效益最高；評估的結(jié)果是價格最低的效果最差，住院一周，熱度還退不下來；最貴的三天就退熱了，一周就基本康復(fù)了。所以不能光算藥的成本，應(yīng)該算治好病的總成本?！?/span>
在其看來，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度其中的很多因素都要考慮進(jìn)去，比如說這三種抗菌素劑型并不一樣，還要考慮輸液占用的護(hù)士成本，而口服就節(jié)省了護(hù)士成本類似因素；藥物有虛高，還有虛低，藥便宜但病沒治好，或治好了花了很多時間等，那么成本效益就比較差。
而據(jù)該學(xué)者主持的課題小組調(diào)研發(fā)現(xiàn)，就以目前醫(yī)保目錄的藥物品種大多是找大醫(yī)院的專家評經(jīng)驗拍板而來；此外，不僅僅是醫(yī)保一個部門，CFDA的藥品注冊審批、發(fā)改委的藥品定價等也都沒有經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男l(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評估。
可見上述問題之復(fù)雜，的確超出了三明能解答的范疇。
在路上，待完善的三明醫(yī)改
在三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長詹積富的微信朋友圈里，頻繁轉(zhuǎn)發(fā)著關(guān)于三明醫(yī)改正面的新聞報道和評論。
幾年來，三明醫(yī)改從默默無聞到聲名鵲起，到2014年三明市被列入第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，并在2015年在福建以三明為藍(lán)本探索推進(jìn)醫(yī)改，在2015年的最后一個月里，浙江寧波和內(nèi)蒙古烏海分別宣布和三明實行藥品耗材跨地區(qū)聯(lián)合限價采購。詹積富并不隱晦自己的心愿：三明醫(yī)改模式推向全國。
原因在于他認(rèn)為單以三明去壓藥品和耗材的價格，很難。針對一些進(jìn)口藥品只有舉全國之力去議價，才能真正降低藥品價格。
在三明模式能否復(fù)制的爭論面前，詹積富認(rèn)為，改革是整個利益的調(diào)整，難的不是投入，不是方案，而是決心。
而對于三明醫(yī)改反對者，在一位三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組成員看來，這些人都是利益集團(tuán)及代言人。
那么三明模式目前離推廣還有多遠(yuǎn)呢？據(jù)《醫(yī)學(xué)界》獲悉，一位中央高層的有關(guān)批示大意為先總結(jié)經(jīng)驗、完善改革模式。
在和一位三明縣級醫(yī)院院長攀談時，談及三明不同醫(yī)院的不同改革情況，他坦言，三明醫(yī)改也是在不斷探索和完善之中，有很多好的東西值得全國拿去用，但也不太可能是完全照搬照抄，畢竟各地的情況不一樣。
對此，一位上海市醫(yī)療界資深人士表示基本認(rèn)同。他表示，以年薪制為例，主任醫(yī)師目標(biāo)年薪25萬，但如果是在北上廣這樣一線城市大醫(yī)院給多少？50萬？100萬？給得太離譜社會接受不了，給少了專家接受不了。
他擔(dān)心有些大醫(yī)生即使給實際年薪數(shù)百萬也很可能和其之前的實際年收入相去甚遠(yuǎn)，業(yè)界更是盛傳有大專家年收入上千萬，收入多少看膽子大小。
他認(rèn)為，如果三明模式推廣開來，真的把藥費和耗材費用的水分榨干，而公立醫(yī)院又開不出巨額薪資，這些大城市醫(yī)院的大醫(yī)生很可能會離開，去民營醫(yī)院，甚至不排除自己單干，自由執(zhí)業(yè)或辦醫(yī)院。
將樂縣醫(yī)院院長廖冬平在談及分級診療、大病不出縣問題時表示，醫(yī)院已經(jīng)建好了PCI急救平臺，但不太可能挖一名這方面的專家來，畢竟自己所在縣實際常住人口才幾萬人，發(fā)病人數(shù)較少，可以通過讓大醫(yī)院專家來多點執(zhí)業(yè)的方式解決。
但面對他是否愿意自己醫(yī)院醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的問題時，和許多中國公立醫(yī)院院長一樣，他頗顯猶豫。事實上，在三明現(xiàn)有的改革模式中，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)及自由執(zhí)業(yè)等解放醫(yī)生的問題暫時都還沒有看到解決方案。
在市場配置資源效率高還是政府主導(dǎo)更好的問題上，三明醫(yī)改很顯然更傾向于政府主導(dǎo)，但高低上下在參觀尤溪縣醫(yī)院新建外科大樓時的一個細(xì)節(jié)可窺一斑。
參觀完一些裝修已基本完成的樓層后，在一層重癥監(jiān)護(hù)樓層，《醫(yī)學(xué)界》看到的還是一片狼藉。楊院長介紹說他們拖了工期，按照合同應(yīng)該罰款。并隨口補充了一個細(xì)節(jié)，樓上裝修如期完成的是私人企業(yè)，效率比較高，而這家裝修較慢拖工期的是公家單位。
在推進(jìn)社會辦醫(yī)的問題上，據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，三明和全國很多地方一樣，進(jìn)展不大，社會辦醫(yī)力量還較為弱小，政府的規(guī)劃限制較多的情況等和全國多地也大致相同。
毫無疑問，上述這些問題也大多都不是三明醫(yī)改帶來的，亦不是三明所獨有，但顯然都待三明和全國的同仁們一起去完善解決。
信息來源：醫(yī)學(xué)界智庫
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