醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或?qū)_擊現(xiàn)行藥品招標(biāo)采購
日期：2015/12/30
一份《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》（2015年12月19日版）正在坊間悄悄流傳。與前幾次的討論和意見征求相比，變化不小，其中主要內(nèi)容是：
壹 | 原則上按照通用名稱制定支付標(biāo)準(zhǔn)
各地可以從通過藥品質(zhì)量一致性評價或質(zhì)量差異較小的藥品起步，對同一通用名（相同劑型品規(guī)）的藥品按最小計價單位制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，并逐步通過差比價方式計算同一通用名稱下不同劑型、規(guī)格藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)。
對已通過質(zhì)量一致性評價的藥品原則上則不區(qū)分企業(yè)制定支付標(biāo)準(zhǔn)。對于暫未通過藥品質(zhì)量一致性評價或因質(zhì)量差異較大等不具備按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)條件的可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標(biāo)準(zhǔn)。
【評價】：這一條咋一看變化很大，之前是按商品名區(qū)分支付標(biāo)準(zhǔn)，逐步向通用名統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但仔細讀完，其實是一個意思，通過一致性評價或質(zhì)量差異小的藥品制定統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，未通過者或質(zhì)量差異大的藥品仍然區(qū)分制定標(biāo)準(zhǔn)。
但問題是如何界定質(zhì)量差異？這本是業(yè)界和學(xué)術(shù)界爭論不休的焦點，雙信封招標(biāo)采購中的質(zhì)量層次劃分已經(jīng)讓大家頭痛不已，難以有服眾的標(biāo)準(zhǔn)答案，而醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)也以質(zhì)量差異為由頭，各方爭議將持續(xù)進行下去。
此外，由于理論上目前幾乎沒有仿制藥通過一致性評價的藥品，因此幾乎所有的藥品要仍然不同廠牌進行標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定。這和之前的方案基本一致，但由于措辭不同，細細品味，還是能體會人社部門按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)不變，未來一定會統(tǒng)一一個標(biāo)準(zhǔn)。
貳 | 支付標(biāo)準(zhǔn)制定的參考因素
支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品實際市場交易價格和采購數(shù)量等因素決定，也可以探索引入同類藥品價格比較，其他地區(qū)價格進行參考，藥物經(jīng)濟學(xué)評價等因素和辦法，通過加權(quán)平均中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計算相應(yīng)品規(guī)的平均價格，并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
【評價】：很多人盯著上一條研讀，卻疏忽了此條關(guān)鍵性核心內(nèi)容。大家一直沒有對藥品實際交易價格這幾個字保持警惕，這在重慶等地都是同樣措辭。
從現(xiàn)實來看，由于二次議價在官方語境下是「不合法」的，實際交易價幾乎等同于省級中標(biāo)價（紹興寧波安徽如此）。但隨著各地帶量采購及二次議價的開展，實際交易價并非省級中標(biāo)價。各地出現(xiàn)的價格，比如說，三明，以及和三明進行聯(lián)合限價采購的地市產(chǎn)生的價格，似乎才是真正的實價。
在此情況下：
1.省級中標(biāo)價被邊緣化，這意味著以省為單位的藥品集中采購產(chǎn)生的結(jié)果無法獲得醫(yī)保支付方的認可；
2.100個醫(yī)改試點城市以及進行全國聯(lián)動（如北京、天津、福建等）等方式產(chǎn)生的最新價格也將被醫(yī)保采集形成最新的支付標(biāo)準(zhǔn)；
3.零售藥店實際的零售價變化多端，面廣、分散，價格不統(tǒng)一，藥企稍有疏漏，出現(xiàn)的價格滑坡將直接影響支付標(biāo)準(zhǔn)。
正如上一篇文章《2016，醫(yī)保大年全面到來》強調(diào)的那樣，請藥企看緊你的價格體系，稍有不慎，被人社、發(fā)改委（物價局）采集，千里之堤毀于蟻穴，并非危言聳聽。
叁 | 支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整
支付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)藥品實際市場交易價格、醫(yī)保基金和患者承受能力、藥品實際供應(yīng)及使用情況等因素實行動態(tài)調(diào)整，原則上每一至兩年調(diào)整一次。
要加強對支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況和藥品實際市場價格的監(jiān)測，如出現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)與實際市場交易價格相差過大、支付標(biāo)準(zhǔn)顯失合理以及其他表現(xiàn)情況時，應(yīng)對支付標(biāo)準(zhǔn)及時進行修正。
【評價】調(diào)整方式如上條評價所述，我們再次羅列可能成為實際交易價格的幾種情況：
1.省級中標(biāo)價；
2.經(jīng)過公布的二次議價成交結(jié)果。含100個試點城市的省地上下聯(lián)動價格、非試點城市帶量采購產(chǎn)生的成交價格；
3.實施左右聯(lián)動及進行價格梳理、動態(tài)調(diào)整的中標(biāo)價格。如北京、天津、福建、江蘇等地的采集全國最低價，浙江進行的所謂的「價格梳理」，以及各省普遍實施的價格動態(tài)調(diào)整。
4.大中華區(qū)同品規(guī)的參考價、社會零售藥房、快批市場、以及零星的醫(yī)院單獨進行的二次議價產(chǎn)生的實價；由藥房托管外衣掩護下的壟斷配送產(chǎn)生的返利等等。當(dāng)然，這些方式與以上實際交易價格相比不是那么主流，但隨著醫(yī)保部門對價格形成的關(guān)注，以及物價部門對價格行為的監(jiān)管，2016年，以上環(huán)節(jié)都是當(dāng)然的價格管理環(huán)節(jié)，值得藥企高度重視。
以上價格的采集及監(jiān)管方式多樣，難以一一列舉。可參考《中國藥品采購政策研究報告（2015）》
肆 | 支付標(biāo)準(zhǔn)以省為單位統(tǒng)一制定
省內(nèi)各地區(qū)藥品價格數(shù)據(jù)差異較大的省份，可依據(jù)本地實際，授權(quán)各地市級統(tǒng)籌區(qū)按照本省統(tǒng)一的辦法和程序、采集數(shù)據(jù)并計算支付標(biāo)準(zhǔn)。
【評價】：這是和上一次意見征求稿差別較大的地方。上一版將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)權(quán)限下放到醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)地級市一級，對醫(yī)保系統(tǒng)來說，倒是簡政放權(quán)，但對藥企來說，工作量呈幾何倍增，也將嚴(yán)重影響現(xiàn)行的藥企營銷系統(tǒng)和經(jīng)營方式。
此次意見稿將此權(quán)限收回省級，似乎在制定標(biāo)準(zhǔn)上，尊重現(xiàn)有的招標(biāo)采購體系，招標(biāo)--醫(yī)?？梢院芎勉暯?，并加以區(qū)分不同廠牌的價格。但在行文措辭上，依然留有余地，省內(nèi)價格差異較大的省份，授權(quán)給地市一級計算支付標(biāo)準(zhǔn)。字里行間，可以反映出人社部門對未來的藥價形成，特別是以省為單位的藥品集中采購的有效性和可持續(xù)性保持觀望態(tài)度。
伍 | 利益相關(guān)者簡析
通讀這份征求意見稿，更加意識到：
1、未來衛(wèi)計委、發(fā)改委、人社部將會在藥品價格上呈現(xiàn)三足鼎立的態(tài)勢。問題的關(guān)鍵不在于支付標(biāo)準(zhǔn)如何制定，而在于人社部掌握了最終價格的決定權(quán)，這才是核心。
2、衛(wèi)計委辛辛苦苦經(jīng)營的以省為單位的藥品集中采購，各省玩命的壓價砍價，二次議價，飽受非議和質(zhì)疑，如此動靜之下，最后被人社部輕飄飄的用藥品支付標(biāo)準(zhǔn)化解了大部分成果，藥企在飽受價格摧殘之余，猛然醒悟，原來價格屠刀比不過人社部的化骨綿掌，蛤蛤。
3、發(fā)改委可以從價格行為監(jiān)管、反壟斷等方面作為震懾，享有對藥企價格的合法傷害權(quán)。
至此，影響藥品價格的大致輪廓已基本畫出，藥企在政府（衛(wèi)計委、人社部、發(fā)改委）、醫(yī)療機構(gòu)、患者、社會等多方群體構(gòu)成的利益相關(guān)者中，頹勢已顯，哪個爺都開罪不起。
而醫(yī)療機構(gòu)表面上獲得了一定的采購主體權(quán)益，招采結(jié)合，但角色依舊尷尬，藥品零差價、藥占比、醫(yī)?？刭M等等制約因素將其從過去與藥企的結(jié)盟關(guān)系逐漸演變?yōu)閷κ直P關(guān)系。
而患者，依然在整個利益圖譜中處于最弱勢方，醫(yī)療費用沒有明顯下降，分級診療反倒使得由從前的「自由就醫(yī)」變成「限制就醫(yī)」，當(dāng)然，我所說的患者，顯然并不包括老干部。
信息來源：上海醫(yī)藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會
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