多省經(jīng)驗告訴你，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)是怎么算出來的
日期：2015/12/30
醫(yī)保一思考，企業(yè)就苦笑。
來源：本文首發(fā)健康報·藥點（jkb-yd）。轉(zhuǎn)載此文章須經(jīng)同意，并請附上出處及本頁鏈接。
日前，《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》又現(xiàn)江湖，雖然據(jù)藥點了解，這并不是經(jīng)過多部門會簽，提交國務(wù)院的最終版本，但最起碼反映了人社部門近期對于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的思考。
媒體對于該文件的解讀都關(guān)注到了醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)對于現(xiàn)行藥品集中采購制度的沖擊，但實際上支付標(biāo)準(zhǔn)形成機(jī)制并不是一項完全獨立的機(jī)制，它應(yīng)當(dāng)與藥品采購機(jī)制、醫(yī)院控費機(jī)制以及醫(yī)保支付機(jī)制等銜接，并在統(tǒng)一的價格管理思路下共同發(fā)揮促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展創(chuàng)新、提高居民健康服務(wù)可及性的作用。其中，藥品采購機(jī)制是醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)形成的主要信息依據(jù)，將對醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的形成產(chǎn)生重要影響。
在上述文件中規(guī)定，支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品實際市場交易價格和采購數(shù)量等因素決定，也可以探索引入同類藥品價格比較，其他地區(qū)價格進(jìn)行參考，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等因素和辦法，通過加權(quán)平均中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計算相應(yīng)品規(guī)的平均價格，并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
在藥品實際市場交易價格采集，以及支付標(biāo)準(zhǔn)計算方面，一些省份已經(jīng)進(jìn)行了探索。中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院丁錦希教授課題組進(jìn)行了相關(guān)研究。
課題組認(rèn)為，我國在探索醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革過程中，采購平臺采集、醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報和發(fā)改委價格監(jiān)測被認(rèn)為是今后制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的三種主要數(shù)據(jù)采集方法，而醫(yī)保部門自建信息系統(tǒng)也可能在未來成為一個重要的數(shù)據(jù)來源。
浙江省醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定在全省藥品創(chuàng)新集中采購制度下進(jìn)行，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品實際采購價格的申報、采購訂單下達(dá)、貨款支付等流程一律在省藥械采購平臺上完成，平臺及時收集分析醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品采購價格、數(shù)量、回款時間及藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)配送到位率、不良記錄等情況。這樣，省社保信息系統(tǒng)與藥械采購平臺對接后，就可以采集到實際采購價格和藥品實際入庫量。
2015年7月，“上海市醫(yī)藥陽光采購信息系統(tǒng)”啟動。平臺要求議價交易、采購配送、電子支付、使用全過程四位一體，對藥品采購的數(shù)據(jù)上報范圍實現(xiàn)從詢報價到配送入庫、再到結(jié)算支付的全覆蓋。但是，上海收集的采購價格是“藥品實際購銷價格”即發(fā)票價，由于二次議價、返利等不合理行為的存在，發(fā)票價與醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實發(fā)生的采購價格會發(fā)生偏離。
2015年5月21日，安徽省衛(wèi)生計生委辦公室發(fā)布《安徽省基本醫(yī)療保險藥品限價（醫(yī)保支付參考價）目錄的補(bǔ)充通知》，明確了安徽現(xiàn)階段按照2012年縣級醫(yī)院藥品中標(biāo)數(shù)據(jù)、2014年基本用藥中標(biāo)價制定醫(yī)保支付參考價的思想，規(guī)定“限價目錄內(nèi)的省級招標(biāo)藥品醫(yī)保支付參考價為藥品中標(biāo)價”。因此，安徽省對于完全競爭產(chǎn)品，醫(yī)保支付參考價=省級中標(biāo)價。
重慶市醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將根據(jù)各廠牌藥品在其他?。▍^(qū)、市）的實際購銷價（無購銷價的藥品采用中標(biāo)價）和上一年度重慶藥品交易所成交均價情況確定。試點范圍是在重慶藥品交易所交易額前300位的醫(yī)保藥品以及與其同通用名、同劑型的藥品。
將同通用名、劑型、規(guī)格的所有藥品為一組，采集組內(nèi)各廠牌藥品在其他省市購銷價，以同組普通質(zhì)量層次（國產(chǎn)GMP）的藥品在各省市的購銷均價計算平均值。若藥品的購銷均價低于平均值的，以平均值作為醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)；藥品的購銷均價高于平均值的，分廠牌確定醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)：
有3個及以上購銷價的，以該藥品購銷價低的后3位的均值作為醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)；
有2個購銷價的，以低的購銷價為支付標(biāo)準(zhǔn)；
只有1個購銷價的，在購銷價的基礎(chǔ)上，下降一定比例確定醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)。
2015年以2014年新一輪基本藥物和其余全品種藥品中標(biāo)價作為醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。自2015年起的每年12月份，浙江省醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)席會議根據(jù)藥品集中采購平臺產(chǎn)生的藥品加權(quán)平均價、中位數(shù)等因素制定下一年度醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，具體操作方法是按產(chǎn)品（商品名）品規(guī)計算該藥品實際采購量、價的加權(quán)平均值，公式如下：
P是仿制藥品的加權(quán)平均價格；n是該仿制藥在該?。ㄊ小^(qū)）的實際購銷價格數(shù)量；Si是第i種購銷價下藥品的銷售額；Pi是該藥品的第i種實際購銷價。
同時取各實際采購價格的中位數(shù)，以加權(quán)平均價格和中位數(shù)的算術(shù)平均值為該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)上述方法，將公式嵌入藥品招采平臺，即能通過招采平臺的量價數(shù)據(jù)直接計算出支付標(biāo)準(zhǔn)。
信息來源：藥點
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