分級(jí)診療：“加床”禁令下的冷思考
日期：2015/9/6
國(guó)家層面正加大分級(jí)診療推進(jìn)力度，為避免應(yīng)對(duì)一紙政令現(xiàn)象的發(fā)生，各地醫(yī)院亟需厘清認(rèn)識(shí)、合理定位、采取措施。
來(lái)源：健康界 作者：孟慶遠(yuǎn)
國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)9月1日主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，部署推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，合理配置醫(yī)療資源，方便群眾就醫(yī)。分級(jí)診療已成大勢(shì)，各地雖積極響應(yīng)探索，但具體路徑似乎并不明朗。
日前，鄭州市衛(wèi)計(jì)委頒布“加床禁令”，嚴(yán)禁全市二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在消防通道（含病房走廊、電梯前區(qū)域以及室內(nèi)其他公共區(qū)域等）加床，以此保證醫(yī)療質(zhì)量和生命安全，降低患者就醫(yī)成本。文件一出，民眾擔(dān)憂四起。
作為一個(gè)基層醫(yī)院管理人員，筆者認(rèn)為，實(shí)行“零加床”必須首先尋找加床的原由，然后對(duì)其進(jìn)行科學(xué)、細(xì)致、合理的處理，而不能僅憑一紙禁令做減法來(lái)“清除”住院病人。否則，不但不能得到社會(huì)的認(rèn)可，還將進(jìn)一步拉大醫(yī)患距離，引發(fā)醫(yī)患沖突。
那么，加床的主要原因有哪些呢？
基層醫(yī)療水平低，患者越級(jí)治療
基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平低，不能按頂層設(shè)計(jì)施行定位職能作用，在百姓中失去信譽(yù)，致使患者越級(jí)到城市醫(yī)院住院。享受城市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)已是目前有目共睹的現(xiàn)實(shí)，此舉在某種程度上增加了城市醫(yī)院的住院患者來(lái)源，而城市醫(yī)院也不得不采取加床措施來(lái)應(yīng)對(duì)。例如原陽(yáng)縣13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅有3名高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員，大型醫(yī)療設(shè)備短缺，其診斷正確率、準(zhǔn)確率和治愈率可想而知，越級(jí)住院現(xiàn)象司空見(jiàn)慣。
醫(yī)保支付調(diào)控?zé)o力
目前城市與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比差距小，沒(méi)有對(duì)基層患者起到合理、有力的控制作用。外加除個(gè)別慢性病外，大多數(shù)門(mén)診消費(fèi)不予報(bào)銷(xiāo)，許多基層和城市患者都竭力走住院報(bào)銷(xiāo)渠道就醫(yī)，希望減少醫(yī)療消費(fèi)自付量。
分級(jí)診療制度執(zhí)行不力
分級(jí)診療制度旨在讓各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮其定位功能作用，大醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療科研和對(duì)疑難雜癥的治療，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)常見(jiàn)病多發(fā)病的治療和危重病癥的急救，以此科學(xué)、合理控制部分病人赴上級(jí)醫(yī)院就診，同時(shí)也可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源效益最大化。但由于目前尚缺乏具體、細(xì)致、嚴(yán)格、可行的控制標(biāo)準(zhǔn)和操作辦法，加上監(jiān)督考核不力，越級(jí)到城市醫(yī)院就診住院現(xiàn)象仍普遍存在。如臨床路徑管理、住院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的考核指標(biāo)辦法等均不健全，從而出現(xiàn)小病住院、越級(jí)住院，加大城市大醫(yī)院住院量和加重病人住院難。
逐利機(jī)制讓住院成為醫(yī)院創(chuàng)收的來(lái)源
藥品零加價(jià)、政府財(cái)政補(bǔ)貼不力、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整困難等，為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行帶來(lái)諸多困難，使得部分城市公立醫(yī)院不得不考慮業(yè)務(wù)收入的重要來(lái)源——住院收入，從而增加或“挽留”住院病人。例如個(gè)別城市大醫(yī)院通過(guò)在大內(nèi)科、大外科及全院病房進(jìn)行床位調(diào)配，或醫(yī)院由總院轉(zhuǎn)分院，即便是不加床，也沒(méi)有減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，很難提高服務(wù)質(zhì)量。
傳統(tǒng)孝道使然
傳統(tǒng)孝道讓百姓看病時(shí)承擔(dān)著一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，特別是子女為父母看病，似乎只有去大醫(yī)院才能達(dá)到盡孝的目的，許多子女承受巨大經(jīng)濟(jì)壓力到大醫(yī)院讓父母住院看病。
如此等等，增加了城市醫(yī)院的住院量，加床現(xiàn)象也就見(jiàn)怪不怪，成為正?，F(xiàn)象。那么，怎樣才能實(shí)現(xiàn)“零加床”，讓患者尤其是基層百姓接受呢？筆者認(rèn)為，一是要加大力度提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件水平，使其醫(yī)療實(shí)力真正滿足基層患者的要求，使其主動(dòng)放棄越級(jí)治療；二是拉大不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，加大基層醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，并出臺(tái)和履行嚴(yán)格的上轉(zhuǎn)手續(xù)及監(jiān)管制度；三是上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同嚴(yán)格、科學(xué)、合理實(shí)行分級(jí)診療制度；四是加快對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的改革步伐，從根本上鏟除城市公立醫(yī)院逐利運(yùn)營(yíng)意識(shí)；五是大力宣傳現(xiàn)代醫(yī)療健康知識(shí)，改變傳統(tǒng)孝道觀念，合理減少城市醫(yī)院的住院量，讓城市醫(yī)院能夠發(fā)揮其職能作用，為住院病人提供先進(jìn)、有效、安全的醫(yī)療服務(wù)。
關(guān)于分級(jí)診療，個(gè)別地區(qū)已開(kāi)始嘗試。浙江2010年就開(kāi)始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，參保、參合人員不住院也可以享受門(mén)診報(bào)銷(xiāo)；河南洛陽(yáng)開(kāi)展“規(guī)范診療年”活動(dòng)，每季度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行督查，并將80余種常見(jiàn)病、多發(fā)病納入臨床路徑管理范圍，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，以提高床位周轉(zhuǎn)率，縮短平均住院日；焦作推行社區(qū)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)，通過(guò)實(shí)行老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、慢性病患者和低保人員等重點(diǎn)人群優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)，消除疾病隱患，緩解大型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位壓力。也有醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)對(duì)“騙人加床”套取新農(nóng)合、醫(yī)保資金進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，也有建立科室間、病區(qū)間的“床位彈性調(diào)配”機(jī)制，提高床位使用率等。
信息來(lái)源：健康界
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