半夏477萬賠償案，會不會成為下個“彭宇案”？【投票】
日期：2015/8/10
中醫(yī)君按永安堂天價賠償案的判決書出來后，整個醫(yī)藥界一片嘩然，也刺痛了諸多臨床醫(yī)生的神經(jīng)。由于此案后續(xù)影響巨大，中國中醫(yī)藥報獨家采訪了各界專家，了解他們的觀點。同時，我們在文章末尾也向廣大臨床醫(yī)生發(fā)起投票，關(guān)注此事件對您在從醫(yī)時的影響，望作為醫(yī)生的您能積極參與，發(fā)出自己的聲音。
因醫(yī)師開具的處方中有“半夏40克”，患者以超量使用中藥半夏導(dǎo)致其尿毒癥為由，將北京永安堂醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司告上法庭，法院判決被告承擔(dān)477萬元全額賠償。
中醫(yī)自古就有“中醫(yī)不傳之秘在于量。”的說法，清代醫(yī)家王清任認為“藥味要緊，分量更要緊”，可見方藥劑量的選擇一定程度上決定著中醫(yī)藥的臨床療效，充分說明中藥劑量在中醫(yī)因時因地因人辨證論治中的重要性。我國現(xiàn)行藥典所載劑量原本就是指導(dǎo)用量，因此國家管理部門才專門制定了超劑量使用的有關(guān)規(guī)定。
現(xiàn)實生活中，由于個性化治療的需要和考慮到藥材質(zhì)量的具體情況，中醫(yī)藥界超越藥典劑量使用中藥在臨床中廣泛存在，而這場天價賠償案卻將中醫(yī)傳統(tǒng)的診療和中藥劑量使用方法推到了風(fēng)口浪尖上。此案件一出，對中醫(yī)行業(yè)有著深遠影響，是否會出現(xiàn)醫(yī)生為求自保而不敢醫(yī)或只開治不了病也救不了命的“太平方”？是否會加劇目前患者的“就醫(yī)難”？
專家認為，中醫(yī)行業(yè)可以充分對該案件的判決進行分析與評估，變消極為積極。一方面，盡快推進中醫(yī)藥立法，規(guī)范中醫(yī)藥的行醫(yī)用藥制度；另一方面，明確建立符合中醫(yī)藥自身基本原理和規(guī)律的中醫(yī)藥醫(yī)療自理評價體系，包括對醫(yī)療事故處理的評價與鑒定制度，切實保護中醫(yī)藥的合理和合法權(quán)益，健康發(fā)展，實現(xiàn)黨和國家促進中醫(yī)藥發(fā)展的大政方針。
2011年10月25日，患者張喜因胸悶氣短渾身乏力，前往北京至被告永安堂醫(yī)藥公司王府井中醫(yī)診所治療，醫(yī)師張煒診斷為“肝血虛、胸痹、心腎不交”，以豁痰降濁、化痰開痹、潛降安神、養(yǎng)血潤下立法，開具了7日的處方，處方中含有半夏40克。
張喜服藥7日后，前往永安堂第二次就醫(yī)，提出前方藥效不明顯，張煒醫(yī)師診斷為“氣虛氣滯、胸悶氣短、動則加重”，只為其開具了3日處方，并特地在病例中記載：“如效不顯及時去醫(yī)院就醫(yī)”。中國裁判文書網(wǎng)上公布的民事判決書上顯示，原告張喜自訴服用后癥狀加重后停藥。
2011年11月15日，原告張喜到北京協(xié)和醫(yī)院就診，在全血細胞分析、腎功能、心臟3項檢查結(jié)果中顯示，患者肌酐嚴重超標、血紅蛋白嚴重低下。后就診于多家醫(yī)院，最終診斷為慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）。
張喜認為，永安堂在明知藥方中有的中藥具有毒性的情況下未對患者進行充分告知說明，而且在未進行腎臟功能檢測的前提下，超劑量用藥，這一系列過錯行為直接導(dǎo)致患者腎損傷，造成尿毒癥的不良后果。隨后，張喜將永安堂告上法庭，索賠醫(yī)療費、誤工費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、后續(xù)治療費、精神損害費共計約650萬元。
一審法院委托北京博大司法鑒定所就被告對原告的診療行為是否存在醫(yī)療過錯、醫(yī)療過錯與原告損害后果是否存在因果關(guān)系及參與度進行鑒定，鑒定結(jié)論為醫(yī)方注意義務(wù)存在不到位之處，存在一定缺陷和不足。其中，“半夏”為含毒性中藥，且用量40克，其用量超出規(guī)定范圍，其所用藥物直接造成腎損害的情況根據(jù)目前的研究結(jié)果和相關(guān)資料依據(jù)欠充分，不能確定。但加重腎損害負擔(dān)的可能性不能排除，應(yīng)考慮存在一定缺陷。關(guān)于醫(yī)方醫(yī)療行為與張喜損害后果因果關(guān)系參與度，被鑒定人張喜目前診斷為“慢性腎病，尿毒癥期（腎衰）”。
一審法院以此認定被告對于原告的尿毒癥后果承擔(dān)全責(zé)，判決被告永安堂賠償原告張喜醫(yī)療費、誤工費、二十年傷殘賠償金及后續(xù)治療費三百萬、營養(yǎng)費七十三萬等共計約477萬元，被告永安堂不服提起上訴，二審法院維持原判。
臨床醫(yī)生：
中藥大劑量用藥有普遍性，
鑒定背離中藥藥理
“半夏的使用是否合規(guī)，我認為應(yīng)依據(jù)藥典、中藥飲片調(diào)劑規(guī)程和患者就診時的病情來判斷。法院對于診療行為是否合規(guī)的判斷，應(yīng)主要參考專業(yè)的鑒定結(jié)論、中醫(yī)藥領(lǐng)域多數(shù)專家認可的診療標準和診療規(guī)范等因素?！敝袊鐣茖W(xué)院一位專家認為，在本案的專業(yè)鑒定及審理過程中，并未征求中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)＜液椭嗅t(yī)藥管理部門的專業(yè)意見，是一個可能存在的缺陷。
據(jù)了解，半夏性味辛，溫，有毒，歸脾、胃、肺經(jīng)。具有燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，外用消腫止痛的功效。臨床多用于濕痰冷飲、咳喘痰多、痰厥頭痛、頭暈不眠、嘔吐、反胃、胸膈脹滿、癰腫不消、梅核氣、瘰疬痰?！吨腥A人民共和國藥典》推薦劑量為3～9克。在東漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著的《傷寒論》中記載的“半夏瀉心湯”、《金匱要略》中的“瓜蔞薤白半夏湯”，其原方中半夏劑量均為半升，相當(dāng)于現(xiàn)代劑量100克以上。
北京大學(xué)第四臨床積水潭醫(yī)院主任中醫(yī)師瞿勝利認為，對于永安堂張煒醫(yī)生開具的藥方，根據(jù)《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》規(guī)定，北京市內(nèi)開具的處方寫為“半夏”的，應(yīng)為“法半夏”，是經(jīng)過炮制過后的半夏，本身無毒（藥典2010年版）。
另有中醫(yī)學(xué)者認為，張喜實際服用的是16種中藥材組方煎煮后的湯藥，不是直接服用飲片半夏，鑒定中并沒有應(yīng)該檢測原告張喜實際服用的湯藥的毒性，否則無法斷定湯藥中所用的半夏是否導(dǎo)致了張喜的病情演變，且被告永安堂張煒醫(yī)師依據(jù)《金匱要略》古方加減的處方中半夏用量40克，理法方藥是針對病人當(dāng)時的病癥，發(fā)揮方中諸藥的君臣佐使作用來協(xié)同治病。并不能因為超過藥典推薦劑量就認定其一定是造成腎病的直接原因。
且原告張喜服藥后20天出現(xiàn)慢性腎小球腎炎、慢性腎衰，而該病癥發(fā)病特點是病程長、漫長的無癥狀尿異常期，并不能認定張喜是因服用含有半夏的中藥湯劑所致，其鑒定意見也僅僅認為加重腎損害、負擔(dān)的“可能性不能排除”。
據(jù)了解，國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥處方格式及書寫規(guī)范》第九條（七）規(guī)定：“中藥飲片用法用量應(yīng)當(dāng)符合《中華人民共和國藥典》規(guī)定，無配伍禁忌，有配伍禁忌和超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名?！?/span>
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院中醫(yī)科退休中醫(yī)孫正和在本案中向法院提交的證據(jù)顯示，他認為《中華人民共和國藥典》凡例第27條規(guī)定:“飲片的【用法與用量】，除另有規(guī)定外，用法系指水煎內(nèi)服，用量系指成人一日常用劑量，必要時可根據(jù)需要酌情增減”。孫正和表示，臨證可以根據(jù)需要適當(dāng)加大劑量應(yīng)用，中藥大劑量用藥是在臨床中藥用藥的普遍現(xiàn)象。
法律專家：
被告有過錯，但承擔(dān)“全部”法律責(zé)任尚存疑
中國社會科學(xué)院法學(xué)研究所一位學(xué)者認為，被告永安堂醫(yī)藥公司王府井中醫(yī)診所存在一定程度的過錯。
原告主訴胸悶氣短、渾身乏力，但同時又問及腎器健康狀況。被告根據(jù)其主訴作出“肝血虛、胸痹、心腎不交”的診斷結(jié)論。按照中醫(yī)的治療理論，心血管系統(tǒng)損害能引起慢性腎衰，被告顯然已經(jīng)注意到腎功能存在問題，但按照“先救命、兼顧保護腎”的整體調(diào)理、系統(tǒng)治理的中醫(yī)傳統(tǒng)治療理念，開具了符合中醫(yī)治療原理的處方，似無不當(dāng)。但是，被告沒有就此進行診斷，是為缺陷過錯。當(dāng)然，這也為其事后不能免除其責(zé)任留下了隱患。
至于處方書寫存在不規(guī)范的情況，鑒定意見如下陳訴：“依據(jù)現(xiàn)有的鑒定資料未見醫(yī)方對前來就診病人書寫門診病歷，包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處置意見，診斷依據(jù)不明確，病歷采集過于簡單，存在不足。用藥時應(yīng)建議其行相關(guān)輔助檢查，以期進一步明確診斷或排除相關(guān)疾病，認為醫(yī)方注意義務(wù)存有不到位之處，存在一定缺陷和不足。”
通過這份鑒定意見可知，醫(yī)方存在的僅僅是注意義務(wù)不足的缺陷。被告也是不足過錯，但與原告所稱的損害后果沒有什么直接關(guān)系。書寫不合規(guī)只侵害患者知情權(quán)，但不會損害患者的健康。北京博大司法鑒定所向法院出具復(fù)函稱“其與張X損害后果之間具有一定因果關(guān)系的可能性不能排除，我所的評估意見傾向于具有一定因果關(guān)系”，也就是說，專業(yè)的醫(yī)療過錯鑒定機構(gòu)尚不能判斷其藥物導(dǎo)致了患者腎損害的因果關(guān)系。
該學(xué)者表示，就醫(yī)療侵權(quán)而言，認定侵權(quán)責(zé)任需要同時滿足：第一，患者受到損害，致害因子是某項診療活動；第二，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在實施該項診療行為過程中存在過錯；第三，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為與患者的損害結(jié)果之間存在某種程度上的因果關(guān)系。
就司法鑒定意見書來看，認為由于原告張喜沒有在事前去做腎病檢查，所以雖然診療行為和損害結(jié)果有因果關(guān)系，然而“具體因果關(guān)系參與度無法評估”。且原告張喜有過錯，那么，永安堂應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。
但是，至于法院判令被告承擔(dān)“全部”法律責(zé)任，就有三處仍然存疑：
第一，司法鑒定機構(gòu)在訴訟期間的復(fù)函及鑒定人出庭接受質(zhì)詢時認為，醫(yī)療行為與損害后果存在因果關(guān)系，但無法確認其參與度，而參與度與責(zé)任比例直接相關(guān)。在司法鑒定不能確認參與度的前提下，法院如果要得出100%參與度的認定結(jié)果，還需要參考其他直接、證明力強且確定的證據(jù)。
第二，十幾味中藥飲片組成的復(fù)方湯藥里雖有半夏，但在短時間內(nèi)能否造成腎損害，本應(yīng)需要鑒定。但是鑒定意見似乎沒有就此鑒定，此處存疑。
第三，原告有無到其他醫(yī)療機構(gòu)治療腎病的情況？在經(jīng)被告診治前，原告腎器官是否健康？被告是否為唯一侵權(quán)人？這對影響責(zé)任大小也有關(guān)系。
“綜合以上三個各方面，我認為難以排除有關(guān)責(zé)任比例認定的疑點。一般而言，認定權(quán)責(zé)必須要綜合所有證據(jù)，認定被告存在過錯且其醫(yī)療行為與損害后果存在直接因果關(guān)系，診療行為不能屬于主要因素、共同因素、次要因素、間接或誘發(fā)因素的任何一種情況?！痹搶W(xué)者如是說。
為此，他建議，為降低中醫(yī)人員的執(zhí)業(yè)風(fēng)險，應(yīng)根據(jù)患者主訴的病情進行盡可能全面的檢查。
中醫(yī)學(xué)者：
中醫(yī)診療存法律風(fēng)險，或致醫(yī)生不敢醫(yī)
中國社會科學(xué)院中醫(yī)藥國情調(diào)研組的學(xué)者認為，現(xiàn)行的法律制度或?qū)χ嗅t(yī)藥行業(yè)發(fā)展有不利的地方。中西醫(yī)藥是兩個不同的體系，診療方法存在極大的差異，但是現(xiàn)行衛(wèi)生醫(yī)藥法律都是以西醫(yī)診療規(guī)程和西藥原理為標準而制定的。由于兩套診療模式在診斷理念、診斷記錄方式、治療方法和流程等方面無法對接，這就使中醫(yī)診療行為存在法律上的風(fēng)險。一旦發(fā)生爭議，中醫(yī)診斷結(jié)果的描述方式難獲認可，或?qū)⒅L“醫(yī)鬧”事件或醫(yī)生不作為的行為的產(chǎn)生。
“現(xiàn)行舉證規(guī)則和醫(yī)療司法鑒定制度對中醫(yī)行業(yè)來說也有一定的法律風(fēng)險?！绷碛兄袊鐣茖W(xué)院學(xué)者認為，在一般情況下，醫(yī)方負有證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果沒有因果關(guān)系的舉證責(zé)任，但是中醫(yī)理論難以按照西方醫(yī)學(xué)理論的標準提出反證，不能提出反證、或者反證不能令在西醫(yī)話語和輿論環(huán)境下學(xué)習(xí)、生活的法官采信，則必然敗訴。
且司法鑒定必須要確認醫(yī)方是否存在過錯、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，西醫(yī)的可實驗性、概念的精確性、治療理論的確定性、鑒定結(jié)論的可描述性都勝于中醫(yī)，特別是西醫(yī)還有一套讓患者和家屬承擔(dān)責(zé)任的自我保護制度；在本案的鑒定過程中，規(guī)則上不能排除請西醫(yī)專家來鑒定中醫(yī)診療行為的可能性，進而不能排除錯誤鑒定出偏差甚至錯誤的可能。這些制度上的不完善性決定了中醫(yī)藥治療行為存在極大的法律責(zé)任風(fēng)險。
“這樣的判決如果生效而不受到社會監(jiān)督、質(zhì)疑，很有可能在各地必將會產(chǎn)生示范聯(lián)動效應(yīng)，如此，醫(yī)生看見患者還敢盡心醫(yī)治嗎？中醫(yī)藥作為中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體系的主體構(gòu)成部分，這件案例的發(fā)生對我們的醫(yī)療環(huán)境是很大的破壞和打擊?！庇兄嗅t(yī)學(xué)者擔(dān)心，該賠償案的判決所產(chǎn)生的社會影響會阻礙中國醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，惡化中醫(yī)藥聲譽和社會輿論環(huán)境，也有可能因此而使從業(yè)人員陷入隨時可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，對中醫(yī)藥古方經(jīng)方驗方的繼承、發(fā)揚和保護也將產(chǎn)生重大不利影響。醫(yī)生不敢醫(yī)也將導(dǎo)致患者療效不顯著，加重患者“看病就醫(yī)難”和“看病貴”的局面。
啟發(fā)：
法制措施保障中醫(yī)行醫(yī)用藥
“如今，認為藥就是化學(xué)，拿西方的標準衡量中藥，所以出現(xiàn)了何首烏只能用3克，黃芪只能用60克。就拿黃芪來說，幾百年前名醫(yī)王清任用補陽還五湯救了很多人，他就是用黃芪120克為主藥。而現(xiàn)在是限定60克。”國醫(yī)大師鄧鐵濤認為，在貫徹憲法精神的前提下，審核中藥的專家一定要學(xué)過中醫(yī)。要進行中醫(yī)藥政策貫徹情況的調(diào)研，中醫(yī)藥政策不但要保護中醫(yī)藥，更要發(fā)展中醫(yī)藥。
另有中醫(yī)學(xué)者認為，應(yīng)盡快推進切實有效的中醫(yī)藥立法。中醫(yī)藥實踐中的教訓(xùn)表明，中醫(yī)藥發(fā)展面臨緊迫性、保護措施需要有效性，扶持和促進措施應(yīng)當(dāng)具有可操作性。制定有實際意義的措施，加快有利于中醫(yī)藥健康、自主和可持續(xù)生存、發(fā)展的中醫(yī)藥立法。
此外，應(yīng)明確中醫(yī)醫(yī)療自理評價體系，包括對醫(yī)療事故處理的評價與鑒定。有必要完善國家藥典，組織權(quán)威專家對中藥飲片的安全性、有效性和使用方法做全面評估和修訂，并明確使用條件、使用標準、臨床調(diào)劑方法和規(guī)程。（中國中醫(yī)藥報記者 丁洋）
“龍膽瀉肝丸”事件
2003年，媒體報道披露，包括一名作家、一位清華大學(xué)美術(shù)學(xué)院副教授在內(nèi)的十幾名患者，被北京朝陽醫(yī)院腎內(nèi)科經(jīng)腎穿刺，被確診為馬兜鈴酸腎損害，這其中的大部分人，聲稱有過服用龍膽瀉肝丸或長或短的服藥史。報道中稱，服用“龍膽瀉肝丸”導(dǎo)致尿毒癥的主要原因是該復(fù)方制劑中含有一味叫“關(guān)木通”中藥可造成腎損害。
原告向北京市崇文區(qū)人民法院提起損害賠償訴訟，要求同仁堂賠償醫(yī)藥費89117.21元。法院作出了一審判決，認為不能證明原告就是吃了同仁堂的龍膽瀉肝丸才患病，原告敗訴。
信息來源：醫(yī)殤
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