康復(fù)治療師在“醫(yī)聯(lián)體”為病人做關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)
日期：2015/8/7
來(lái)源：賽柏藍(lán) 特約撰稿：青年101
根據(jù)國(guó)家政策規(guī)定，未來(lái)公立醫(yī)院實(shí)行分類(lèi)采購(gòu)，其中對(duì)部分專(zhuān)利藥品、獨(dú)家生產(chǎn)藥品，建立公開(kāi)透明、多方參與的價(jià)格談判機(jī)制。
一、衛(wèi)計(jì)委加速推進(jìn)價(jià)格談判工作
蘭亭：藥品價(jià)格談判機(jī)制是政府在國(guó)家層面開(kāi)展的采購(gòu)機(jī)制的改革和探索。按衛(wèi)計(jì)委工作要求，2015年要啟動(dòng)藥品價(jià)格談判工作。據(jù)了解，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委正在組建談判委員會(huì)，并已于6月25日前后發(fā)函至各藥品企業(yè)。
征集專(zhuān)利藥及獨(dú)家品種信息，同時(shí)，要求企業(yè)上報(bào)相關(guān)藥品資料，進(jìn)行談判基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的摸底和梳理。《建立藥品價(jià)格談判機(jī)制試點(diǎn)工作方案》已征求各部委意見(jiàn)。由于藥品價(jià)格談判處于摸索階段，估計(jì)第一批談判品種較少。
二、中成藥談判品種降價(jià)壓力巨大
藥品談判具體方案上，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)專(zhuān)利藥等價(jià)格談判，而獨(dú)家中成藥委托各省進(jìn)行談判。中成藥的價(jià)格談判與化學(xué)藥價(jià)格談判相比可能相對(duì)簡(jiǎn)單，一是中成藥獨(dú)家品種較多；二是無(wú)國(guó)家間藥品價(jià)格比較，中藥產(chǎn)品各環(huán)節(jié)價(jià)格數(shù)據(jù)相對(duì)透明且易采集；三是中藥產(chǎn)品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，存在同質(zhì)化、替代性強(qiáng)的特點(diǎn)。對(duì)于中藥價(jià)格談判，在各省談判過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)探索建立一套適用于中藥的價(jià)格談判評(píng)價(jià)體系，避免完全以低價(jià)博奕為導(dǎo)向，要通過(guò)談判充分調(diào)動(dòng)中藥企業(yè)的創(chuàng)新能力機(jī)制更為重要。
個(gè)人感覺(jué)對(duì)非醫(yī)保目錄中成藥進(jìn)行談判意義不大，操作性也不強(qiáng)。一是沒(méi)有公認(rèn)的重大創(chuàng)新中成藥，也就是我們常說(shuō)的高值藥品；二是中成藥很少有在某一治療領(lǐng)域獨(dú)一無(wú)二、不可替代的品種；
三是中成藥“不太貴”，多數(shù)患者都能支付，患者自己支付后不會(huì)出現(xiàn)“因病致貧”或者“因病返貧”的現(xiàn)象；四是中成藥的適應(yīng)癥較廣，臨床治療路徑模糊，無(wú)法建立量?jī)r(jià)掛鉤的談判模式?；谝陨蠋追矫娴脑?，政府部門(mén)難有動(dòng)力和能力進(jìn)行中成藥的價(jià)格談判。
辯證：國(guó)家衛(wèi)計(jì)委要求，醫(yī)院藥品采購(gòu)預(yù)算一般不得高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的25%-30%，考慮到很多醫(yī)院藥品采購(gòu)支出在35%左右，達(dá)到這個(gè)目標(biāo)并不容易。同時(shí)，藥品價(jià)格調(diào)整被賦予了為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上調(diào)爭(zhēng)取空間的重要任務(wù)。因此，“降價(jià)”是未來(lái)一段時(shí)間藥價(jià)政策的主旋律，對(duì)于藥品生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，可能將面臨一段難熬的時(shí)期。
中成藥中獨(dú)家品種很多，在以前招標(biāo)政策下，獨(dú)家品種由于沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)企業(yè)，價(jià)格主動(dòng)權(quán)在自己手中，比起多家品種來(lái)降幅小，銷(xiāo)售收入增速較快，可以說(shuō)中藥獨(dú)家品種整體受益于以前的招標(biāo)制度設(shè)計(jì)。
國(guó)家此次也看到了招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制對(duì)于壟斷性較強(qiáng)的藥品難以發(fā)揮作用，所以改成了談判的方式。企業(yè)需要緊跟各地政策，做好日常功課。在未來(lái)價(jià)格談判中企業(yè)能否占據(jù)更多主動(dòng)權(quán)，根本上還是要看藥品本身療效以及在同類(lèi)藥品中替代程度，中成藥一些日費(fèi)用較高、同時(shí)非臨床必需的品種在談判中將面臨較大的降價(jià)壓力。
三、衛(wèi)計(jì)委主導(dǎo)的藥品價(jià)格談判落地可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)
十八大三中全會(huì)提出要發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用和更好的發(fā)揮政府的作用。從宏觀層面來(lái)看，由行政部門(mén)主導(dǎo)的藥品價(jià)格談判與目前政策大環(huán)境不太相符，有行政降價(jià)的影子，也無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)“以量換價(jià)”或“量?jī)r(jià)掛鉤”，結(jié)果可能會(huì)強(qiáng)化有關(guān)部門(mén)的行政權(quán)力。另外，本次藥品價(jià)格談判是以促使藥品降價(jià)為目的，而非藥品準(zhǔn)入報(bào)銷(xiāo)談判，與醫(yī)保是否支付沒(méi)有直接聯(lián)系，因此政策出臺(tái)后的執(zhí)行力可能面臨挑戰(zhàn)。
具體來(lái)看，行政干預(yù)色彩較濃，與市場(chǎng)化的機(jī)制不符。第二，短期內(nèi)或?qū)?shí)現(xiàn)部分產(chǎn)品的降價(jià)目標(biāo)，但不能形成長(zhǎng)效機(jī)制。最后，目前政府談判籌碼有限，企業(yè)參與積極性不高。
辯證：由于藥品處方最終是靠醫(yī)生一支筆，招標(biāo)機(jī)構(gòu)與醫(yī)生中間還隔著醫(yī)療機(jī)構(gòu)，招標(biāo)部門(mén)要想實(shí)現(xiàn)招采合一，量?jī)r(jià)掛鉤難度比較大。另外，行政部門(mén)主導(dǎo)的談判工作降價(jià)動(dòng)力能否持續(xù)，以及多個(gè)部門(mén)參與的談判委員會(huì)如何協(xié)調(diào)各方意見(jiàn)，都是未來(lái)在實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題。
四、合理的藥價(jià)談判機(jī)制應(yīng)如何構(gòu)建
要建立合理的藥品價(jià)格談判機(jī)制，對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，可以通過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和制藥企業(yè)協(xié)商談判藥品價(jià)格，政府部門(mén)只負(fù)責(zé)談判過(guò)程的監(jiān)督、實(shí)際交易數(shù)據(jù)的采集等工作，不涉及具體藥品的談判工作。
對(duì)于目錄外的高值藥品，談判解決的是準(zhǔn)入報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，國(guó)家相關(guān)部門(mén)可以制定談判規(guī)則和談判藥品目錄，具體的談判工作可由各省來(lái)開(kāi)展。
當(dāng)前需要對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)藥衛(wèi)生體制進(jìn)行深入的改革：一是政府部門(mén)要從微觀事務(wù)中解放出來(lái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的宏觀調(diào)控和監(jiān)督管理；二是要推進(jìn)公立醫(yī)院改革，管辦分開(kāi)，建立法人治理結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)公立醫(yī)院的決策主體地位；三是加快推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法人化、專(zhuān)業(yè)化、去行政化建設(shè)，讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擁有更多與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的進(jìn)行談判的自主權(quán)。
第一，加強(qiáng)價(jià)格談判的頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。首先要引入利益相關(guān)方的協(xié)商機(jī)制，要理順各方利益，協(xié)調(diào)好相關(guān)部門(mén)。藥品價(jià)格談判政策是國(guó)家藥物政策中的一部分，在明確政策目標(biāo)時(shí)，應(yīng)綜合考慮在藥品審批、生產(chǎn)、準(zhǔn)入、流通、報(bào)銷(xiāo)、使用等一系列相關(guān)環(huán)節(jié)的政策銜接，使各項(xiàng)政策在執(zhí)行時(shí)能形成一個(gè)有機(jī)的系統(tǒng)，而不是相互獨(dú)立，互相制約。從國(guó)家層面協(xié)調(diào)報(bào)銷(xiāo)部門(mén)代表參保人參與國(guó)家藥品價(jià)格談判，一方面能促進(jìn)患者對(duì)新藥的可及性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、充分調(diào)動(dòng)企業(yè)參與性，另一方面也能滿足政府關(guān)注群眾健康需求，從而保證國(guó)家藥品價(jià)格談判成功，實(shí)現(xiàn)多方共贏的局面。第二，建立基于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的價(jià)值評(píng)價(jià)體系。藥品價(jià)格應(yīng)該是藥品價(jià)值的體現(xiàn)，不同價(jià)值的藥品應(yīng)該被賦予不同的價(jià)格，質(zhì)量的差異也應(yīng)該在價(jià)格上有所體現(xiàn)。國(guó)家藥品價(jià)格談判應(yīng)建立一套科學(xué)、公開(kāi)、透明的藥品價(jià)值評(píng)估體系，通過(guò)價(jià)格與價(jià)值的考量來(lái)進(jìn)行價(jià)格談判使價(jià)格合理、公正地體現(xiàn)藥品價(jià)值。第三，加強(qiáng)談判環(huán)節(jié)、執(zhí)行環(huán)節(jié)的監(jiān)督。談判過(guò)程中，要加強(qiáng)談判信息的及時(shí)披露促進(jìn)公眾的監(jiān)督，避免權(quán)力尋租；談判結(jié)果應(yīng)明確禁止二次議價(jià)，防止地方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)再次價(jià)格談判，出現(xiàn)影響國(guó)家價(jià)格談判權(quán)威性、影響企業(yè)積極性等行為發(fā)生。同時(shí)要確保談判品種的使用，要嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)生和藥師在遵守診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，盡可能用執(zhí)行談判價(jià)格的藥品替代不執(zhí)行談判價(jià)格的同類(lèi)藥品。
辯證：談判機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)把醫(yī)藥企業(yè)視作平等的談判對(duì)象，注意傾聽(tīng)醫(yī)藥企業(yè)的合理訴求，不應(yīng)該太強(qiáng)勢(shì)，如果像有的地方我報(bào)個(gè)價(jià)格你企業(yè)不接受就走人，那就不能叫做談判了。
信息來(lái)源：賽柏藍(lán)
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