關(guān)于印發(fā)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則（試行）通知
日期：2015/8/3
這次藥品價(jià)格改革對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了很高的要求。在逐步建立市場主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制中，要充分發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用，促進(jìn)合理的藥品市場價(jià)格。其中一項(xiàng)關(guān)鍵的政策措施是醫(yī)保部門要制定“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)此，人們很關(guān)注，社會(huì)很期待，也有不少專家按自己的學(xué)術(shù)思想，推測和闡述“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”的定義和內(nèi)涵。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還是要從這次改革的基本思路即市場主導(dǎo)的藥品價(jià)格機(jī)制說起。首先我們理解什么是醫(yī)療保險(xiǎn)參與的藥品市場和市場價(jià)格機(jī)制。在現(xiàn)行的藥品市場體系中醫(yī)療保險(xiǎn)基金和患者對(duì)藥品是直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的，其既不和藥品生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算也不和藥品批發(fā)企業(yè)結(jié)算。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)參與的市場是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店作為藥品提供方，醫(yī)療保險(xiǎn)基金和病人作為支付方構(gòu)成的藥品零售市場。而形成合理藥品價(jià)格的市場機(jī)制，就是由這四個(gè)零售市場主體通過公平的協(xié)商機(jī)制和程序，達(dá)成供需雙方都能接受的價(jià)格協(xié)議。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還需要了解我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付的分擔(dān)政策。現(xiàn)行的醫(yī)保主要支付了住院和門診醫(yī)療費(fèi)用，并將患者發(fā)生的藥品費(fèi)用和診療費(fèi)用一并納入醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支付范圍，按照起付標(biāo)準(zhǔn)、共付比例和最高支付限額的規(guī)定，由醫(yī)保基金和患者分別負(fù)擔(dān)。并沒有對(duì)藥品費(fèi)用與診療費(fèi)用分開支付。即便是實(shí)行了按病種付費(fèi)、床日付費(fèi)的地方，個(gè)人的費(fèi)用分擔(dān)，也是對(duì)藥品和診療費(fèi)用一并計(jì)算后的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)。
解釋何為“醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”，還需要我們認(rèn)清一個(gè)基本的現(xiàn)實(shí)，即我們還存在職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三個(gè)制度，三個(gè)制度的保障水平和分擔(dān)政策不同；我們絕大部分還是地級(jí)統(tǒng)籌甚至是縣級(jí)統(tǒng)籌。這意味者醫(yī)保這個(gè)市場主體，并非是全國統(tǒng)一的一個(gè)，而是幾百個(gè)。
筆者認(rèn)為，在現(xiàn)實(shí)情況下，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的定義是醫(yī)保基金和患者共同就某一藥品向藥品提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店）結(jié)算費(fèi)用的基準(zhǔn)。參?；颊呤褂冕t(yī)保目錄內(nèi)的藥品，按照這一基準(zhǔn)計(jì)算納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品費(fèi)用，并與診療費(fèi)用合并后，按現(xiàn)行三個(gè)制度的分擔(dān)政策，由基金和患者分別承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)用。
這個(gè)定義有三個(gè)方面內(nèi)涵：一是無論醫(yī)院和零售藥店掛出的零售價(jià)格多少，醫(yī)保部門要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥店進(jìn)行協(xié)商，確定一個(gè)結(jié)算藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)，即醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。二是按照這個(gè)結(jié)算基準(zhǔn)和用藥量計(jì)算的藥品費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍，并和其他符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用合并為一個(gè)總的醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。三是參保患者按照現(xiàn)行的分擔(dān)政策和標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的一部分，其余由基金承擔(dān)。
這個(gè)“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的定義和內(nèi)涵，尊重了服務(wù)提供方和費(fèi)用方的出價(jià)權(quán)，又體現(xiàn)了雙方協(xié)商確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的市場機(jī)制，可以發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)引導(dǎo)藥品市場價(jià)格合理形成的作用。同時(shí)，又考慮到了現(xiàn)行三個(gè)制度待遇水平不同，并與現(xiàn)行分擔(dān)政策相適應(yīng)，是現(xiàn)實(shí)可操作的。
關(guān)于印發(fā)基本保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則（試行）的通知（討論稿）
為貫徹《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》改價(jià)格【2015】904號(hào)）文件精神，人力資源社什保障部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家發(fā)展改革委、工業(yè)信息化部、財(cái)政部、商務(wù)部、食品藥品監(jiān)管總局研究制定了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行，并就有關(guān)問題通知如下：
取消除麻醉藥品和第一類精神藥品外的藥品政府定價(jià)，醫(yī)保基金支付的藥品由醫(yī)保部門會(huì)同有關(guān)部門制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱支付標(biāo)準(zhǔn)）是當(dāng)前轉(zhuǎn)變政府職能、減少行政對(duì)藥品價(jià)格直接干預(yù)的體現(xiàn)，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大舉措，各地、各有關(guān)部門要高度重視，密切配合，確保此項(xiàng)工作平穩(wěn)推進(jìn)，以切實(shí)保障廣大人民群眾醫(yī)療用藥需求，減輕不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
藥品價(jià)格改革工作中要做好新舊政策的平穩(wěn)銜接。在支付標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫按現(xiàn)行政策支付。其中，納入集中采購的藥品，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T工同支付的費(fèi)用不得超過該藥品省級(jí)集中采購價(jià)格及加成政策為基礎(chǔ)確定的價(jià)格。各地要積極采取措施，做好藥品價(jià)格變動(dòng)的監(jiān)測工作，嚴(yán)厲打擊借機(jī)漲價(jià)等行為。
各地要根據(jù)大數(shù)據(jù)、信息化的管理要求，全面、準(zhǔn)確收集藥品量價(jià)等數(shù)據(jù)。要統(tǒng)一規(guī)范信息報(bào)關(guān)的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和流程，加強(qiáng)協(xié)議管理，探索建立價(jià)格信息真實(shí)性的核查和問責(zé)機(jī)制，在此基礎(chǔ)上積極穩(wěn)妥的開展支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作。
支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作涉及主體多，情況復(fù)雜，社會(huì)高度關(guān)注，各地、各部門務(wù)必要統(tǒng)一思想、明確分工、加強(qiáng)協(xié)作，要成立相應(yīng)的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，堅(jiān)持“公平、公正、公開”的原則，制定周密的規(guī)則和程序，充分利用客觀數(shù)據(jù)，嚴(yán)格防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。
支付標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施后，各地要做好效果評(píng)估和分析。在對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力和參保人員自付水平、承受能力進(jìn)行評(píng)估的同時(shí)，要從藥品價(jià)格、使用量、費(fèi)用、用藥結(jié)構(gòu)等多方面客觀評(píng)估改革效果，及時(shí)調(diào)整完善政策。
二、支付標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整
支付標(biāo)準(zhǔn)以按照藥品通用名統(tǒng)一制定為方向。起步階段，可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)，并隨著不同企業(yè)生產(chǎn)的相同藥品之間質(zhì)量和價(jià)格差異的縮小，向按照通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的方向發(fā)展。
按不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品分別制定支付標(biāo)準(zhǔn)的，要根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施采購價(jià)格、采購量等因素，計(jì)算相應(yīng)品規(guī)的平均價(jià)格，并以此為基礎(chǔ)，確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
根據(jù)實(shí)際情況，制定支付標(biāo)準(zhǔn)可以從部分用量大、費(fèi)用高，對(duì)醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T負(fù)擔(dān)影響較大的藥品起步，逐步擴(kuò)大范圍。
具備條件的，可以引入同種藥品價(jià)格比較，同品種不同規(guī)格劑型藥品差比價(jià)、其他地區(qū)價(jià)格參考。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等因素和辦法，對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正。
支付標(biāo)準(zhǔn)原則上一至兩年調(diào)整一次。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況和實(shí)際市場價(jià)格的監(jiān)測，如出現(xiàn)支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際市場交易價(jià)格相差過大、支付標(biāo)準(zhǔn)顯失合理以及其他必要情況時(shí)，可以適時(shí)對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。
三、信息采集和共享
各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實(shí)向醫(yī)保、衛(wèi)生計(jì)生、價(jià)格、商務(wù)等有關(guān)部門提供藥品實(shí)際采購價(jià)格、零售價(jià)格和采購、銷售數(shù)量等信息。各相關(guān)行業(yè)協(xié)會(huì)要發(fā)揮作用，加強(qiáng)行業(yè)自律，積極配合政府部門做好信息采集工作。
統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有如實(shí)提供藥品價(jià)格信息的義務(wù)，并規(guī)定違約處罰辦法。要加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)，健全藥品的名稱、劑型、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)以及價(jià)格等信息的收集和統(tǒng)計(jì)分析功能，規(guī)范信息采集的標(biāo)準(zhǔn)、周期、方法。
建立人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、價(jià)格、商務(wù)、食藥監(jiān)等多部門共同參與的信息共享機(jī)制，共享支付標(biāo)準(zhǔn)，藥品集中采購、藥品價(jià)格監(jiān)測以及大型藥品交易平臺(tái)、交易市場的藥品價(jià)格等數(shù)據(jù)信息，各相關(guān)部門在職責(zé)范圍內(nèi)做好價(jià)格信息真實(shí)性的保障工作。
四、工作機(jī)制和程序
各省（自治區(qū)、直轄市，簡稱?。┤肆Y源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門確定支付標(biāo)準(zhǔn)制定的具體政策。各地市級(jí)人力資源社會(huì)保障部門依據(jù)本省規(guī)定，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施。
各省要按照“公平、公正、公開”的原則，廣泛征求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)方、參保人員、相關(guān)協(xié)（學(xué)）會(huì)等多方意見，確定支付標(biāo)準(zhǔn)制定的具體政策，應(yīng)包括價(jià)格信息的采集和標(biāo)化、支付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算方法和流程等內(nèi)容。
地市級(jí)統(tǒng)籌確定支付標(biāo)準(zhǔn)一般應(yīng)按照以下程序進(jìn)行：
1、成立本統(tǒng)籌地區(qū)支付標(biāo)準(zhǔn)核定委員會(huì)（以下簡稱核定委員會(huì)），明確組成和議事規(guī)則。核定委員會(huì)原則上應(yīng)由費(fèi)用支付方（包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員、參保單位等）代表、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)批發(fā)企業(yè)等）代表、獨(dú)立的專家代表等組成，且成員數(shù)量應(yīng)為單數(shù)。核定委員會(huì)辦公室設(shè)在統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
2、核定委員會(huì)辦公室按照本省制定支付標(biāo)準(zhǔn)的具體政策，根據(jù)采集的本地區(qū)價(jià)格信息，計(jì)算初步支付標(biāo)準(zhǔn)并提交核定委員會(huì)審議。
3、經(jīng)核定委員會(huì)審議通過的支付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門批準(zhǔn)發(fā)布，并報(bào)本省有關(guān)部門備案。
4、各統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)主動(dòng)將制定支付標(biāo)準(zhǔn)的具體政策、程序和結(jié)果等內(nèi)容向社會(huì)公開，接受監(jiān)督。社會(huì)各界對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)制定過程或結(jié)果有異議的，可向同級(jí)或上級(jí)人力資源社會(huì)保障部門反映，相關(guān)責(zé)任主體應(yīng)當(dāng)進(jìn)行核查，并以適應(yīng)形式反饋。
實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌的地區(qū)，原則上以省為單位制定支付標(biāo)準(zhǔn)。其他有條件的省份也可根據(jù)本地實(shí)際，探索以省為單位制定統(tǒng)一的藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。
五、部門分工
人力資源社會(huì)保障部門牽頭負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作，衛(wèi)生計(jì)生部門要完善藥品集中采購機(jī)制，提供采購數(shù)據(jù)信息；配合醫(yī)保、價(jià)格部門做好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格數(shù)據(jù)采集。價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)健全藥品價(jià)格監(jiān)測體系，開展藥品價(jià)格重點(diǎn)監(jiān)測和信息發(fā)布工作，探索建立跨部門統(tǒng)一的藥品價(jià)格信息平臺(tái)。
工業(yè)信息化部門負(fù)責(zé)做好藥品供應(yīng)保障和生產(chǎn)運(yùn)行監(jiān)測工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)保證支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作的相關(guān)經(jīng)費(fèi)，支持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力和醫(yī)保信息化水平的提高。商務(wù)部門負(fù)責(zé)做好藥品流通領(lǐng)域改革工作，推進(jìn)藥品生產(chǎn)流通行業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整。食藥監(jiān)部門負(fù)責(zé)加快推進(jìn)藥品電子監(jiān)管碼應(yīng)用的仿制藥一致性評(píng)價(jià)；強(qiáng)化藥品質(zhì)量監(jiān)管，對(duì)價(jià)格低于成本的藥品質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查。
六、附則
本規(guī)則適用于人力資源社會(huì)保障部門管理的職工和城鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支付藥品的費(fèi)用，參照支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部 |
