二次議價方式匯總：醫(yī)院是最大的獲益者
日期：2015/7/19
近段時間以來，“二次議價”又成了人們關注的熱點，力挺派和反對派均言之鑿鑿，稱有充分理由支撐自己的觀點。
力挺派認為，應該盡快取消藥品統(tǒng)一招標制度，建立由買賣雙方進行、政府監(jiān)督的議價采購，真正建立由買賣雙方主導的采購體系，真正實現(xiàn)藥品流通的市場化，由市場這只看不見的手把握價格發(fā)展，完善相關法律法規(guī)，政府部門履行監(jiān)管職能，而非充當主導者。而反對派則認為，“二次議價”很有可能成為一些人獲益的手段，會給醫(yī)藥行業(yè)帶來不可估量的危害。
從定義上來看，“二次議價”是指醫(yī)療機構在省級藥物招標結果的基礎上，對中標藥品進入醫(yī)院采購之列時進行再一次殺價，使得藥品價格由目前普遍認為的“暗扣”變“明扣”。盡管爭議不斷，但多地放開“二次議價”的政策仍在陸續(xù)出臺。
“二次議價”究竟是餡餅還是陷阱？
“二次議價”政策尚不明朗
從國家政策層面看，2015年年初發(fā)布的7號文中提出，“公立醫(yī)院改革的試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購”。不久，國家衛(wèi)計委政策與基本藥物制度司副司長孫陽就公開表示堅決反對“二次議價”。5月，國務院辦公廳印發(fā)《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，在降低藥品和醫(yī)用耗材費用的規(guī)定上又表示支持二次議價。這也預示著此次確定的66個醫(yī)改試點城市均將面臨以市為單位的“二次議價”。
醫(yī)藥界冰火兩重天，醫(yī)藥企業(yè)無不為先行開啟“二次議價”地區(qū)藥品采購價直降20%憂慮重重。不料，原本醫(yī)療機構醫(yī)改政策設計中并未涉及“二次議價”的企業(yè)讓利，卻在推行的醫(yī)療費用結構性調整設計方案中出現(xiàn)偏差，導致醫(yī)療機構不僅直接拿走遠遠超過醫(yī)院藥品加成的“二次議價”讓利部分，同時又從醫(yī)療費用大幅調整中得到雙重收益。而利益嚴重受損的則是國家、消費者和廣大醫(yī)藥企業(yè)。
如何在有效控制醫(yī)療費用無序增長的同時，有效提升醫(yī)療服務質量和水平，才是醫(yī)改的核心與目標。然而，當下正高歌猛進的“二次議價”卻并未兼顧二者，其帶來的負面影響不可小覷。
醫(yī)療機構獲益大幅增加
近期已有多地傳出“二次議價”松綁的聲音。據了解，各地藥品加成幅度在10%~15%不等，如今“二次議價”讓利幅度早已超出該幅度。在計劃對醫(yī)療機構診療費用、人員薪資等進行結構性調整時，并未顧及到取消藥品加成時所設想的，減少醫(yī)療機構在藥品上的國家補貼和提高診療費、護理費、手術費等醫(yī)療費用。“二次議價”的推行，使得醫(yī)療機構獲益大幅增加。
同時，在公立醫(yī)院試點改革指導意見中，試點醫(yī)院30%藥占比+20%耗材占比，合計50%的費用控制目標與以往全國平均40%~45%左右的藥占比相比，只增不減。對患者和國家來說，支出負擔并沒有減輕，更有可能繼續(xù)加速增長。再加上診療費、手術費等醫(yī)療服務收費大幅上漲，控制醫(yī)療費用增長目的初衷非但沒有達到，甚至有適得其反之虞。
以犧牲國家利益、患者利益和醫(yī)藥行業(yè)利益而保醫(yī)療機構利益，致使醫(yī)療機構利益翻倍，這樣的醫(yī)改定位自然無法有效控制與降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療機構規(guī)范化服務質量。
醫(yī)藥企業(yè)利潤一壓再壓
取消公立醫(yī)院藥品加成，實行零差率，目前僅在個別省份推廣，“二次議價”則是以地級市為單位推行。這就造成了未實行藥品零差率的醫(yī)院，一邊享受藥品加成帶來的收益，一邊享受“二次議價”的讓利。以藥養(yǎng)醫(yī)非但沒有杜絕，反而變本加厲。
從企業(yè)角度來看，假設二次議價讓幅為20%，將意味著企業(yè)產品凈利直接下降20%，已超過醫(yī)藥行業(yè)平均利潤率。不僅基藥、低價藥無法生存，新藥也面臨同樣困境。造成相當多的產品去除企業(yè)前期巨額研發(fā)投入、營銷投入、固定資產投入、人員薪資、稅費等各項開銷后，甚至連毛利率都不能保證。無疑，“二次議價”的繼續(xù)推行受益的只是那些價格虛高的產品，而貨真價實的產品將難以生存。
顯而易見，無論是在省標基礎上進行二次議價，還是對醫(yī)療機構進行直接讓利，“二次議價”都讓醫(yī)藥企業(yè)苦不堪言。
有分析人士認為，“如果只做結構性調整，不做根源性治理，藥占比看似降低，對個體費用和總費用增長不加控制，未建立有效的處方先審核再劃價的監(jiān)管制度，以及完善的患者權益保障制度，大處方依舊，大檢驗、高耗材來襲，加之手術費、診療費等大幅提高，只會繼續(xù)全面推高醫(yī)療費用”。
多地二次議價松綁
到目前為止，多地傳出“二次議價”松綁的聲音，但議價方式有所不同：
福建：在2014年發(fā)布的《福建省2014年醫(yī)療機構藥品集中采購實施方案》中，明確指出“各設區(qū)市、平潭綜合實驗區(qū)和省屬醫(yī)療機構在最高限價基礎上，以藥品帶量采購、量價掛鉤方式進行議價和采購。”其中，三明作為試點城市，為了降低藥品價格，在“全國最低價”的基礎上通過商業(yè)公司與廠家的詢價報價之后再遴選出更低價格的品種。
遼寧：2014年7月，遼寧省朝陽市公布了其市級藥品招標采購方案，提出“成本分攤”這一概念，其中規(guī)定企業(yè)在原中標價格的基礎上再度降價，最高降幅高達30%。取降價幅度最高的為最后的中標企業(yè)，進入醫(yī)療機構，以此擠壓企業(yè)利潤空間。
湖北：2014年9月，湖北省衛(wèi)計委出臺《湖北省醫(yī)療機構藥品集中采購管理辦法(試行)》，文中明確“允許二級以上醫(yī)療機構探索以帶量采購的方式與藥品企業(yè)進行議價采購。藥品議價應以全省二級以上醫(yī)療機構藥品集中招標的中標價格為議價基準，準其最終采購價格（含配送費用）不得超出基準價格?？商剿鲄R總多家醫(yī)療機構藥品品規(guī)采購數量，以帶量采購方式聯(lián)合與藥品企業(yè)進行議價采購，最大限度降低藥品采購價格?！?/span>
陜西：2015年3月，陜西省寶雞市藥采中心公布了第一批進行議價的藥品和耗材目錄，并通知相關企業(yè)進行議價。
重慶：2015年重慶市政府辦公廳下發(fā)了《關于實施醫(yī)療保險藥品支付標準(試行)的通知》，6月1日起正式實施。相關人士認為，重慶醫(yī)保支付價標準的提出是真正的三醫(yī)聯(lián)動，因為這一醫(yī)保支付價標準的制定，是醫(yī)院、醫(yī)保、醫(yī)藥改革的聯(lián)動。其核心是就低不就高，鼓勵醫(yī)療機構與藥企進行二次議價。醫(yī)保藥品支付標準確定后，如果醫(yī)院與藥企采購的藥品價格低于標準，那么中間的差價歸醫(yī)院。如果采購價格高于標準，超出的醫(yī)保不報銷。這樣一來，就低不就高，能促使醫(yī)療機構與藥企進行二次議價，把藥價降下來。
江蘇：2015年4月，江蘇藥品集中采購的征求意見稿廣為流傳，其中規(guī)定中標價直接由市級單位組成聯(lián)合體，與藥企進行分類價格談判。在競價分組雙信封入圍后，市級價格談判占據主導地位。按照量價掛鉤原則，入圍企業(yè)根據醫(yī)院預計采購數量提出供應價格，雙方進行談判。
安徽：2015年4月初，安徽蚌埠衛(wèi)生局掛出公立醫(yī)療機構臨床用藥單品種帶量采購詢價公告，要求單品種讓利幅度不得低于25%
，即與省中標價相比至少下降25%。同時，蚌埠市還發(fā)布了《蚌埠市公立醫(yī)療機構臨床用藥帶量采購(市區(qū)）招標公告》，要求企業(yè)與省中標價相比讓利幅度不低于總金額的15%；成交供應商必須確保采購集團所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的配送，其讓利幅度不低于5%。
河南：2015年4月16日，《2015年河南省關于啟用省醫(yī)藥集中采購新版平臺的通知》發(fā)布，其中在改進中標價格管理中提到：“將網上交易目錄藥品的原有中標價格作為采購限價，進一步增強醫(yī)療機構在藥品采購中的參與度，充分發(fā)揮市場機制作用，探索帶量采購、量價掛鉤、款價掛鉤等辦法，在不高于采購限價的前提下，由醫(yī)療機構與配送企業(yè)協(xié)商確定藥品實際采購價。”
寧夏：2015年5月，寧夏發(fā)布《寧夏回族自治區(qū)藥品中標（成交）價格監(jiān)測動態(tài)管理辦法（試行）》，議價方式包括以下幾點：1.采取雙信封制公開招標的藥品，中標價格為醫(yī)院采購價格；2.部分專利藥品和獨家藥品采取價格談判機制，談判結果為醫(yī)院采購價格；3.婦兒?？品菍＠幤?、急（搶）救藥品、基礎輸液和常用低價藥品實行集中掛網，掛網參考價為醫(yī)院采購最高限價；4.國家招標定點生產、議價采購的藥品，談判議定的價格為醫(yī)院采購價格。
四川：二次議價的方式以帶量采購的形式出現(xiàn)，與之前模式相比有以下幾個亮點：1.四川省級掛網價格的取得沒有采取同品規(guī)品種相互競價的方案，而只是自己廠家藥品最低五省平均價作為掛網限價；2.二次議價的試點城市只有南充、廣元、攀枝花三個地區(qū)；3.省衛(wèi)計委對二次議價降價的結果是讓利于民，不作為采購方的收益，并且將會把這個價格輸入全省集中采購平臺。
浙江：2015年5月中旬，浙江省衛(wèi)計委聯(lián)合多部門出臺《關于創(chuàng)新全省藥品集中采購機制的意見》，盡管意見稿全文沒有提到允許二次議價，但卻表示醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品實際采購價格低于藥品醫(yī)保支付標準的差額部分上繳同級財政，并通過考核獎勵醫(yī)療機構。
海南：6月9日海南省衛(wèi)生和計劃生育委員會近日發(fā)布通知稱，縣級及縣級人民政府、國有企業(yè)（含國有控股企業(yè)）舉辦的有資質的非營利性醫(yī)院采購高值醫(yī)用耗材必須全部參加集中采購，鼓勵其他具有資質的醫(yī)院自愿參與高值醫(yī)用耗材集中采購。這就意味著，國家衛(wèi)計委曾規(guī)定的“不許二次議價”，現(xiàn)在變成了省級衛(wèi)計委明文規(guī)定的“二次議價”。
政府、學者、藥企對“二次議價”的態(tài)度
國家衛(wèi)生計委藥政司副司長孫陽曾表示，堅決反對二次議價。他表示，相關部委正在制定《建立藥品價格談判機制試點工作方案》，對專業(yè)藥品、獨家產品建立多方談判機制，醫(yī)院按照談判結果采購藥品。
常年研究藥品招標政策的九州通集團營銷總顧問耿鴻武認為，“二次議價”是市場機制發(fā)揮作用的一個重要手段，也是使“暗回扣”轉“明回扣”的唯一手段，隨著民營資本進入醫(yī)療機構的比例越來越高，他估計此種方式有燎原之勢。
贊同“二次議價”的學者認為，禁止醫(yī)院“二次議價”在一定程度上遏制了企業(yè)進行公開透明的價格競爭機制發(fā)揮，迫使企業(yè)選擇私下非法“回扣”競爭，在官員、藥企、院長、醫(yī)生、醫(yī)藥代表之間建立隱性利益鏈條，使得藥價虛高、濫用藥、看病貴、醫(yī)患關系緊張等問題日趨嚴重。
但藥企和業(yè)界專家普遍認為取消破除以藥養(yǎng)醫(yī)，建立補償機制，應該由政府買單。任何政策都是為了更好地服務于醫(yī)改，解決群眾看病難、看病貴的問題。如果能夠在二次議價和破除以藥養(yǎng)醫(yī)之間找到最佳平衡點，或許可以達到降低藥價的目的。
信息來源：醫(yī)藥精英俱樂部80280735
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