上海帶量采購的探索與思考
日期：2015/7/17
自2010年起，上海率先在全國實行由醫(yī)保部門牽頭進行藥品招標采購工作，并從2014年開始進行帶量采購的工作試點，在這一過程中，上海的工作可圈可點，多次成為其他省份學習的對象，提出的一些基本原則也與國家15年出臺的7號文件高度一致，成為藥品集中采購模式的重要探索者。本文為上海人力資源社會保障局醫(yī)療保險處龔波處長在中睿咨詢《最新70號文件解讀與企業(yè)應對》研討會上的演講整理而成，對上海醫(yī)保部門接管招標之后的工作進展情況進行了細致的介紹，并對未來招標采購的方向和“二次議價”的現(xiàn)狀提出了自己的思考。
上海做藥品招標是從2010年開始，我們正式由醫(yī)保部門牽頭做這個事情。2010年到2012年，我們主要做的工作是把上海的招標工作機構整建制劃歸到人社部門管理，并且進行了機構的升級和人員編制的擴充。從2012年開始，我們基本每年只做一件事情，2012年做了基本藥物的大包裝、簡包裝工作，今年我們還要進一步完善。2013年開始我們研究建立上海全市性藥品陽光采購平臺。2014年，我們正式帶量采購有三個品種開始試點，現(xiàn)在已經開始執(zhí)行了。就是說，我們每年都在考慮做一些創(chuàng)新的東西，但是我們這個步子邁的比較小，主要是想不要走回頭路，要想清楚了再去做。
談到具體的招標政策，離不開大的背景?，F(xiàn)在我們面臨著經濟新常態(tài)，經濟開始發(fā)展的不是那么快，對我們醫(yī)?；鸬氖杖胍灿泻艽蟮挠绊?。我們醫(yī)保管理費用的工作壓力也越來越大，所以我們一方面要增加和擴大覆蓋面，夯實基金征繳，另外一方面要優(yōu)化我們的支付方式，把醫(yī)保手上的錢管好，要開源節(jié)流。另外我們還要做好藥品集中招標采購工作，降低藥品的虛高價格。第三個方面是現(xiàn)在老百姓越來越關注生活質量，藥品食品的安全問題越來越引起重視，藥品集中采購，不僅要保障我們的數(shù)量，而且要保障質量。所以我們藥品招標不能用單一的模式來考慮，不是所有的藥品都是虛高的價格，應該根據(jù)市場供應關系來確定藥品多種的采配模式。
基于經濟、政治和社會的新常態(tài)，上?？紤]藥品招標，有幾個基本思路。首先是始終堅守藥品供應保障的底線標準。我們2012年真正開始做藥品招標的時候首先做的不是降價，我們把基藥招標以后從基層消失的藥重新挽救回來，讓它在基層能配得到。所以我們首先解決的是老百姓能夠配得到藥，看得好病，而不是一下子把藥品價格降多低。二是發(fā)揮市場在配置資源當中的決定性作用，包括帶量采購就是很重要的體現(xiàn)。三是有效實現(xiàn)政府提供服務與綜合監(jiān)管的有機結合，政府一直講要加強監(jiān)管，怎么樣能夠做到有效的監(jiān)管，首先還是要提供服務。有了好的服務，人家才會接受你的監(jiān)管，自然而然你監(jiān)管的目的就能實現(xiàn)。
基于這些基本的思路，我們確認了上海藥品集中招標的幾個目標。首先保障藥品的供應和質量，配得到藥，看得好病。二是要降低藥品的價格，減輕藥費負擔。上海市政府把藥品招標工作交給我們醫(yī)保部門，是要真正讓我們節(jié)省醫(yī)保費用，降低藥品的價格，這是我們監(jiān)管部門永遠逃不開的責任。三是銷遏制藥品購領域的腐敗維護公平正義。第四個方面是要推動行業(yè)整合，促進健康發(fā)展。通過藥品的帶量采購，通過陽光采購，能夠還給我們一個正常的業(yè)態(tài)，讓我們的企業(yè)能夠沒有壓力的去做好我們的工作，不要因為某些暗箱操作的東西整天跟老板匯報，大家都在臺面上，其他企業(yè)做不到的，我也做不到，真正實現(xiàn)陽光采購，我們希望能夠營造這種環(huán)境。
招標工作這兩年主要做了三個方面的工作：一是機構建設。我們藥事所劃歸到醫(yī)保以后，機構從副處級變成正處級，人員編制從13個變成30個，從原來差額撥款變成全額撥款，這是很重要的，必須要有足夠的人來做這個事情。二是制度建設。我們制度設計過程當中考慮的是目標模式是什么，三年前我們上海開的座談會，提出來藥品應該是分類采購的概念，量大面廣的叫帶量采購，量小的或者說是急救搶救的應該掛網(wǎng)采購，中間層面我們提出來限價采購的概念，三年以后我們看到7號文指導意見講到的跟我們當時提出來的沒有大的變化，我們很欣喜的發(fā)現(xiàn)，原來認清的形勢沒有錯。所以我們上海這兩年一直按照這個方向在做。三是科技支撐。打造陽光采購平臺，提升技術支撐的系統(tǒng)。我們去年開始建的陽光平臺，今年運行了半年，我們設計了一個專業(yè)的手機APP應用，能實時上海醫(yī)療機構采購藥品的情況，哪些有退貨單對應，采購價格跟中標價不一樣的都可以看到。應該來說，我們做到了陽光平臺，能掌握實時的數(shù)據(jù)。
兩年前我們提出來帶量采購，最早國家講的是量價掛鉤的概念，還不是帶量采購。應該說量價掛鉤是更高層面，帶量采購暫時還沒有做到量價掛鉤的時候我們做的方式。所以當時我們提出來應該是量價掛鉤。對于量價掛鉤來講我們有兩種解釋，最簡單的就是買的越多越便宜，這是簡單的。如果擴展的話，招采結合，匯款時間的保證，醫(yī)院庫存的管理，這些都屬于我們量價掛鉤里面的一部分。我們講參考國際上的通行做法，最理想的方式是什么？一品一廠，直接匯款，獨家配送，當然這都是理想的模式。
帶量采購表面問題是只招不采，量價不掛鉤，但其核心的問題還是沒有解決好質量跟價格的關系。這方面我們自建了一個質量綜合評價體系，兼顧了系統(tǒng)、臨床、藥學一致性。并且學習國際的通行做法，主要是香港醫(yī)管局的做法。在這個基礎上，我們的基本做法是所有來的藥品，在同一平臺上面，通過我們的質量綜合評價體系篩選出來以后，價低者中標，只中一家。技術路線有了，我們選了三個很小的試點品種，像盆景一樣，但是量大面廣的基藥，分別是阿莫西林口服常釋劑、頭孢呋辛口服常釋劑、馬來酸依那普利口服常釋劑，這三個品種的用量在上海都是超過一千萬的。
我們先做口服的，已經有一定數(shù)量的優(yōu)質企業(yè)，這三個品種我們事先已經對所有國內生產企業(yè)摸過底，保證中標的結果，中標品種的質量是有保障的。做的原則是先行試點，從個別品種開始，明確工作職責。具體操作是我們藥事所，方案制定是藥招委，方案的主體是醫(yī)院，尊重現(xiàn)狀，平穩(wěn)起步。
我們做藥品招標采購，實際上最近這一兩年困惑也很多。我們一直覺得醫(yī)改提出來的醫(yī)藥分開方向是對的，但是今年以來，二次議價、強制要求降價幅度這樣的情況到處都在出現(xiàn)。今年又在討論醫(yī)保支付價格概念或者說醫(yī)保支付價格標準，目前大家認為有可能會鼓勵醫(yī)院議價，議出來的價格跟醫(yī)保支付價格掛鉤，有些地方通過二次議價與醫(yī)保支付多出的差額部分上交政府財政，通過考核再把錢撥付到醫(yī)院。這樣的方向和我們之前講的醫(yī)藥分開是不是有點偏了，我們最近一直在考慮這個問題，但好像沒有人給我們一個比較滿意的答復。
目前在我們國家從新藥注冊到老百姓能夠使用，要通過藥物定價、醫(yī)保報銷、省級招標，二次議價等等過程。最近有一點變化，定價放開了，醫(yī)保報銷還是有，省級招標也有，二次議價變成明的了，此外我們又多了一個醫(yī)保支付價格或者是醫(yī)保支付標準。我們怎么樣讓這個過程短一點，讓一些好的藥老百姓能夠配得到？在這個監(jiān)管的過程中，一環(huán)套一環(huán)增加了時間，一方面大家會懷疑政府部門是權力尋租，另外一方面增加了藥品的成本。多一道環(huán)節(jié)，企業(yè)可能多一個部門，多一部分人去做這個事情，去跟企業(yè)、政府、醫(yī)院公關或者做解釋，當然這里面有明的或者是暗的，這些最后都化成了藥品價格，看似是老百姓，實際上80%到90%都是醫(yī)保在買單。所以我希望接下來整個政策環(huán)境能夠盡量的集合度高一點，能夠更加有效一點，讓我們的企業(yè)在比較好的環(huán)境中公平競爭。讓我們老百姓用藥的可及性能夠進一步增加。
信息來源：醫(yī)藥信息鏈
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