醫(yī)改終極方案！商業(yè)保險(xiǎn)介入基本醫(yī)保（模式匯總）
日期：2015/7/15
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安徽、甘肅醫(yī)改再深入：商業(yè)保險(xiǎn)攻入基本醫(yī)保領(lǐng)域
【安徽】據(jù)中安在線(合肥) 報(bào)道，安徽省將以商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦基本醫(yī)保為突破口，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)。商業(yè)保險(xiǎn)入局基本醫(yī)保，是醫(yī)改引入市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)鍵落子，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展壯大，消費(fèi)者有了多種選擇，可以讓更多類型的醫(yī)療平臺(tái)生存壯大。一度被排斥在基本醫(yī)保之外的商業(yè)保險(xiǎn)，不僅已經(jīng)得到國(guó)家的正式認(rèn)可，還在安徽等省開(kāi)展試點(diǎn)。
安徽將在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保已經(jīng)并軌運(yùn)行的統(tǒng)籌地區(qū)啟動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)試點(diǎn)，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和參與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
首批試點(diǎn)包括25個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，分別為并軌到城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌地區(qū)：合肥市、蕪湖市、馬鞍山市、銅陵市；并軌到新農(nóng)合的統(tǒng)籌地區(qū)：肥東縣、肥西縣、長(zhǎng)豐縣、廬江縣、巢湖市、濉溪縣、繁昌縣、譙城區(qū)、渦陽(yáng)縣、潁上縣、臨泉縣、阜南縣、太和縣、蕪湖縣、南陵縣、青陽(yáng)縣、石臺(tái)縣、東至縣；政府直接管理的統(tǒng)籌地區(qū)：界首市、廣德縣、寧國(guó)市。
目前，相關(guān)部門正通過(guò)招標(biāo)選擇若干家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)。各試點(diǎn)地區(qū)可通過(guò)談判從中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中自主選擇一家參與經(jīng)辦本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)。下一步將制定對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的考核辦法，建立健全激勵(lì)約束機(jī)制。
【青?！?/span>據(jù)悉，另一個(gè)醫(yī)改試點(diǎn)省份--青海省也將在格爾木和互助土族自治縣的基礎(chǔ)上擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保試點(diǎn)
近日，青海省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組確定將黃南藏族自治州和果洛藏族自治州納入2015年商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)范圍，決定8月份正式啟動(dòng)兩州試點(diǎn)工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容是：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用審核、異地住院或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外住院費(fèi)用支付、特殊參保人群醫(yī)療費(fèi)用審核支付、對(duì)意外傷害患者調(diào)查、建立“雙線”運(yùn)行機(jī)制等工作。
2012年5月，青海省確定格爾木市和互助土族自治縣為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)。試點(diǎn)工作開(kāi)展近三年來(lái)，以“降低成本、提高效率、規(guī)范運(yùn)行、方便群眾”為基本要求，取得了良好的成效。
一是審核結(jié)報(bào)周期縮短。以互助縣為例：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核周期由原來(lái)的7天左右縮短為2-3天；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由原來(lái)的每月審核一次調(diào)整為每周審核一次；省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其病案數(shù)量每月審核一次；異地就診患者實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)；外傷調(diào)查結(jié)算周期提前1個(gè)月。
二是“雙調(diào)”工作成效明顯。開(kāi)展異地就診病案真實(shí)性鑒別工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)虛假病案；開(kāi)展100%外傷案件調(diào)查工作，查出不合規(guī)外傷案件占調(diào)查病案件的23%，有效杜絕了醫(yī)?；鸬牟缓侠碇С?。同時(shí)，醫(yī)療管控工作得到加強(qiáng)，專業(yè)化服務(wù)得到提升，杜絕了人情賠付、暗箱操作等現(xiàn)象。
安徽和青海作為醫(yī)改試點(diǎn)省份，大膽嘗試商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入基本醫(yī)保領(lǐng)域，但其實(shí)這并非全國(guó)首創(chuàng)，早在年，湛江就開(kāi)始了這樣的探索，被業(yè)界成為湛江模式。
湛江模式
湛江市與人保健康湛江中支的具體合作方式是，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分的85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出（由社保部門管理），提取15%購(gòu)買人保健康的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。在個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，根據(jù)繳費(fèi)檔次的不同（繳費(fèi)檔次分為20元和50元兩檔），在原來(lái)基本醫(yī)療保障限額1.5萬(wàn)元基礎(chǔ)上，大幅提高保障金額，累計(jì)報(bào)銷額達(dá)到了8萬(wàn)元和10萬(wàn)元。
政府統(tǒng)一管理引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)提供一體化管理和服務(wù)——通過(guò)建立“一體化咨詢服務(wù)平臺(tái)”，保險(xiǎn)公司向全市居民提供包括基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療、健康管理、商業(yè)健康保險(xiǎn)等政策咨詢服務(wù)。通過(guò)建立“一體化支付結(jié)算平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)病人診療費(fèi)用結(jié)算信息在保險(xiǎn)公司、社保部門和定點(diǎn)醫(yī)院之間的共享。
重慶、福州醫(yī)保結(jié)余資金可買商業(yè)保險(xiǎn)
【重慶】重慶市自2015年1月1日起，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余資金可用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)。重慶市人力資源和社會(huì)保障局、重慶保監(jiān)局批準(zhǔn)了17家保險(xiǎn)公司60余款保險(xiǎn)產(chǎn)品。這60余款保險(xiǎn)產(chǎn)品都是符合“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金支付參保人員購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品”。
【福州】7月12日，福州市通過(guò)《關(guān)于使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購(gòu)買與職工基本醫(yī)保相銜接的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，允許福州市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金用于購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。
通知重點(diǎn)提出三項(xiàng)要求：一是明確購(gòu)買條件。自2015年8月1日起，個(gè)人賬戶資金余額超過(guò)5000元的參保職工，可以自愿使用賬戶資金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)。二是保障產(chǎn)品供給。商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品須經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)，并經(jīng)相關(guān)政府部門評(píng)審和備案。且提供商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)。三是暢通退保渠道。對(duì)于投保人要求退保的，所用個(gè)人賬戶資金應(yīng)當(dāng)退回個(gè)人賬戶。
信息來(lái)源：醫(yī)藥新勢(shì)力
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